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1、三峡大学三峡大学第二临床医学院第二临床医学院向常清向常清第一页，共八十四页。向常清：主任医师，三峡大学仁和医院，心内科主任、ICU主任后面要讲授：冠心病联系电话：13872558555QQ：228339163邮箱：228339163qq第二页，共八十四页。自20世纪70年代“世界高血压联盟成立以来，该组织对一直致力于高血压的防治工作，并把每年的4月7日定为“世界高血压日，以更好的在全球范围内唤起人们对高血压防治的重视。中国从98年开始，在每年的10月8号为中国的全国高血压日，显示了中国政府的有关部门及中国的医务界对预防、治疗高血压的重视。第三页，共八十四页。高血压分类原发性：病因不明，占95%
2、以上。继发性：有明确而独立的病因，是某些疾病的一种临床表现，缺乏5%。第四页，共八十四页。原发性高血压原发性高血压primaryhypertension)primaryhypertension)原发性高血压原发性高血压是是原因不明的原因不明的以以血压升高血压升高 为主要临床表现伴为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。或不伴有多种心血管危险因素的综合征。是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一第五页，共八十四页。人群血压分布概 述第六页，共八十四页。诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收
3、缩压Systolic pressure 140mmHg和和/或或 舒张压舒张压Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用采用WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，年血压的定义和分类，见表见表1第七页，共八十四页。表表11血压的定义和分类血压的定义和分类类别类别收缩压收缩压mmHg)mmHg)舒张压舒张压mmHg)mmHg)理想血压理想血压120120和和8080正常血压正常血压130130和和8585正常高值正常高值130130139139或或85858989高血压高血压11级轻度级轻度140140159159或或90909999 亚组：临界高血压
4、亚组：临界高血压140140149149或或9090949422级中度级中度160160179179或或10010010910933级重度级重度180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140140149149和和9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准第八页，共八十四页。流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家开展中国家国家地区差异：工业化国家开展中国家 种族差异：美国黑人白人种族差异：美国黑
5、人白人 年龄差异：老年人最为常见年龄差异：老年人最为常见第九页，共八十四页。我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！第十页，共八十四页。地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。第十一页，共八十四页。病因遗传因素：遗传因素：40%可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：环境因素：60%饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；
6、l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。第十二页，共八十四页。精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重:体重指数体重指数BMI=体重体重/身高身高2kg/m2正常正常2024血压与血压与BMI呈显著正相关呈显著正相关避孕药：避孕药：睡眠呼吸暂停低通气综合症睡眠呼吸暂停低通气综合症SAHS：SAHS患者患者50有高血压有高血压。第十三页，
7、共八十四页。发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩增强高血压各种病因第十四页，共八十四页。肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第十五页，共八十四页。肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮RAAS系统激活系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第十六页，共八十四页。细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、
8、血管重构高血压第十七页，共八十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第十八页，共八十四页。大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩单纯收缩期高血压期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。，一些细节问题尚须进一步研究。第十九页，共八十四页。病理早期无明显病理改变，主要靶器官：早期无明显病理改变，主要靶器官：心脏、血管心脏、血管心脏心脏
9、左心室肥厚和扩大高血压心脏病左心室肥厚和扩大高血压心脏病，可分为对称性肥厚、不对称，可分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚、扩张性肥厚，心性室间隔肥厚、扩张性肥厚，心衰。衰。第二十页，共八十四页。血管血管小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小 心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑堵塞、肾小球纤维化和萎心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑堵塞、肾小球纤维化和萎缩、恶性高血压动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死、视网膜小动缩、恶性高血压动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死、视网膜小动脉病变见后脉病变见后大动脉及中动脉：促进动脉粥样硬化的形成和开展。大动脉及中动脉：促进动脉粥样硬化的形成
10、和开展。主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉 冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形静脉：顺应性减退静脉：顺应性减退第二十一页，共八十四页。视网膜视网膜痉挛期：小动脉痉挛痉挛期：小动脉痉挛硬化期：小动脉硬化硬化期：小动脉硬化病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第二十二页，共八十四页。临床表现及并发症病症病症 大多无明显病症；大多无明显病症；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；
11、心悸；鼻出血等。心悸；鼻出血等。可有受累器官的病症。可有受累器官的病症。第二十三页，共八十四页。体征体征 血压规律：血压规律：随季节、昼夜、情绪变化随季节、昼夜、情绪变化 血压升高血压升高；血管杂音、心脏杂音、周围血管搏动血管杂音、心脏杂音、周围血管搏动：A2亢进、收缩期杂音、亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征：第二十四页，共八十四页。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、
12、卒中或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。机制：肾小动脉纤维素样坏死机制：肾小动脉纤维素样坏死第二十五页，共八十四页。并发症并发症 高血压危象高血压危象Crisis of hypertension 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力阻力 突然上升。突然上升。病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。心衰或高血压脑病。第二十六页，共八十四页。高血压脑病高血压脑病Hypertensive brain disease机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自
13、身调解机制，脑血流灌注过机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。病症：出现颅内压增高的临床表现。病症：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层第二十七页，共八十四页。诊断和鉴别诊断诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以次以上非同日测定的血压平均值高于正常。上非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素
14、；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。第二十八页，共八十四页。l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素l男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；l吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；l糖尿病；糖尿病；l早发心血管疾病家族史发病年龄早发心血管疾病家族史发病年龄 女女65岁岁 男男55岁。岁。第二十九页，共八十四页。l靶器官损害靶器官损害l左室肥厚心电图或超声心动图；左室肥厚心电图或超声心动图；l蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；l超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；l视网膜局灶或广泛狭窄。视网
15、膜局灶或广泛狭窄。第三十页，共八十四页。l并发症并发症l心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭；后或心力衰竭；l脑卒中或脑卒中或TIA；l肾脏糖尿病肾病、血肌酐肾脏糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L;l 血管疾病主动脉夹层、外周血管病；血管疾病主动脉夹层、外周血管病；l视网膜病变视网膜病变级。级。第三十一页，共八十四页。表表高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素低危低危中危中危高危高危 个危险因素中危个危险因素中危中危中危极高危33个以
16、上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿高危高危高危高危极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压第三十二页，共八十四页。实验室检查常规工程常规工程 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜
17、厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。第三十三页，共八十四页。治疗1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性广告、中药和小偏方。性广告、中药和小偏方。第三十四页，共八十四页。降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低，
18、但不低于于6570mmHg。第三十五页，共八十四页。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；BMI25 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；6g 补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；戒烟限酒；戒烟限酒；50g 增加运动。增加运动。第三十六页，共八十四页。生活方式改变改变改变收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）（范围）减轻体重5-20mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8-14mmHg限制钠的摄入2-8mmHg运动4-9mmHg限制酒精摄入量2-4mmHg第三十七页，共八十四页。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高
19、血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。第三十八页，共八十四页。l 降压药物降压药物5类一线药物类一线药物l 1、利尿剂、利尿剂l 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。阻力。l 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。l 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。l 第三十九页，共八十四页。利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血
20、压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。第四十页，共八十四页。2、受体阻滞受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周机理：抑制中枢和周围的的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分分类：1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性 1 与与2受受体阻滞体阻滞剂、兼有、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。代表代表药物：倍
21、他物：倍他乐克、心得安、卡克、心得安、卡维洛洛尔。第四十一页，共八十四页。受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。第四十二页，共八十四页。3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的
22、缩血管反响；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。第四十三页，共八十四页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。征、心脏传导阻滞。第四十四页，共八十四页。4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转
23、换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。代表代表药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。第四十五页，共八十四页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高
24、血压衰竭、心肌堵塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。患者。禁忌证：高钾血症禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过过 3mg 者慎用。者慎用。第四十六页，共八十四页。5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT1，充分阻断血管紧，充分阻断血管紧张素张素；阻滞；阻滞AT1 负反响引起血管紧张素负反响引起血管紧张素增加，可激活增加，可激活AT2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张
25、素转换酶抑制剂，但不引起适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。第四十七页，共八十四页。l 降压治疗方案及原那么降压治疗方案及原那么l 无合并症及并发症：单独或联合应用无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；l 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；l 由效剂量开始，逐步递增剂量；由效剂量开始，逐步递增剂量；l 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；l 第四十八页，共八十四页。合理的两种降压药物联用方案：利尿剂合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂
26、;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂；钙拮抗；钙拮抗剂剂 ACEI/ARB。3种降压药物联用除非有禁忌证，否那么必须包含利尿剂；种降压药物联用除非有禁忌证，否那么必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。第四十九页，共八十四页。高血压治疗流程根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者
27、须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须1001602期高血压根据强适应证选用药物及其它降压药利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90-99140-1591期高血压根据强适应证证选用药物无使用降压药指征是或80-89120-139高血压前期鼓励和80120正常有强适应证有强适应证没有强适应证没有强适应证初始药物治疗初始药物治疗生活方式生活方式改变改变舒张压舒张压*mmHg 收缩压收缩压*mmHg血压分类血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压
28、应130/80mmHg第五十一页，共八十四页。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞受体阻滞剂剂和和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂剂，以防心室重构。，以防心室重构。l选选用用长长效制效制剂剂，减少血，减少血压压波波动动。第五十二页，共八十四页。心力衰竭和并无病症左室功能不全应选用
29、ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有病症心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能到达目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。第五十三页，共八十四页。糖尿病通常在改善生活行为根底上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。第五十四页，共八十四页。各类药物的强适应症各类药物的强适应症强适应症强适应症初始治疗选择初始治疗选择 临床试验依据临床试验依据ACC/AHA心衰指南,
30、MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALESACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素第五十五页，共八十四页。糖尿病慢性肾脏疾病预防中风复发各类药物的强适应症各类药物的强适应症强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择临床试验依据临床试验依据噻嗪类利尿剂,ACEIAC
31、EI,ARB噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂，ACEI，ARB，CCBPROGRESSNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASKNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT第五十六页，共八十四页。左室肥厚左室肥厚是CVD的独立危险因素积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用各类降压药物除外血管扩张剂，如肼屈嗪和米诺地尔第五十七页，共八十四页。周围动脉疾病(PAD)周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险因素应使用阿司匹林第五十八页，共八十四页。老年人高血压65岁以上者，2/3患有高血压该人
32、群的血压控制率最低老年高血压患者包括单纯收缩期高血压的治疗原那么与其他高血压患者相同较小的初始剂量可防止不良反响；血压不达标时，应采用标准剂量及联合用药第五十九页，共八十四页。体位性低血压立位SBP下降超过10mmHg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压。常见于合并糖尿病、服用利尿剂、血管扩张剂、抗精神病药物的老年收缩期高血压患者这些患者应监测立位血压注意防止血容量缺乏，降压药物剂量滴定的速度不宜过快第六十页，共八十四页。痴呆高血压患者更易发生痴呆和认知功能障碍有效的降压治疗能减缓认知功能障碍的开展第六十一页，共八十四页。女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压相反，雌激素替
33、代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更平安，ACEI和ARB禁用于孕妇第六十二页，共八十四页。儿童和青少年的高血压在校正年龄、身高和性别因素后，血压到达或超过该人群95百分位，即可诊断高血压首选生活方式干预，假设反响不明显或血压水平较高可给予药物治疗药物选择与成人相似，通常须减量服用不应限制无并发症高血压患者的运动量第六十三页，共八十四页。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念：使用使用3种以上适宜剂量降压药物联用，血压种以上适宜剂量降压药物联用，血压仍未到达目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。仍未到达目标
34、水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原那么：寻找原因，更具病因具体治疗。治疗原那么：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：血压测量错误：血压测量方法不标准；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不标准；假性高血压。第六十四页，共八十四页。l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反响的药物，导致剂量无法增加合不依从治患者有明显不良反响的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物NSAIDs；拟交感胺类；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环
35、孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。第六十五页，共八十四页。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停其他：阻塞性睡眠呼吸暂停OSA、过多饮酒和重度吸烟、过多饮酒和重度吸烟第六十六页，共八十四页。高血压急症高血压急症 概念：指短期内数
36、小时或数天血压重度升高，概念：指短期内数小时或数天血压重度升高，舒张压舒张压130mmHg合或收缩压合或收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。能障碍或不可逆损害。治疗原那么：治疗原那么：迅速降低血压迅速降低血压第六十七页，共八十四页。l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg,随后的随后的12周内逐步降至正常水平。周内逐步降至正常水平。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间到达最大作用，持续时间短，合理选用降压药物：选用
37、起效迅速，短时间到达最大作用，持续时间短，不良反响少的降压药物，如硝普钠不良反响少的降压药物，如硝普钠 硝酸甘油。硝酸甘油。l防止使用的药物：利血平、强力利尿剂。防止使用的药物：利血平、强力利尿剂。第六十八页，共八十四页。降压药物选择与应用降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反响轻微。作用迅速消失。不良反响轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血
38、压急症。急症。地尔硫卓地尔硫卓拉贝洛尔拉贝洛尔第六十九页，共八十四页。几种常见高血压急症的处理原那么几种常见高血压急症的处理原那么脑出血：仅当血压极度升高脑出血：仅当血压极度升高200/130mmHg时才考虑严密血压监测下进时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：常在数天内自行下降，且波动较大，一般不做降压处理。脑梗死：常在数天内自行下降，且波动较大，一般不做降压处理。第七十页，共八十四页。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体受体阻滞剂和阻滞剂和A
39、CEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳答案选择，必要时应静注急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳答案选择，必要时应静注袢利尿剂。袢利尿剂。第七十一页，共八十四页。继发性高血压secondaryhypertension)继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高血压升高。第七十二页，共八十四页。筛查对象中、重度血压升高的年轻患者病症、体征或实验室检查有疑心线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者第七十三页，共八十四页。继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质
40、性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物糖皮质激素第七十四页，共八十四页。肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。多囊肾和肾移植后等。发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和细胞外容量发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。球囊
41、内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。第七十五页，共八十四页。治疗：治疗：严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。第七十六页，共八十四页。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因
42、：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾肾动脉造影可明确诊断动脉造影可明确诊断。第七十七页，共八十四页。治疗：治疗：经皮肾动脉
43、成形术；经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。第七十八页，共八十四页。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多多数患者长期低血钾，有无力、周
44、期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。螺内酯和长效钙拮抗剂。第七十九页，共八十四页。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾
45、上腺素、多巴胺。上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、显著升高；超声、放射性核素、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞受体阻滞剂联剂联合降合降压压。第八十页，共八十四页。皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生分泌过多导致肾上腺皮
46、质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放、放射性核素可明确病变部位。射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。第八十一页，共八十四页。主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病
47、因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。定诊断。治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。第八十二页，共八十四页。第八十三页，共八十四页。内容总结三峡大学第二临床医学院。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。肾素血管紧张素醛固酮RAAS系统激活。细胞内Na+、Ca2+升高。通常需要3种或3种以上降压药物联用方能到达目标水平。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。谢谢第八十四页，共八十四页。