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1、 课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：咯血定义咯血定义,与呕血的区别、临床表现与呕血的区别、临床表现 熟悉：熟悉：咯血常见原因、伴随症状和问诊要点咯血常见原因、伴随症状和问诊要点 第1页/共43页 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：咯血定义咯血定义,与呕血的区别、临床表现与呕血的区别、临床表现 难点：难点：寻找咯血原因寻找咯血原因教学方法：教学方法：课堂讲授法课堂讲授法教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学 第2页/共43页 第五节第五节 咯血咯血 一一.概述概述1.1.咯血定义咯血定义:喉及喉部以下的呼吸道任
2、何部位的出血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出经口腔咯出称为咯血称为咯血。第3页/共43页 大量咯血时大量咯血时:口鼻涌血口鼻涌血,如钩体病肺大出血型如钩体病肺大出血型持续痰中带血持续痰中带血可能是可能是肺癌肺癌的一种临床表现的一种临床表现 钩体病肺大出血型钩体病肺大出血型肺癌肺癌第4页/共43页 呕血呕血:是指上消化道出血经口呕出。是指上消化道出血经口呕出。出血部位出血部位:食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠食管出血食管出血胃出血胃出血十二指肠球部出血十二指肠球部出血第5页/共43页 一一.病因与发生机制病因与发生机制(一一)支气管疾病支气管疾病支扩支扩支气管肿瘤支气管肿瘤支气
3、管结核支气管结核 慢支慢支 支气管结石支气管结石 第6页/共43页支气管疾病咯血机制支气管疾病咯血机制炎症、肿瘤、结石炎症、肿瘤、结石 支气管粘膜、毛细血管通透性增加支气管粘膜、毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂 出血出血第7页/共43页（二）肺部疾病（二）肺部疾病肺结核：首要原因肺结核：首要原因痰中带血或小血块发生机制：痰中带血或小血块发生机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。中等量咯血产生机制：中等量咯血产生机制：病变累及小血管使管壁破裂病变累及小血管使管壁破裂大量咯血产生机制大量咯血产生机制空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂空
4、洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂继发结核性支扩致动静脉瘘破裂继发结核性支扩致动静脉瘘破裂 第8页/共43页肺炎肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎第9页/共43页肺脓肿肺脓肿肺炎球菌肺炎球菌金葡菌金葡菌溶血性链球菌溶血性链球菌克雷白杆菌克雷白杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌变形杆菌等变形杆菌等 第10页/共43页（三）心血管疾病（三）心血管疾病二尖瓣狭窄：咯血机制二尖瓣狭窄：咯血机制痰中带血或血痰：痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；常
5、伴夜间阵发性呼吸困难；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出现二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞肺栓塞时，亦可咯血痰；时，亦可咯血痰；肺栓塞、肺水肿肺栓塞、肺水肿第11页/共43页 大量咯血大量咯血：是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰：毛细血管破裂毛细血管破裂，急性肺水肿的特征。，急性肺水肿的特征。第12页/共43页先心病：先心病：（）肺动脉高压所致咯血（）肺动脉高压所致咯血室间隔缺损（室缺）室间隔
6、缺损（室缺）房间隔缺损（房缺）房间隔缺损（房缺）动脉导管未闭动脉导管未闭单纯性肺动脉瓣狭窄单纯性肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄 第13页/共43页(四四)全身性疾病与其他原因全身性疾病与其他原因 血小板减少性血小板减少性紫癜紫癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 肺出血型钩端螺旋体病肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热流行性出血热韦格纳韦格纳(Wegener)(Wegener)肉芽肿肉芽肿.白塞病白塞病 第14页/共43页韦格纳韦格纳(Wegener)(Wegener)肉芽肿肉芽肿（新增加）（新增加）为一种不常见
7、的疾病为一种不常见的疾病,开始为上和开始为上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症或下呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为发展为全身性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎全身性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.肺肺WegenerWegener肉芽肿：肉芽肿：第15页/共43页 白塞病白塞病(Behcet(Behcet病病)是一种血管炎。（新增加）是一种血管炎。（新增加）它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行 复发性多系统损害的疾病。复发性多系统损害的疾病。本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、静脉：静脉：主动脉、腔静
8、脉、肺动脉、肺静脉、主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、下肢动静脉等，下肢动静脉等，一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、极微小的微血管为主。极微小的微血管为主。第16页/共43页 引起咯血的机制引起咯血的机制:血小板减少性紫癜等血液病血小板减少性紫癜等血液病 凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良 在全身性出血倾向的基上也可能出现在全身性出血倾向的基上也可能出现咯血咯血 第17页/共43页 二、临床表现二、临床表现(一一)年龄年龄 1.1.青壮年咯血青壮年咯血 肺结核肺结核 支气管扩张支气管扩张 二尖瓣狭窄二尖瓣
9、狭窄 2.402.40岁以上长期吸烟者岁以上长期吸烟者 支气管肺癌支气管肺癌 3.3.儿童儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血:特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症第18页/共43页 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症(IPH)(IPH)(新增加新增加)儿童特发性肺含铁黄素沉着症（儿童特发性肺含铁黄素沉着症（IPHIPH）是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，）是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。并以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。主要症状主要症状 咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重不增加或减
10、轻等。咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重不增加或减轻等。咯血为突出症状咯血为突出症状，咯血量多少不一，少者仅痰中带血丝，多者满口血痰。，咯血量多少不一，少者仅痰中带血丝，多者满口血痰。第19页/共43页(二二)咯血量咯血量 小量咯血小量咯血:100mI/d:100mI/d 以内以内 中等量咯血中等量咯血:100-500mI/d:100-500mI/d 以内以内 大量咯血大量咯血:500mI/d:500mI/d 以上或以上或一次咯血一次咯血为为 100-500mI100-500mI为大量为大量 大量咯血的疾病多见于大量咯血的疾病多见于:肺结核肺结核 支扩支扩 慢性肺脓肿慢性肺脓肿 第20页/
11、共43页(三三)颜色和性状颜色和性状 1.1.鲜红色鲜红色 肺结核肺结核 支扩支扩 肺脓肿肺脓肿 出血性疾病出血性疾病:血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 2.2.铁铁色血痰铁铁色血痰:肺炎球肺炎肺炎球肺炎 肺吸虫病肺吸虫病 第21页/共43页 3.3.砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎4.4.暗红色暗红色 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 5.5.左心衰左心衰 浆液性粉红泡沫痰浆液性粉红泡沫痰6.6.肺栓塞肺栓塞 粘稠暗红色痰粘稠暗红色痰第22页/共43页 三三.伴随症状伴随症状 1.1.咯血伴发热咯血伴发热:多为感染性疾病多为感染性疾病 肺结核肺结核:午后低热午后低热 肺
12、炎肺炎:半数半数稽留热稽留热,体温可高达体温可高达40404141，在下午或傍晚出现发热高峰。，在下午或傍晚出现发热高峰。流行性出血热流行性出血热:三大主症三大主症:发热、出血、肾脏损害发热、出血、肾脏损害 钩体病：肺大出血型钩体钩体病：肺大出血型钩体第23页/共43页 2.2.咯血伴胸痛咯血伴胸痛 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎:全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛 患侧胸部疼痛患侧胸部疼痛 可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。第24页/共43页 支气管肺癌支气管肺癌 约有约有3030的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸 壁，可引起不同程度的胸痛
13、。壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的 钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼 吸、咳嗽无关。吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。第25页/共43页 3.3.咯血伴呛咳咯血伴呛咳支气管肺癌支气管肺癌 瘤细胞生长在较大气道时，为瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性阵发性刺激性呛咳呛咳，无痰或少许泡沫痰。，无痰或少许泡沫痰。第26页/共43页 支原体肺炎支原体肺炎 支原体肺
14、炎常见于青少年，支原体肺炎常见于青少年，好发在秋冬季节。好发在秋冬季节。临床特点为临床特点为-阵阵剧烈呛咳阵阵剧烈呛咳 X X线胸片示：线胸片示：肺部阴影显著，多为单侧肺部阴影显著，多为单侧 病变，大多在下叶，显示病变，大多在下叶，显示 有毛玻璃样片状阴影，或有毛玻璃样片状阴影，或 呈斑片状阴影散布肺叶。呈斑片状阴影散布肺叶。第27页/共43页 4.4.咯血伴脓痰咯血伴脓痰支扩支扩 肺脓肿肺脓肿 空洞性肺结核继发细菌感染空洞性肺结核继发细菌感染 第28页/共43页 5.5.咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血血液病血液病:白血病白血病 风湿病风湿病:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 流行性出血热流
15、行性出血热 肺出血型钩体病肺出血型钩体病 第29页/共43页 6.咯血伴杵状指咯血伴杵状指(趾趾)支扩支扩 肺脓肿肺脓肿 支气管肺癌支气管肺癌 第30页/共43页 7.咯血伴黄疸咯血伴黄疸钩体病钩体病:黄疸出血型钩体病黄疸出血型钩体病 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺栓塞肺栓塞:常有发热常有发热 轻度黄疸轻度黄疸 第31页/共43页 四四.问诊要点问诊要点(一一)确定是否咯血确定是否咯血:区分咯血还是呕血区分咯血还是呕血第32页/共43页 咯血与呕血的鉴别：咯血与呕血的鉴别：咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌 消化消化性溃疡、肝硬化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏
16、病肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆胃癌、胆道出血等道出血等出血前出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不上腹部不适、恶心适、恶心症状症状 呕吐等呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状出血颜色出血颜色 鲜红鲜红 暗红、棕红、鲜红暗红、棕红、鲜红血混有物血混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无（吞下可有）无（吞下可有）有、柏油有、柏油样，可持续数日样，可持续数日出血后痰出血后痰 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰性状性状 第33页/共43页(二二)发病年龄和咯血性状发病年龄和咯血性状 1.青
17、年咯血青年咯血:肺结核、支扩肺结核、支扩 2.中年以上长期吸烟者中年以上长期吸烟者:支气管肺癌支气管肺癌 3.中老年中老年:咳砖红胶胨样血痰咳砖红胶胨样血痰 克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎第34页/共43页(三三)伴随症状伴随症状 1.1.感染性：发热、咳嗽、咳痰、胸痛感染性：发热、咳嗽、咳痰、胸痛 2.2.肿瘤性：倦呛咳、杵状指肿瘤性：倦呛咳、杵状指 3.3.其他类其他类:伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血 血液病：白血病血液病：白血病 风湿病：系统红斑狼疮风湿病：系统红斑狼疮 传染病类：流出、钩体病传染病类：流出、钩体病 4.4.个人史个人史:结核接触史结核接触史 吸烟史吸烟史 粉尘接触史粉尘接触
18、史第35页/共43页 作业与思考作业与思考一一.填空题：填空题：1.1.判断咯血量，每日判断咯血量，每日()()为小量；为小量；()()者为中等量咯血，在者为中等量咯血，在()()以上以上者为大量咯血。者为大量咯血。2.2.某男性，某男性，4646岁，有长期大量吸烟史，出现咯岁，有长期大量吸烟史，出现咯 血，要高度警惕血，要高度警惕()()疾病。疾病。第36页/共43页 二二.判断题：判断题：1.1.二尖瓣狭窄，当出现急性二尖瓣狭窄，当出现急性肺气肿肺气肿时，常可咯大量新鲜血液，易窒息。时，常可咯大量新鲜血液，易窒息。()2.2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍持续数日。咯血患者可出现柏
19、油样大便，咯血停止后仍持续数日。()三三.名词解释：名词解释：咯血咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。第37页/共43页 四四.选择题：选择题：A A型题：型题：1.1.国内咯血最常见的病因是：国内咯血最常见的病因是：A A流行性出血热流行性出血热 B B肺结核肺结核 C C肺炎肺炎 D D支气管结核支气管结核 E E支气管扩张支气管扩张第38页/共43页 2.2.下列哪项是不正确的：下列哪项是不正确的：A A每日咯血每日咯血100ml100ml以内为小量咯血以内为小量咯血 B B咯血前患者常有胸闷，咳嗽咯血前患者常有胸闷，
20、咳嗽 C C大咯血是一次咯血量大咯血是一次咯血量500ml D500ml D咯出的血液常呈酸性咯出的血液常呈酸性 E E咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出 第39页/共43页 B B型题：型题：问题问题3 36 6 A A大量咯血伴低热大量咯血伴低热 B B持续痰中带血伴持续痰中带血伴HornerHorner氏综合征氏综合征 C C稍有痰中带血伴剧咳稍有痰中带血伴剧咳 D D间断咯血伴大量脓痰间断咯血伴大量脓痰 E E周期性咯血周期性咯血3.3.支气管子宫内膜异位症支气管子宫内膜异位症 (E)(E)4.4.支气管扩张支气管扩张 (D)(D)5.5.肺结核空洞肺结核
21、空洞 (A)(A)6.6.支气管肺癌支气管肺癌 (B)(B)第40页/共43页 C C型题：型题：问题问题7 78 8 A A大咯血大咯血 B B痰中带血丝痰中带血丝 C C两者都有两者都有 D D两者都无两者都无7.7.支气管肺癌支气管肺癌 (B)(B)8.8.肺脓肿肺脓肿 (C)(C)第41页/共43页 X X型题：型题：9.9.下列哪些是我国常见的咯血原因：下列哪些是我国常见的咯血原因：（ABDCE ABDCE ）A A肺结核肺结核 B B支气管扩张支气管扩张 C C慢性支气管炎慢性支气管炎 D D肺癌肺癌 E E风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄第42页/共43页感谢您的观看！第43页/共43页