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1、类别 临床管理 编号 LC0211题目 患者评估管理制度 页数 4/4生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 定义患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。2 患者评估范围 包括所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。3 执行人员及职责 3.1 具备在本院注册的执
2、业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。3.2 执行人员职责： a 在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交班报告。b 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 c 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 d 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估
3、质量。4 评估资料的保存 患者病情评估资料归入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果告知患者、代理人和(或)授权委托人，并在医患沟通书中双方签字为证。5 医师对患者病情评估操作规范与程序5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 5.3 入院时评估：a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行评估，并填写患者病情评估表。b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一般情况。c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等进行正确的评估，做出正确的诊断，制定出合理、有
4、效的治疗方案。 d 若无法作出正确的评估，可请上级医师或相关医护人员作出再评估。e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估，并按规定完成相应的医疗文书。5.4 住院患者再评估：对于住院医师完成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成再评估，补充或修改诊断及诊疗计划，评估内容记入上级医师首次查房记录中。5.5 手术前评估：对于手术（或介入诊疗）患者，术者参照手术风险评估制度进行术前评估，并填写手术风险评估表。5.6 有创操作前评估： a 进行有创操作前，操作者应对患者进行评估。评 估内容包括患者身份、生命体征、操作部位、心理状况等；b 有创操作中应随时对患者生命体征进行评估； c
5、 评估内容记入病程记录中。 5.7 病情变化时评估： a 管床医师在患者住院期间应根据病情变化随时对病情进行评估，发生病重、病危等情况时，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时报告医务科，经医务科组织相关人员进行会诊后做出综合评估。b 评估内容记入病程记录中。5.8 特殊情况时评估：住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。评估内容记入病程记录中。5.9 出院前评估：出院前应有主治医师以上职称人员对患者进行病情评估，评估内容包括患者一般情况、生命体征、检验指标
6、、心理状态、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。评估内容记入出院前一日病程记录中。 5.10 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 6 护理人员对患者病情评估的程序 6.1 初次评估：a 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录在住院病人护理评估表，科室保存3个月。b 主要内容包括：1） 生理状态；2） 心理状态；3） 营养状况；4） 自理能力；5） 患者安全；6） 文化程度；7） 主诉；8） 疼痛评分；9） 既往史、过敏史。c 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并
7、提供必要的教育及帮助。 6.2 再次评估： a 护士至少每天对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录。b 主要内容：1） 按医嘱定期测量生命体征；2） 生理状态；3） 心理状态；4） 营养状况；5） 自理能力和活动耐受力；6） 患者安全；7） 教育需求；8） 疼痛和症状管理；9） 治疗依从性。 6.3 特殊情况评估： 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 a 判断患者对药物、治疗及护理的反应； b 病情变化； c 创伤性检查；d 镇静/麻醉前后。 7 培训、监督与考核7.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由科室于其上岗前组织患者病情评估培训和教育，科室每年定期培训，提高评估工作质量。7.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先和绩效工资挂钩。7.3 医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 7.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。获经批准院长 日期