《医学专题—原发性高血压2012本科35075.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—原发性高血压2012本科35075.ppt（84页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、三峡大学三峡大学第二第二(d r)临床医学院临床医学院向常清向常清第一页，共八十四页。向常清：主任医师，三峡大学仁和医院，心内科主任、ICU主任后面(humian)要讲授：冠心病第二页，共八十四页。自20世纪70年代“世界高血压联盟”成立(chngl)以来，该组织对一直致力于高血压的防治工作，并把每年的4月7日定为“世界高血压日世界高血压日”，以更好的在全球范围内唤起人们对高血压防治的重视。中国从98年开始，在每年的10月8号为中国的全国高血压日全国高血压日，显示了中国政府的有关部门及中国的医务界对预防、治疗高血压的重视。第三页，共八十四页。高血压分类(fnli)原发性：病因不明，占95%以上
2、。继发性：有明确而独立的病因，是某些疾病的一种临床表现，不足5%。第四页，共八十四页。原发性高血压原发性高血压（primaryhypertension)primaryhypertension)原发性高血压原发性高血压是是原因不明的原因不明的以以血压升高血压升高 为主要临床表现伴为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。或不伴有多种心血管危险因素的综合征。是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响(yngxing)重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一第五页，共八十四页。人群血压分布概 述第六页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhn
3、dun)标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义年血压的定义(dngy)和分类，见和分类，见表表1）第七页，共八十四页。表表1 1血压的定义和分类血压的定义和分类类别类别收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压120120和和8080正常血压正常血压130130和和8585正常高值正常高值130130139139或或85858989高血压高血
4、压11级（轻度）级（轻度）140140159159或或90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140140149149或或9090949422级（中度）级（中度）160160179179或或10010010910933级（重度）级（重度）180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140140149149和和9090当收缩压和舒张压分属于(shy)不同分级时，以较高的级别为标准第八页，共八十四页。流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)发病率及患病率总体情况发病率及患病率总体情况(qngku
5、ng)：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见第九页，共八十四页。我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升总体上升(shngshng)：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！第十页，共八十四页。地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原高原(goyun)少数民族患病率高少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。第十一页，共八十四页。病因遗传因素：遗传因素：40%可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在
6、主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：环境因素：60%饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和高蛋白、高饱和(boh)脂肪酸及酒精摄入。脂肪酸及酒精摄入。第十二页，共八十四页。精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重:体重指数体重指数BMI=体重体重/身高身高2（kg/m2）（正常2024）血
7、压与BMI呈显著正相关呈显著正相关避孕药：避孕药：睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停(zn tn)低通气综合症（低通气综合症（SAHS）：）：SAHS患者患者50有高血压有高血压。第十三页，共八十四页。发病(fbng)(fbng)机制交感神经交感神经(jiogn-shnjng)活性亢进活性亢进皮层下神经(shnjng)中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩增强高血压各种病因第十四页，共八十四页。肾性水钠潴留肾性水钠潴留(zhli)各种(zhn)病因肾性水钠潴留(zhli)为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第十五页，共八十四页。肾素血管肾素血管
8、(xugun)紧张素醛固酮（紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管(xugun)紧张素原血管(xugun)紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第十六页，共八十四页。细胞膜离子转运细胞膜离子转运(zhun yn)异常异常细胞膜通透性增强(zngqing)钙泵活性降低(jingd)钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第十七页，共八十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗(dkng)高胰岛素血症交感神经(jiogn-shnjng)活性亢进肾脏钠水潴留高血压第十八
9、页，共八十四页。大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩单纯收缩期高血压期高血压的主要机制的主要机制(jzh)。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。一些细节问题尚须进一步研究。第十九页，共八十四页。病理早期无明显病理早期无明显病理(bngl)改变，主要靶器官：改变，主要靶器官：心脏、血管心脏、血管心脏心脏 左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），可分为对称性肥厚、不对称性室间隔可分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚、扩张性
10、肥厚，心衰。肥厚、扩张性肥厚，心衰。第二十页，共八十四页。血管血管小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小 心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑梗塞、肾小球纤维心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑梗塞、肾小球纤维化和萎缩、恶性高血压（动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死）化和萎缩、恶性高血压（动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死）、视网膜小动脉病变（见后）、视网膜小动脉病变（见后）大动脉及中动脉大动脉及中动脉：促进动脉粥样硬化的形成和发展。：促进动脉粥样硬化的形成和发展。主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体(zht)动脉、肾动脉、肠动脉、肾动脉、肠系膜动脉系
11、膜动脉 冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化微循环毛细血管微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形：稀疏、扭曲变形静脉静脉：顺应性减退：顺应性减退第二十一页，共八十四页。视网膜视网膜痉挛痉挛(jn lun)期：小动脉痉挛期：小动脉痉挛(jn lun)硬化期：小动脉硬化硬化期：小动脉硬化病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第二十二页，共八十四页。临床表现及并发症症状症状(zhngzhung)大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；鼻出心悸；鼻出血等。血等。可有受累器官的症状。可有受
12、累器官的症状。第二十三页，共八十四页。体征体征 血压规律：血压规律：随季节、昼夜、情绪变化随季节、昼夜、情绪变化 血压升高血压升高；血管杂音血管杂音(zyn)、心脏杂音、心脏杂音(zyn)、周围血管搏动、周围血管搏动：A2亢进、收缩亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征：第二十四页，共八十四页。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏肾脏(shnzng)损害突出；损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。进展迅速，
13、治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。机制：肾小动脉纤维素样坏死机制：肾小动脉纤维素样坏死第二十五页，共八十四页。并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高症状：血压明显升高(shn o)，伴靶器官损害者可出现心绞痛，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。左心衰或高血压脑病。第二十六页，共八十四页。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑
14、血管的自身调解机制，脑血机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成流灌注过多，造成(zo chn)脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层第二十七页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以上非同次以上非同日测定的血压平均值高于正常。日测定的血压
15、平均值高于正常。分层依据：分层依据：l血压升高血压升高(shn o)水平；水平；l其他其他心血管病危险因素心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。第二十八页，共八十四页。l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素(yn s)男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男55岁）。岁）。第二十九页，共八十四页。l靶器官损害靶器官损害左室肥厚左室肥厚(fi hu)（心电图或超声心动图）；（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻
16、度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。第三十页，共八十四页。l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;血管血管(xugun)疾病（主动脉夹层、外周血管疾病（主动脉夹层、外周血管(xugun)病）；病）；视网膜病变视网膜病变级。级。第三十一页，共八十四页。表表高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管
17、危险分层标准其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素低危低危中危中危高危高危 个危险因素中危个危险因素中危中危中危极高危33个以上个以上(yshng)(yshng)危险因素危险因素或糖尿或糖尿高危高危高危高危极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别鉴别(jinbi)诊断：诊断：见继发性高血压见继发性高血压第三十二页，共八十四页。实验室检查(
18、jinch)(jinch)常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度(hud)、动脉弹性测定、血浆肾素活性。、动脉弹性测定、血浆肾素活性。第三十三页，共八十四页。治疗1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.误区：用药上瘾、药物误区：用药上瘾、药物(yow)副作用、能治愈高血压副作用、能治愈高血压的欺骗性广告、中药和小偏方。的欺骗性广告、中药和小偏方。第三十四页，共八十
19、四页。降压降压(jin y)治疗的目标值治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。第三十五页，共八十四页。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重减轻体重(tzhng)；BMI25 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；6g 补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；戒烟限酒；戒烟限酒；50g 增加运动。增加运动。第三十六页，共八十四页。
20、生活(shnghu)(shnghu)方式改变改变改变收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）（范围）减轻体重5-20mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8-14mmHg限制钠的摄入2-8mmHg运动4-9mmHg限制酒精摄入量2-4mmHg第三十七页，共八十四页。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制个月以上，改善生活行为未获有效控制(kngzh)；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。第三十八页，共八十四页。l 降压药物（降压药物（5类一线药物）
21、类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类分类(fn li)：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。第三十九页，共八十四页。利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用噻嗪类禁用(jn yn)于痛风患者；保钾利尿剂不宜与于痛
22、风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用合用、肾功不全者禁用(jn yn)。第四十页，共八十四页。2、受体阻滞受体阻滞剂剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞受体阻滞剂剂、非、非选择选择性性（1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼、兼有有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂剂。代表代表(dibio)药物：药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。第四十一页，共八十四页。受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并各种程度高血压，尤其是心率快的中青
23、年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘(xiochun)、病态窦房结综合、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。第四十二页，共八十四页。3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理机理(j l)：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和和受体的受体的缩缩血管效
24、血管效应应。分类：分类：二二氢氢吡吡啶类啶类、非二、非二氢氢吡吡啶类啶类。代表代表药药物：物：硝苯地平、硝苯地平、维维拉帕米和地拉帕米和地尔尔硫卓。硫卓。第四十三页，共八十四页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性非二氢吡啶类禁用于急性(jxng)心力衰竭、病态窦房结综心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。合征、心脏传导阻滞。第四十四
25、页，共八十四页。4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少生成减少(jinsho)(jinsho)；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少(jinsho)(jinsho)。分类：分类：巯巯基、基、羧羧基、磷基、磷酰酰基。基。代表代表药药物：物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。第四十五页，共八十四页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高
26、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双、妊娠、双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄(xizhi)。血肌。血肌酐酐超超过过 3mg 者慎用。者慎用。第四十六页，共八十四页。5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT AT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，
27、可激活ATAT2 2，能进一步，能进一步拮抗拮抗 AT AT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表代表药药物物(yow)：氯氯沙坦、沙坦、缬缬沙坦。沙坦。适适应证应证、禁忌、禁忌证证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。第四十七页，共八十四页。l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，由效剂量开始，逐步递增逐步递增(dzng)剂量；剂量；2级高血压级高血压开始时就
28、可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；第四十八页，共八十四页。合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂剂;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂；钙钙拮抗拮抗剂剂 ACEI/ARB。3种降种降压药压药物物联联用用除非有禁忌除非有禁忌证证，否，否则则必必须须包含利尿包含利尿剂剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通搞好医患沟通(gutng)，鼓励患者自我鼓励患者自我监测监测血血压压。第四十九页，共八十四页。高血压治疗(zhlio)(
29、zhlio)流程根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须1001602期高血压根据强适应证证选用(xunyng)药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90-99140-1591期高血压根据强适应证证选用药物无使用降压药指征是或80-89120-139高血压前期鼓励和80120正常有强适应证有强适应证没有强适应证没有强适
30、应证初始药物治疗初始药物治疗生活方式生活方式改变改变舒张压舒张压*mmHg 收缩压收缩压*mmHg血压分类血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg第五十一页，共八十四页。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞受体阻滞剂剂和和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；
31、l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂剂，以防心室重构。，以防心室重构。l选选用用长长效制效制剂剂，减少，减少(jinsho)血血压压波波动动。第五十二页，共八十四页。心力衰竭心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂，并从小剂受体阻滞剂，并从小剂量开始；量开始；有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗联合治疗(zhlio)。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；A
32、CEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。晚期反而使肾功恶化。第五十三页，共八十四页。糖尿病糖尿病通常通常(tngchng)在改善生活行为基础上需用在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。控制。第五十四页，共八十四页。各类药物各类药物(yow)(yow)的强适应症的强适应症强适应症强适应
33、症初始治疗选择初始治疗选择 临床试验依据临床试验依据ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALESACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素第五十五页，共八十四页。糖尿病慢性肾脏疾病预防中风复发各类药物各类药物(yow)(yow)的强适应症的强适
34、应症强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择临床试验依据临床试验依据噻嗪类利尿剂,ACEIACEI,ARB噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂，ACEI，ARB，CCBPROGRESSNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASKNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT第五十六页，共八十四页。左室肥厚(fihu)(fihu)左室肥厚(fihu)是CVD的独立危险因素积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用各类降压药物（除外血管扩张剂，如肼屈嗪和米诺地尔）第五十七页，共八十四页。周围动脉(dngmi)(dngmi)疾病(PAD)周围动脉疾病是缺血性心
35、脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险(wixin)因素应使用阿司匹林第五十八页，共八十四页。老年人高血压65岁以上者，2/3患有高血压该人群的血压(xuy)控制率最低老年高血压患者（包括单纯收缩期高血压）的治疗原则与其他高血压患者相同较小的初始剂量可避免不良反应；血压不达标时，应采用标准剂量及联合用药第五十九页，共八十四页。体位(twi)(twi)性低血压立位SBP下降超过10mmHg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压。常见于合并糖尿病、服用利尿剂、血管扩张剂、抗精神病药物的老年收缩期高血压患者这些患者应监测立位血压注意避免(bmin)血容量不足，降压药物
36、剂量滴定的速度不宜过快第六十页，共八十四页。痴呆(chdi)(chdi)高血压患者更易发生痴呆和认知功能障碍有效的降压(jiny)治疗能减缓认知功能障碍的发展第六十一页，共八十四页。女性(nxng)(nxng)高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压相反，雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠(rnshn)的高血压妇女。甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARB禁用于孕妇第六十二页，共八十四页。儿童(rtng)(rtng)和青少年的高血压在校正年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群95百分位，即可诊断高血压首选生活方式(f
37、ngsh)干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗药物选择与成人相似，通常须减量服用不应限制无并发症高血压患者的运动量第六十三页，共八十四页。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念：使用使用3种以上合适剂量降压药物种以上合适剂量降压药物(yow)联用，血压仍未达到联用，血压仍未达到目标水平称为目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。第六十四页，共八十四页。l治疗方案
38、不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素(hn s)；避孕药；糖皮质；避孕药；糖皮质激素。激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。第六十五页，共八十四页。l胰岛素抵抗：肥
39、胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻并积极减轻(jinqng)体重。体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟）、过多饮酒和重度吸烟第六十六页，共八十四页。高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时指短期内（数小时(xiosh)或数天）血压重度升高，舒张压或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能
40、障碍或不可逆损害。如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压第六十七页，共八十四页。l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg,随后的随后的12周内逐步降至正常水平。周内逐步降至正常水平。l合理选用降压药物合理选用降压药物(yow)：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物短，不良反应少的降压药物(yow)，如硝普钠，如硝普钠 硝酸甘油。硝酸甘油。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用
41、的药物：利血平、强力利尿剂。第六十八页，共八十四页。降压药物选择与应用降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后(qinhu)负荷。即可起效，负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。地尔硫卓地尔硫卓拉贝洛尔拉贝洛尔第六十九页，共八十四页。几种常见高血压急症的处理几种常见高血压急症的处理(chl)原则原则l脑出血：仅当血压极
42、度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l脑梗死：常在数天内自行下降，且波动较大，一般不做降压处脑梗死：常在数天内自行下降，且波动较大，一般不做降压处理。理。第七十页，共八十四页。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，血压控制目标是疼痛消失(xiosh)，舒张压，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选
43、择，必要时应静注袢利尿急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。剂。第七十一页，共八十四页。继发性高血压（secondaryhypertension)继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因是由某些确定的疾病或病因(bngyn)引引起的血压升高起的血压升高。第七十二页，共八十四页。筛查对象(duxing)(duxing)中、重度血压升高的年轻患者(hunzh)症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者第七十三页，共八十四页。继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质
44、醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变(bngbin)：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）第七十四页，共八十四页。肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素激活与排钠激素(j s)减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。病变。诊断及鉴别诊断：诊断
45、及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别性高血压伴肾脏损害相鉴别。第七十五页，共八十四页。治疗：治疗：严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制通常需要种以上降压药物联用，将血压控制(kngzh)在在130/80mmHg以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。第七十六页，共八十四页。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维
46、肌性发育不良、动脉粥样多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射多普勒超声、放射(fngsh)核素肾图有助于诊断，核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确肾动脉造影可明确诊断诊断。第七十七页，共八十四页。治疗：治疗：经皮肾动脉成形术；经皮肾
47、动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述不适宜上述(shngsh)治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。第七十八页，共八十四页。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无
48、力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确可确定病变性质和部位。定病变性质和部位。治疗：治疗：首选首选(shu xun)手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。第七十九页，共八十四页。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多嗜铬细胞间歇或持续释放过多(u du)
49、肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射显著升高；超声、放射性核素、性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞受体阻滞剂联剂联合合降降压压。第八十页，共八十四页。皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理病因及发病机理(j l)：主要由于主要由于ACTH分泌过
50、多导致肾上腺皮质增生分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增酮类固醇增多；多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。第八十一页，共