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1、第五章第五章 外感热病的常用诊法外感热病的常用诊法 l外感热病的诊断方法，即是诊察收集外感热病病情资料的基本方法，包括望、闻、问、切“四诊”。根据外感热病的临床特点，外感热病的常用诊法主要是望神色、面色、望舌验齿、望咽喉、察斑疹白以及脉诊、腹诊、辨常见症状等。2021/7/27 星期二1一、望神色一、望神色l包括察神气，观肤色l通过望诊辨别正气的盛衰、邪气的轻重。（一）察神气 l1得神l2失神l3假神 2021/7/27 星期二2（二）望面色 l1面青青主寒瘀痛惊风l2面赤赤主热证虚实分l3面黄面黄主虚又主湿l4面白白主虚寒亡脱证l5面黑黑主肾虚与寒极 痛证瘀血与水饮l6面垢面垢里热上熏蒸 2
2、021/7/27 星期二3二、望舌象二、望舌象 l（一）辨舌l辨舌是诊断外感热病的一种重要方法。通过观察舌象的变化，可以判断感邪的性质，病变的浅深，津液的盈亏，正气的虚实等。l舌象变化包括舌质和舌苔两个部分，所以舌诊的内容包括辨舌质和舌苔两部分，主要是通过对其形态、色泽、润燥等变化的观察，2021/7/27 星期二41辨舌质l淡白舌舌色较正常人的淡红色浅淡，甚至全无血色者，称为淡白舌主虚证，寒证或气血两亏。l红舌舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色者主热证。l绛舌绛指深红色，即较红舌更深的红色，称为绛舌主病有外感与内伤之分。l紫舌舌质色紫，即为紫舌，较舌绛其色更深且暗主病有寒热之分。l青舌舌色如皮肤
3、上暴露之“青筋”，缺少红色，古书形容如水牛之舌主寒凝、阳郁和瘀血。2021/7/27 星期二52辨舌苔 l主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等 l白苔 一般常见于表证、寒证，在特殊情况下，白苔也主热证 l黄苔 一般主里证、热证 l灰苔 灰苔即浅黑色，常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。l黑苔 黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。标志着病情危重。2021/7/27 星期二63辨舌态 l舌体强硬 l舌体短缩 l舌卷囊缩 l舌体痿软 l舌斜舌颤 l舌体胀大 l舌体吐弄 l舌纵难收 2021/7/27 星期二7
4、（二）验齿 l验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡 叶天士说：“温热病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”l1牙齿润燥 l2齿缝流血l3.齿瓣l4.齿垢l5牙态 2021/7/27 星期二8三、望咽喉三、望咽喉 l咽喉是肺、胃之门户，为呼吸、进食之要冲，观察咽喉的异常变化，可以反映许多脏腑的病变，尤其是对肺、胃、肾的病变。（一）辨红肿溃烂 l1咽喉红肿疼痛，甚则溃烂或有黄白色脓点 l2咽喉漫肿，色淡红 l3咽喉腐烂，周围红肿 2021/7/27 星期二9（二）辨伪膜 l伪膜指溃烂处上覆白腐，形如白膜，故曰伪膜。l1若伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此属胃热，证
5、较轻。l2伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，此属重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成。2021/7/27 星期二10四、辨斑疹四、辨斑疹l1斑疹的形态l斑是指皮疹点大成片，平摊于皮肤表面，有触目之形，而一般无碍手之质，压之斑色不退，消退后无皮屑脱落。l疹是皮疹点小呈琐碎小粒，形如粟米状，突出皮肤表面之上，抚之碍手，压之则退色，疹子消退时有皮屑脱落。2021/7/27 星期二112斑疹的分布 l斑的发生，多先起于胸腹，继而分布于四肢。l疹的发生有多种形式 3斑疹形成的病机 l陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”2021/7/27 星期二124斑疹透发的前兆 l在发
6、斑前可见身壮热，烦躁不安，手足发冷，闷瞀，耳聋，舌红绛，脉伏等症状，为发斑之征l在出疹前则每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状，为出疹先兆 2021/7/27 星期二13l5斑疹诊察要点l叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象”l观察色泽雷少逸说：“红轻，紫重，黑危”l辨别形态 余师愚说：“苟能细心审置，神明于松浮、紧束之间，决生死于临证之顷。”l注意疏密 叶天士称斑疹“宜见不宜见多”l结合脉证 l动态变化 2021/7/27 星期二146斑疹的治疗 l斑为阳明热毒清胃泄热，凉血化斑l疹为太阴风热宣肺达邪，清营透疹 2021/7/27 星期二15辨白陪l1形态l白陪是在皮肤上出现的一种细小疱疹
7、，小如粟米，色白若珍珠，高出于皮肤，扪之碍手，一般内含有白色透明浆液，故外观晶莹 l2分布 l白陪一般多分布于颈、胸、腹部，四肢较少见，头面部更少见，消退时可有细小的皮屑脱落。2021/7/27 星期二16l3成因 湿热性病邪久羁或寒湿之邪热化，留恋气分，酝酿日久者，一般不见于病之初起l 4透发 随发热与出汗而向外透发，反复多次。一般在透发之前，每因湿热郁蒸，郁阻气机，而有胸闷不舒等症，白陪透发之后，病邪有外达之机，胸闷等症状也可暂时得以减轻。2021/7/27 星期二175意义 l辨证候性质 湿热久羁气分l辨津气盛衰 晶陪为津气充足，正能胜邪，邪透外达之佳象；枯陪属津气衰竭，正不胜邪，邪气内
8、陷的危象 l6治疗 透热祛湿，宣畅气机 2021/7/27 星期二18五、辨常见脉象五、辨常见脉象（一）常见脉象（一）常见脉象l浮脉浮脉 主表证，亦主虚证。主表证，亦主虚证。l数脉数脉 主热证。主热证。l洪脉洪脉 主气分热盛。主气分热盛。实脉实脉 主实证。主实证。l滑脉滑脉 主痰饮，食滞，实热。主痰饮，食滞，实热。l弦脉弦脉 主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。l促促脉脉 主主阳阳盛盛实实热热，气气血血痰痰饮饮宿宿食食停停滞滞，亦主肿痈。亦主肿痈。2021/7/27 星期二19（二）其他脉象 l沉脉 主里证，有力为里实，无力为里虚。l迟脉 主寒证。有力为实寒，无力为虚寒l紧
9、脉 主寒、痛、宿食。l缓脉 主湿病l牢脉 主阴寒内实，疝气癥瘕。l濡脉 主湿，多为湿邪为患的征象。l伏脉 主实邪内闭，厥证，也主痛极。l动脉 主痛，惊。l结脉 主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。l代脉 主脏气衰微，风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。2021/7/27 星期二20（三）常见虚脉 l微脉 主阳衰少气，阴阳气血诸虚。l细脉 主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。l虚脉 主虚证。l涩脉 主伤精，血少，气滞血瘀，挟痰，挟食。l疾脉 主阳极阴竭、元气将脱。2021/7/27 星期二21六、辨常见症状六、辨常见症状（一）发热 l发热一般指体温升高，是各种外感热病发病过程中必具的主症。很多因素可以导致发热
10、，而外感热病的发热是由于感受外邪，导致机体正气抗邪，邪正相争，机体抵御外邪的一种全身性的反应。2021/7/27 星期二22l1发热恶寒 发热的同时伴有恶寒，可表现为恶寒重而发热轻或发热重而恶寒轻 l2寒热往来寒热往来指恶寒和发热交替出现，往来起伏如疟，定时或不定时发作，提示邪在半表半里，少阳枢机不利l3壮热壮热指通体皆热，热势炽盛，不恶寒但恶热。主要见于寒邪入里化热化火，或温邪由表传里，邪正剧争，里热蒸腾而致。2021/7/27 星期二23l4日晡潮热日晡潮热指热势于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于下午35时，日晡潮热指发热于下午35时为甚。多为热结肠腑，阳明腑实所致。l5身热不扬身热不扬指
11、身热稽留但热象不显，即自觉热势不盛，初扪肌肤不觉其热，但扪之稍久则觉灼手。为湿热病邪蕴阻卫气，湿重于热，湿遏热于内，热势不能外达，湿蕴热蒸所致。l6身热夜甚身热夜甚指身发热，入夜后热势更甚，为热入营分、劫灼营阴，甚至深入血分之征象，见于热入营血分之证。2021/7/27 星期二24l7夜热早凉夜热早凉指入夜即发热，至天明时热退身凉，同时热退时身体并无汗出。可见于温病后期，为余邪留伏阴分之征。l8低热低热指身热而热势低微，一般见于外感热病后期，为阴伤虚热之征象 2021/7/27 星期二25l（二）汗出异常l汗出异常，是指当有汗时无汗，或不当出汗时出汗，或汗出过多，或局部汗出等出汗不正常现象。2
12、021/7/27 星期二26l1无汗无汗即皮肤干涩不润，无明显汗液。见于外感热病初起，为邪袭卫表，郁遏阳气，闭塞腠理所致。热病极期，为热入营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源。l2时有汗出时有汗出指汗随热势起伏而时出，一般表现为热盛而汗出，汗出热减，继而复热。外感热病初起，多为表虚而外感风寒；若由湿热中阻则多为湿热郁蒸之象，2021/7/27 星期二27l3大汗大汗指全身大量汗出。可见于阳明气分邪热炽盛，蒸腾内外，迫津外泄或亡脱证l4战汗战汗指病人突然先出现恶寒战栗，全身大汗淋漓，汗出后热势骤降，为邪正剧烈相争，正气奋起鼓邪外出之征，是疾病发展的转折点。l5局部汗出局部汗出指出汗部位局限，或左
13、半身或右半身，或上半身或下半身，或头汗或仅手足心汗。半身汗出、或左或右，可因寒湿内阻或气血亏虚，津液输布障碍造成 2021/7/27 星期二28l（三）口渴l口渴是外感热病的常见症状之一，其发生原因主要在于津液不足或津液不布 l1口微渴口微渴指口渴程度较轻。l2口渴欲饮口渴欲饮指口渴明显而欲饮水，多为热盛伤津的表现，但口渴程度及喜冷喜热不同，其所主病证也各有不同。2021/7/27 星期二29l3口渴不欲饮口渴不欲饮指口虽渴却不欲饮水，或饮之不舒。多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致l4口干，但欲漱水而不欲咽口干，但欲漱水而不欲咽属内有瘀血l5口苦而渴口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要见
14、于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证 2021/7/27 星期二30l（四）口味异常l口味异常是指患者口中有异常的味觉或气味。l1口淡乏味多见于寒湿性质或湿热性外感热病的初起，为湿邪中阻之象，l2口腻无味口腻无味指口中粘腻无味。为湿邪偏盛，困阻中焦脾胃l3口甜粘腻口甜粘腻指口中发甜，吐出浊厚涎沫。系脾胃湿热。l4口苦口苦指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，热毒内蒸，胆火上扰所致2021/7/27 星期二31l5口中泛酸口中泛酸指口中时有酸味上泛。属肝胃蕴热。l6口臭口臭指口中秽气喷人。每为胃热炽盛，多见于阳明邪热亢盛而化火者l7口咸口咸指口中有明显的咸味。多属肾病及寒证。2021/7/27
15、星期二32l（五）呕恶l呕恶指呕吐与恶心，是胃气失于和降而上逆的表现，l1恶心呕吐指具有明显的恶心呕吐症状。在外感热病中，可由寒、热、湿、痰饮、水饮等病因引起。l2呕吐清水、痰涎指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象 2021/7/27 星期二33l3呕吐酸腐指呕吐物有明显的酸腐气味，多属伤食，为饮食停滞之象，l4呕吐如喷指呕吐频繁，并呈喷射状，且发生急骤，恶心不明显，多为内火亢盛，扰及神明，火邪引动肝风犯胃所致l5干呕气逆指干呕而无呕吐物，又称“哕”。2021/7/27 星期二34l（六）胸胁不适l胸胁不适是指在胸和两胁部位有胀满疼痛等不适感，或胀痛并见，或但痛不
16、胀，或但胀不痛等。l1胸部疼痛胸部疼痛多为心肺之病，外感热病中可由外邪侵袭和痰饮、瘀血等所致。l2胸膈疼痛指胸膈部位疼痛，多由邪犯胸膈所致。l3胁肋疼痛两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可因寒、热、湿邪以及气滞、瘀血、痰饮等病邪阻滞肝胆而引起 2021/7/27 星期二35l（七）脘腹不舒l脘腹归于中下二焦，包括胃和大小肠。外感热病过程中发生脘腹胀痛，多由外邪直中或气机失调所致，并与湿浊、痰饮、食滞、瘀血等因素有关l1脘腹冷痛指胃脘部冷痛，遇热则减。多由寒邪凝滞和阳气亏虚，气血郁滞所致l2胃脘满痛指胃脘部痞满疼痛，多由湿热痰浊或食滞内阻，气机郁滞所致 2021/7/27 星期二36l3胸闷脘痞指
17、胸脘痞闷不畅 l4脘腹胀痛指脘腹胀满疼痛，多为邪阻中焦，气机郁滞，脾胃升降失司所致 l5腹痛阵作多由肠腑气机阻滞引起l6腹满硬痛多为阳明热结肠腑之象l7少腹硬满疼痛多为下焦瘀热搏结之象，即下焦蓄血证 2021/7/27 星期二37l（八）大便异常l在外感热病过程中，由于各种原因，经常出现大便在性状、颜色、次数、便量等方面的异常 l1大便秘结指排便时间延长（冷热）l2大便泄泻指大便便次增加，便下稀溏，甚至如稀水状 2021/7/27 星期二38l（九）小便异常l外感热病过程中，常见到小便的异常改变，主要表现在小便的颜色、次数、便量等方面，病因可有寒、热、湿邪所致，病机主要为阳虚、津亏或湿困等，病
18、位主要责之于肺、小肠、膀胱。l1小便清长指小便色清量多。外感热病中发生小便清长多由于寒邪凝聚或阳气虚衰，阳不化水所致 l2小便不利指小便排尿困难，尿量减少，甚至小便闭塞不通 2021/7/27 星期二39l（十）神志异常l神志异常是指心神失主，而有不同程度的意识丧失、语言错乱、行为失常等表现 l1烦躁不安表现为心中烦乱，心神不安，并可伴有手足躁扰等症。多为温病热入气分或营血分。热病后期亦可见心烦不寐。l2神志昏蒙指精神悒郁，表情淡漠，神志痴呆，意识模糊，语言不清，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚则昏迷嗜睡，但呼之能应。为气分湿热酿痰，痰浊蒙闭清窍，心神失用所致。2021/7/27 星期二4
19、0l3神昏谵语简称昏谵。指神志不清，或意识丧失，语无伦次，或胡言乱语。多见于热扰心神或热闭心包之证 l4昏愦不语指意识完全丧失，昏睡不醒，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是昏迷程度最深者。本症多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或为瘀热闭阻心包而致机窍堵塞之象l5突然昏迷指猝然间昏迷，不省人事。多见于闭证及脱证2021/7/27 星期二41l（十一）动风l动风是指筋脉拘急，肢体拘挛强直或手足抽搐的症状，又称为痉症、痉挛或抽筋。l1实风内动实风内动临床特征是发作急骤，手足抽搐频繁有力，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭。多见于外感热病病程中，邪热炽盛，燔灼肝经，津液受烁所致l2虚风内
20、动虚风内动临床特征是手足震颤或徐徐蠕动，或肌肉瞤动。多见于外感热病后期，邪热耗伤肝肾真阴，肝肾真阴亏虚，不能濡养筋脉，则引起肢体拘急、痉挛，称为“水不涵木”，属虚风内动之证。2021/7/27 星期二42l（十二）厥脱l厥脱是外感热病临床发展过程中的危重证候之一，它包括了厥与脱两种证候。l厥证有两个概念：一是昏厥，指突然昏倒、不省人事；二是肢厥，指四肢清冷不温，多由阳气虚衰、无力温养或阳气内郁、不能外达所致。厥证多为阴阳不相维系、气机逆乱的表现，l脱证则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。在外感热病过程中，可由于热毒炽盛，耗灼阴液，阴竭而元气无所依附，或素体正虚而邪闭太甚，以致邪陷正脱
21、，或大汗、大吐、大泻、亡血等原因而致阴竭阳脱或气随血脱等原因均可导致脱证的发生。l厥证治疗不及时或不恰当，可迅速发展为脱证。2021/7/27 星期二43l1热厥l热厥临床症见四肢逆冷，但胸腹灼热，并伴有烦躁，气息粗大，汗多，尿短赤，便秘等热盛于里之症，或伴有神昏谵语，喉间痰鸣，牙关紧闭，舌红或绛，苔黄燥，脉沉实或沉伏而数等表现。为热毒炽盛、阴阳不相维系，阴气格拒阳气于内，阳气不能外达四肢所致，往往具有热深厥深的特点。l2寒厥l寒厥临床症见畏寒倦卧，通体清冷，同时伴有面色苍白，汗出淋漓，或下利清谷，气短息微，精神萎靡，舌淡脉沉细微欲绝等症状。为阳气虚衰，无力温煦，虚寒内盛所致，病情严重者可发生
22、阳气外脱。2021/7/27 星期二44l3亡阴亡阴即阴液外脱。临床症见身热骤降，全身汗出如油，气短肢温，神情疲倦或烦躁不安，口渴，尿少，舌光红少苔，脉细数无力或散大无力。为邪热耗伤阴液，或因汗、吐、泻太过或失血过多而致阴液大量丧失，阴液耗竭。l4亡阳亡阳即阳气外脱。临床主要症见四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，气息微弱急促，舌淡而润，脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象2021/7/27 星期二45l（十三）出血l出血是外感热病过程中一个较为常见的症状，有时是病情危重的表现。其常见病因主要在火与气 l1咳血又称嗽血，指血从气道中随咳痰而出，痰血兼夹，或痰中带血丝，或咳
23、血盈口，是邪热损伤肺络的标志，病性属热 l2呕血指血从口中吐出，并间夹有食物残渣。外感热病中发生呕血主要由于火邪犯胃和脾虚寒凝 2021/7/27 星期二46l3便血指血从肛门而出，或血随大便而下，或便下纯血。外感热病中便血主要由热邪蕴结大肠，损伤阴络所致l4尿血指小便中混有血液或夹杂血块从尿道排出。主要由于热邪扰动血分或气虚无力统血所致 l 5衄血指鼻、齿龈、舌、皮肤等部位的非外伤性出血。主要与肺、胃、肝、肾等脏腑的病变有关 2021/7/27 星期二47l（十四）黄疸l黄疸以面目及全身肌肤发黄为特点，根据其色泽的不同，分为阳黄和阴黄。黄色鲜明，色如橘皮者为阳黄，黄色晦暗，色如烟熏者为阴黄。l1阳黄指面目及全身发黄，色如橘皮黄亮。阳黄；急黄。l2阴黄指面目及全身发黄，色淡或如烟熏。兼畏寒肢冷，脘痞纳呆，腹胀便溏，舌淡苔腻脉迟缓者，为寒湿中阻所致的阴黄。2021/7/27 星期二48