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1、 周围神经伤病后的康复高根德第一页，共八十三页。一、概述(一)神经解剖复习周围神经是混合脊神经，由运动纤维，感觉纤维及交感神经纤维构成。运动纤维传导来自脊髓的运动性冲动至效应器感觉纤维传导痛、温、触觉和牵伸觉。交感神经纤维支配汗腺、血管和立毛肌。第二页，共八十三页。神经纤维:轴突、髓鞘、雪旺氏细胞图 每隔50-1000微米髓鞘上有一朗 飞节图、神经内膜、神经束：近万条神经纤维组成包含不同比例的运动、感觉、交感神经纤维神经干：假设干条神经束组成，神经外膜 包 裹 神经丛第三页，共八十三页。第四页，共八十三页。第五页，共八十三页。第六页，共八十三页。第七页，共八十三页。第八页，共八十三页。第九页，
2、共八十三页。神经再生神经断裂后3-4天，远端发生wallerian 变性，即轴索几髓鞘崩解，吞噬细胞将崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺壳。神经近端同样发生wallerian 变性，但限于数个朗飞节，神经轴索开始生长向远端延伸并到达终端。每天1mm,如神经轴索通过越多，恢复越好。第十页，共八十三页。第十一页，共八十三页。第十二页，共八十三页。第十三页，共八十三页。第十四页，共八十三页。第十五页，共八十三页。二神经创伤的原因1.开放性损伤切割切；撕裂伤火器伤2.闭合性损伤挤压伤；牵拉伤；摩擦伤产伤；电伤、放射损伤；缺血性损伤等。第十六页，共八十三页。三神经损伤的分类1、Seddon分类法，分为以下
3、三类。1神经功能失用 神经保持连续性；无瓦勒变性；临床可见运动与感觉功能障碍，数天后恢复。2轴索断裂 神经保持连续性，有瓦勒氏变性；临床表现为运动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪，由完整的神经内膜管引导轴索再生，经一定时期可自行完全完复。3神经断裂 神经连续性中断，功能完全丧失。无法自行恢复，需手术治疗 第十七页，共八十三页。Sunderland分类法，按神经损伤性质及程度分为五度。度 轴索保持连续性，传导中断度 轴索变性，内膜管完整度 轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。度 轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。度 神经完整中断，支配区运动感觉消
4、失需手术帮助恢复。第十八页，共八十三页。二、康复评定一临床检查确定神经创伤通过对病人进行感觉、运动、反射的体检，结合病史和功能障碍，可以确定哪一根周围神经受损，以及初步判断损伤的程度。第十九页，共八十三页。周围神经损伤的临床表现(1)运动障碍:缓慢性瘫痪、肌张力低、肌肉萎缩2感觉障碍：感觉减退/消失、感觉过敏、麻木感、疼痛感3反射减弱/消失4自主神经功能障碍：皮肤发红、紫绀、皮温低、少汗/多汗、指甲粗糙第二十页，共八十三页。神经干叩击试验 Tinel test方法 叩击神经近侧断端,可以出现神经分布区 放射性疼痛，是为阳性意义 判断神经损伤和再生原理 断裂的神经在手术修复后，如果轴突循着 神经
5、鞘生长，那么敲击损伤区，神经冲动 会引发传导。第二十一页，共八十三页。臂丛神经损伤臂丛神经损伤C5、6、7、8、T1组成组成1上臂型 C5、6合成上干损伤体征 肩和上臂瘫痪、肘关节屈伸障碍、腕及手指的掌指关节背伸障碍、大 鱼际肌和挠侧腕屈肌瘫痪、上肢外侧皮肤感觉障碍第二十二页，共八十三页。第二十三页，共八十三页。2下臂型 C8T1神经根损伤。体征：小指和环指屈伸障碍，手内在 肌瘫，腕及前臂运动局部/完全丧失，上肢内侧皮肤感觉障碍 常有horner氏综合征合并T1交感 神经损伤 第二十四页，共八十三页。3全臂型 体征 整个上肢缓慢性瘫痪，肌肉萎缩、皮肤感觉丧失第二十五页，共八十三页。第二十六页，
6、共八十三页。正中神经损伤正中神经损伤C-5、6、7、8，T1组成体征 1拇指对掌功能丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手，挠侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪2挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍3皮肤营养障碍第二十七页，共八十三页。第二十八页，共八十三页。尺神经损伤C8T1组成体征 1小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手 2尺侧一个半手指感觉障碍 3夹纸试验阳性第二十九页，共八十三页。第三十页，共八十三页。第三十一页，共八十三页。第三十二页，共八十三页。挠神经损伤挠神经损伤由C5、6、7、8、组成体征 1 伸腕
7、肌伸指肌瘫痪、腕下垂、如损伤平面在挠神经沟以上那么肱三 头肌瘫痪，不能伸肘。2第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍第三十三页，共八十三页。第三十四页，共八十三页。第三十五页，共八十三页。坐骨神经损伤坐骨神经损伤由L4、5及S1、2、3组成体征1膝关节屈曲无力，小腿及足肌瘫痪，呈“足下垂，踝关节背屈、柘屈丧失2小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍第三十六页，共八十三页。第三十七页，共八十三页。第三十八页，共八十三页。第三十九页，共八十三页。腓总神经损伤腓总神经损伤为坐骨神经两大分支之一体征1足不能主动外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂，2小腿前外侧及足部皮肤感觉障碍3如仅腓浅神经损伤，无“足下垂，仅有足不能外翻
8、第四十页，共八十三页。第四十一页，共八十三页。第四十二页，共八十三页。二肌电图 检查 根据波型可测定神经创伤系局部失神经损害和完全失神经损害。第四十三页，共八十三页。三神经传导速度(MCV)检查 神经传导速度是单位时间内，脉冲电通过神经的距离单位：m/s。运动神经和感觉神经的传导速度均可测定。运动神经传导速度60m/s为正常值，感觉神经传导速度稍慢些。根据需要，测出某神经的传导速度。如神经完全断裂时，MCV为0；神经不完全断裂时，MCV比正常下降；测定结果可用以指导是否手术探查或继续等待观察。MCV也可作为康复效果的判定。第四十四页，共八十三页。表 感觉功能恢复分级表*0级全部感觉丧失1级深痛
9、觉恢复2级有一些浅痛觉及触觉恢复3级浅痛觉及触觉恢复同时感觉过度反应消失4级除3级恢复外，尚有一些两点辩别的恢复5级感觉完全恢复第四十五页，共八十三页。肌肉收缩力的分级0度肌肉无收缩1度能微弱收缩，但无关节的主动活动2度不抗肢体重力时，有关节的主动活动3度能抗肢体重力，并能有关节的主动活动4度能同时抗肢体重力及外加阻力，并能有关节的主动活动5度正常运动活动第四十六页，共八十三页。临床治疗了解手术缝合完全断裂的神经观察治疗没有完全损伤的神经：甲鈷胺、中药均可第四十七页，共八十三页。第四十八页，共八十三页。第四十九页，共八十三页。第五十页，共八十三页。第五十一页，共八十三页。第五十二页，共八十三页
10、。第五十三页，共八十三页。三、康复治疗治疗原那么 恢复神经的连续性神经挫伤的病人大局部采取保守治疗，这一类病人要积极进行促进神经恢复的药物治疗和康复治疗的介入。对于进行神经吻合术后的病人，切口愈合后也可进行康复治疗，以促进神经功能恢复。第五十四页，共八十三页。一物理因子疗法1.电剌激疗法可减缓失神经支配肌肉的萎缩，抑制肌肉的纤维化。改善神经兴奋与传导功能。研究证明远端负极电流有促进周围神经再生作用(肌电反响电剌激/经皮电剌激均可)第五十五页，共八十三页。方法：轻度神经损伤 脉宽50-100ms,间隙1500-200ms,中度神经损伤 脉宽100-200ms,间隙3000-4000ms重度神经损
11、伤 脉宽200-300ms,间隙3000-6000ms电流以能引起肌肉收缩为度，20-40mA之间每个肌刺激6分钟、QD、20-30天为一疗程，间隔7-10天，连续治疗数月 第五十六页，共八十三页。注意：过弱的点刺激起不到治疗作用。过强的点刺激可破坏肌纤维第五十七页，共八十三页。2。低频脉冲电疗法。低频脉冲电疗法(包括感应电疗、间动包括感应电疗、间动电疗、续断直流电等电疗、续断直流电等可引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循可引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循环，延缓肌萎缩，促进神经再生和神经传环，延缓肌萎缩，促进神经再生和神经传导功能导功能第五十八页，共八十三页。第五十九页，共八十三页。第六
12、十页，共八十三页。第六十一页，共八十三页。第六十二页，共八十三页。第六十三页，共八十三页。3。超短波疗法应用于早期好消炎、消水肿在损伤部位用无热量/微热量，10-15分钟/次，1次/天，20次/1疗程，1-3疗程。可使肌力和功能恢复正常第六十四页，共八十三页。4。微波疗法早期用，在损伤部位用无热量/微热量，原理：是使神经肌肉兴奋性和生物点活性升高，加速神经再生。中等剂量使免疫机能加强。第六十五页，共八十三页。5。激光采用He-Ne激光照射原理：改善微循环、促进神经细胞修复、增强神经兴奋性第六十六页，共八十三页。6。红外线疗法主要是热辐射，改善神经组织血液循环、加快组织代谢、促进水肿炎症吸收30
13、分/次，1次/天可与其他疗法结合，如运动疗法第六十七页，共八十三页。7。中频电疗法恢复期用刺激能产生肌肉紧张和收缩，提高痛域,促进神经恢复用双向对称方波，调制频率2-2.5Hz,波宽0.1ms,被调制波频率为4KHz,刺激强度150-80mA,1/d,3个月.第六十八页，共八十三页。8.直流电碘离子导入恢复期用碘离子导入损伤部位,有加强神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复采用对置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/疗程第六十九页，共八十三页。9.磁疗电磁场可能能加速神经损伤远端的wallerian变性,刺激雪旺细胞生长.治疗时间要长8周第七十页，共八十三页。10。电针
14、疗法可采用，也有一定效果。电针疗法可采用，也有一定效果。11.肌电反响电刺激法：用于患肌出现一定肌电反响电刺激法：用于患肌出现一定的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用.第七十一页，共八十三页。二运动疗法对0-1级肌力的肌肉，可行被动运动疗法对有2-3级肌力的肌肉，可行助动/主动运动疗法。或无负荷运动3-4级肌力时做静力性或动力性肌收缩练习。第七十二页，共八十三页。三矫形器使用采用石膏，金属夹板、塑料夹板，对关节进行间歇性的固定。此方法有两种意义，一是可以预防失神经支配的关节在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂时。二是对正在康复锻炼的已挛缩的关节有稳固运动疗法的效果。夹
15、板需根据肢体形状临时制作。第七十三页，共八十三页。第七十四页，共八十三页。第七十五页，共八十三页。第七十六页，共八十三页。四作业疗法由康复师设计一些针对性恢复功能的作业，如金工、木工、打毛衣、操作计算机。拧螺丝、泥塑下肢伤患者有踏自行车、缝纫机练习。第七十七页，共八十三页。五神经手术后的康复治疗问题神经完全离断伤后的一期神经吻合，神经吻合术后的神经松解术，神经移位术等术后，应及早开始康复治疗。目的是防止神经再次粘连、防止靶肌肉萎缩，促进神经生长。康复治疗的方法可选择电剌激，主动和被动的运动疗法，理疗等。第七十八页，共八十三页。六ADL训练上肢患者练习洗脸、穿衣、取物、下肢患者练习踏自行车、踢皮
16、球第七十九页，共八十三页。七感觉功能训练用针刺、冷热管、患手触摸各种物品训练1让患者看PT师用针刺、冷热管刺激患者的健患两侧皮肤，体会其不同2让患者闭目体会上述刺激3一天数次训练第八十页，共八十三页。八灼性神经痛处理冷敷热疗超声波针灸药物第八十一页，共八十三页。参考资料田德虎.周围神经损伤的物理治疗.中国康复医学杂志.2004.19.(3)第八十二页，共八十三页。内容总结周围神经伤病后的康复。2挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍。2第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍。运动神经传导速度60m/s为正常值，感觉神经传导速度稍慢些。除3级恢复外，尚有一些两点辩别的恢复。研究证明远端负极电流有促进周围神经再生作用(肌电反响电剌激/经皮电剌激均可)。11.肌电反响电刺激法：用于患肌出现一定的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用.。参考资料第八十三页，共八十三页。