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1、第十五章：血流动力学监控第十五章：血流动力学监控(jin kn)第一页，共七十五页。大纲大纲(dgng)(dgng)要求要求1.了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义；2.熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗；3.掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。第二页，共七十五页。引子引子(yn zi)：血流动力学根本监测最：血流动力学根本监测最重要！重要！血压血压心率心率皮肤皮肤尿量尿量CVPSwan-Ganz导管导管第三页，共七十五页。第一节
2、第一节 血流动力学的临床血流动力学的临床(ln chun)监测监测第四页，共七十五页。一、动脉一、动脉(dngmi)压监测压监测1听诊测压法2自动(zdng)无创测压法ANIBP或NIBP2有创、直接动脉内测压法二临床意义1无创、间接无创、间接(jin ji)测压法测压法一测定方法一测定方法第五页，共七十五页。听诊听诊(tngzhn)测压法测压法auscultatory method第六页，共七十五页。放气过程中听到：放气过程中听到：第一第一(dy)响亮的柯氏音响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变音柯氏音变音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法第七页，共七十五页。自动自动(zdng)无创
3、测压法无创测压法automated noninvasive blood pressure,ANIBP或或NIBP 是当今临床、临床麻醉和是当今临床、临床麻醉和ICU中使用中使用(shyng)最广的血最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。血管监测史上的重大突破之一。第八页，共七十五页。优点优点无创伤性无创伤性操作操作(cozu)简便简便适用范围广适用范围广按时按需按时按需袖套式测压测平均动脉压尤为准确袖套式测压测平均动脉压尤为准确第九页，共七十五页。缺点缺点不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力不可能
4、迅速、实时、连续地了解动脉压力(yl)的改变的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩外周血管严重收缩 血容量缺乏血容量缺乏 低血压低血压不易准确测定不易准确测定动脉动脉血压血压第十页，共七十五页。有创直接有创直接(zhji)动脉内测压法动脉内测压法 能够能够(nnggu)反映每一个心动周期的血反映每一个心动周期的血压变化情况。压变化情况。常用测压的部位：常用测压的部位：桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉股动脉股动脉第十一页，共七十五页。桡桡动动脉脉穿穿刺刺(chunc)方方法法及及示示意意图图第十二页，共七十五页。第十三页，共七十五页。第十四页，共七十五
5、页。适应适应(shyng)证证心血管手术心血管手术血流动力学波动大的手术血流动力学波动大的手术大量出血病人手术大量出血病人手术各类休克各类休克(xik)、严重高血压、危重病人手、严重高血压、危重病人手术术术中需血液稀释和控制性降压术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析需反复抽取动脉血样作血气分析第十五页，共七十五页。第十六页，共七十五页。Allens试验试验(shyn)目的目的(md)：判断尺动脉循环是否良好，：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。响手部的血流灌注。结果：正常时小于结果：正常时小于57
6、s，平均，平均3s；815s为可疑；为可疑；15s为供血缺乏。为供血缺乏。大于大于7s为为Allens试验阳性，禁止该试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。异常病人禁忌动脉置管。第十七页，共七十五页。Allens试验试验(shyn)方法方法第十八页，共七十五页。动脉穿刺的并发症动脉穿刺的并发症栓塞栓塞感染感染(gnrn)出血出血动脉瘤动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘第十九页，共七十五页。有创动脉有创动脉(dngmi)测压的本卷须测压的本卷须知知常规做Allens试验；测压导管系统(xtng)内不可有空气和回血；压力换
7、能器置于第四肋间腋中线水平平卧时右心房水平，测压前压力换能器通大气，调零点；测压导管系统肝素盐水冲洗；直接测压较间接测压高5-20mmHg第二十页，共七十五页。维持血压维持血压(xuy)的相关因素的相关因素二临床意义二临床意义心心排排出出(pi ch)量量外外周周血血管管阻阻力力(zl)血血 容容 量量血血管管壁壁弹弹性性血血液液粘粘度度维持血压的根本因素：循环系统内的血维持血压的根本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。液充盈、心脏射血。第二十一页，共七十五页。二临床意义二临床意义动脉压是由左心室射血进入动脉血管时动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力形成，
8、是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果相互作用的结果(ji gu)。动脉压心排血量动脉压心排血量外周血管阻力外周血管阻力动脉压随动脉干的不同而有所差异：动脉压随动脉干的不同而有所差异：收缩压收缩压舒张压舒张压升主动脉升主动脉外周动脉外周动脉mmHg第二十二页，共七十五页。二临床意义二临床意义 平均平均(pngjn)动脉压动脉压mean arterial pressure，MAP反映一个心动周期中反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。血管的弹性和阻力。MAP(收缩压收缩压+舒张压舒张压2)3 舒张压舒张压+l3脉压脉压
9、 外周动脉平均压与中央动脉平均压外周动脉平均压与中央动脉平均压根本相同，所以外周平均动脉压可以准根本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。血管阻力及机体的灌注情况。第二十三页，共七十五页。二临床意义二临床意义收缩压收缩压反映左室最大压力反映左室最大压力(yl)，用于监，用于监测左心室后负荷。测左心室后负荷。舒张压舒张压反映动脉系统流速和弹性，取反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。舒张压决定着冠脉的灌注压。第二十四页，共七十五页。中
10、心静脉中心静脉(jngmi)压监测压监测Central Venous Pressure,CVP中心静脉压是测定中心静脉压是测定(cdng)位于胸腔位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。力，是反映右心前负荷的指标。第二十五页，共七十五页。中心中心(zhngxn)静脉压监测静脉压监测一测定方法一测定方法穿刺部位：右颈内静脉穿刺部位：右颈内静脉 导管深达第二肋间，约导管深达第二肋间，约812cm 锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素：导管的位置影响因素：导管的位置(wi zhi)是否标准零点是否标准零点
11、胸膜腔内压、腹内压胸膜腔内压、腹内压 经股静脉置经股静脉置管时管时 测压系统的通畅程度测压系统的通畅程度第二十六页，共七十五页。中心(zhngxn)静脉压监测穿刺(chunc)包第二十七页，共七十五页。27第二十八页，共七十五页。颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺(chunc)点定位点定位中路中路第二十九页，共七十五页。第三十页，共七十五页。第三十一页，共七十五页。体表零点位置：体表零点位置：第第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位平均压平均压48mmHg第三十二页，共七十五页。中心中心(zhngxn)静脉压监测静脉压监测 一本卷须知：一本卷须知：确定导管在深静脉确定导管在深静脉换能器和玻璃管零点置于第四肋间
12、右房水平换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平确保测压系统确保测压系统(xtng)通畅通畅遵守无菌操作遵守无菌操作第三十三页，共七十五页。中心中心(zhngxn)静脉压监测静脉压监测二适应二适应(shyng)证证1严重创伤严重创伤(chungshng)、各类休克及急性心血管功、各类休克及急性心血管功能不全等危重病人能不全等危重病人2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗长期输液或接受完全胃肠外营养治疗5为静脉安装起搏器提供途径为静脉安装起搏器提供途径 3.各类大手术各类大手术or手术本身引起血流动力学变化手术本身引起血流动力学变化4需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人第三十四
13、页，共七十五页。中心静脉中心静脉(jngmi)压监测压监测三临床意义三临床意义正常值为正常值为512cmH2O主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响(yngxing)。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反响，比单的连续动态变化，特别是对快速补液的反响，比单次的测定值更有指导意义。次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。平均动脉压和中心静脉压
14、差决定回心血量。第三十五页，共七十五页。BP和和CVP 关系关系(gun x)的意义的意义CVPBP临床意义处理原那么低低血容量缺乏充分补液低正常血容量轻度缺乏适当(shdng)补液高低心功不全/容量相对多强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高舒张血管正常低CO低或血容量缺乏补液试验第三十六页，共七十五页。肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压一测定方法一测定方法漂浮漂浮(pio f)导管导管(Swan-Ganz导管导管)可可测得测得:右房压右房压RAP右室压右室压RVP肺动脉肺动脉肺动脉楔压肺动脉楔压PAWP 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP 收缩压收缩压PASP舒张压舒张压PADP平
15、均平均(pngjn)压压PAP第三十七页，共七十五页。第三十八页，共七十五页。肺动脉压力(yl)正常值收缩压：1528mmHg舒张(shzhng)末压：815mmHg平均压：1020mmHg异常：收缩压30mmHg舒张压20mmHg平均压25mmHg第三十九页，共七十五页。39肺动脉楔压肺毛细血管(moxxuun)压正常值正常值平均压612mmHg异常异常12mmHg为异常18mmHg发生肺淤血，不宜(by)扩容25-30mmHg发生肺水肿第四十页，共七十五页。漂浮漂浮(pio f)导管导管Swan-Ganz导管导管第四十一页，共七十五页。Swan-Ganz导管可测得的压力(yl)图形第四十二
16、页，共七十五页。并发症1、心律失常2、气囊破裂(pli)3、肺动脉破裂和出血4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。第四十三页，共七十五页。肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压二适应证二适应证1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死2非心脏疾病：多器官非心脏疾病：多器官(qgun)衰竭衰竭ARDS，休克，休克3大手术：大手术：第四十四页，共七十五页。肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压三临床意义三临床意义 肺血管肺血管(xugun)无病变：无病变：PADPPCWP高13mmHgPADP可反映可反映(fnyng)PCWP二尖瓣功能二尖瓣功能(gngnng)正
17、常：正常：评价肺循环阻力和左心室前负荷评价肺循环阻力和左心室前负荷PCWPLAP高12mmHg第四十五页，共七十五页。第四十六页，共七十五页。三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压三临床意义三临床意义左心室功能不全左心室功能不全CVP不能反映左心室功能不能反映左心室功能 PAP和和PCWP监测监测 肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过左心衰竭或输液过量量PAWP18mmHg肺淤血肺淤血PAWP25mmHg心源性肺水肿心源性肺水肿PAWP、心排出量、心排出量 左心功能曲线图左心功能曲线图 调整调整(tiozhng)方案、方案、指导治疗指导治疗 升高升高(shn o)第四十七
18、页，共七十五页。心排出心排出(pi ch)量量cardiac output，CO 心排血量是单位时间内心脏的射血量，心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能是反映心泵功能(gngnng)的重要指标。的重要指标。影响因素：影响因素：心肌收缩性心肌收缩性前负荷前负荷后负荷后负荷心率心率第四十八页，共七十五页。心排出心排出(pi ch)量量CO一测定方法一测定方法 可分为有创性和无创性两大类。可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定无创性心排血量测定 包括包括(boku)心阻抗血流图、超声心心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。动图和多普勒技术心排血量测定等。有创性心
19、排血量测定有创性心排血量测定 包括包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。热稀释法。心脏指数心脏指数CICO BSA体外体外表积表积 CO每搏量每搏量SVHR第四十九页，共七十五页。心排出心排出(pi ch)量量CO1.监测监测(jin c)心泵功能心泵功能 静息状态下的正常值：静息状态下的正常值：心排血量心排血量CO56Lmin 每搏量每搏量SV70ml 心排出量指数心排出量指数CI3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数射血分数EF0.55二临床意义二临床意义第五十页，共七十五页。心排血量心排血量CO二临床意义二临床意义2.计算血流动力学参数计算血流动力学参
20、数 CI、SV等等3.判断判断(pndun)组织氧供需平衡组织氧供需平衡 氧供氧供DO2、氧耗、氧耗VO2、SvO2第五十一页，共七十五页。外周血管阻力外周血管阻力(zl)和肺血管阻力和肺血管阻力(zl)一外周血管阻力一外周血管阻力(zl)心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力负荷用外周血管阻力systemic vascular resistance，SVR表示。表示。SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。力。SVR80MAPRAP/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血
21、管紧张素系统张力增加，以维持一和肾素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。第五十二页，共七十五页。外周血管阻力外周血管阻力(zl)和肺血管阻力和肺血管阻力(zl)二肺血管阻力二肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力右室后负荷用肺血管阻力pulmonary vascular resistance，PVR表示，表示，PVR是是反映肺循环状态的重要反映肺循环状态的重要(zhngyo)指标。指标。PVR80PAPLAP/CO肺血管阻力升高：肺血管阻力升高：可逆的：心力衰竭可逆的：心力衰竭 低氧血症低氧血症不可逆的：原发性肺动脉高压不可逆
22、的：原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病重度左向右分流的先天性心脏病第五十三页，共七十五页。第二节第二节 血流动力学的调控血流动力学的调控(dio kn)第五十四页，共七十五页。血流动力学变化的主要因素血流动力学变化的主要因素(yn s)取决取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力。于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力。这三个因素这三个因素(yn s)的动态平衡保证了心脏的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。的血流灌注。第五十五页，共七十五页。前负荷的调节(tioji)1.前负荷过低前负荷过低调整调整(tiozhng)体位，头
23、低脚高位体位，头低脚高位/平卧抬高平卧抬高低肢低肢补充有效血容量补充有效血容量调节胸内压，机械通气患者适当降低调节胸内压，机械通气患者适当降低Paw/PEEP解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综合征合征第五十六页，共七十五页。前负荷的调节(tioji)2.前负荷过高前负荷过高调整体位，半卧位调整体位，半卧位/垂腿坐位垂腿坐位利尿剂利尿剂血管扩张药血管扩张药硝酸甘油最为常用硝酸甘油最为常用调节胸内压，提高调节胸内压，提高(t go)Paw/PEEP超滤超滤其他其他第五十七页，共七十五页。后负荷的调节(tioji)1.后负荷过高的调节后负荷过高的调节主要是扩
24、血管药物的应用主要是扩血管药物的应用硝普钠硝普钠钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平尼卡地平1受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明，主要用于酚妥拉明，主要用于嗜铬细胞瘤患者的术前准备术中高血压嗜铬细胞瘤患者的术前准备术中高血压危象的处理危象的处理(chl)前列腺素前列腺素E1和西地那非和一氧化氮和西地那非和一氧化氮NO：为相对选择性肺血管扩张剂，常用：为相对选择性肺血管扩张剂，常用于肺动脉高压的治疗于肺动脉高压的治疗第五十八页，共七十五页。后负荷的调节(tioji)2.后负荷过低的调节后负荷过低的调节缩血管药物缩血管药物去甲肾上腺素、去氧肾去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、血管加压素上腺素、间羟胺、血管加压素必
25、要时可合用正性肌力药必要时可合用正性肌力药治疗感染性休克，假设对液体复苏和血治疗感染性休克，假设对液体复苏和血管加压药物不敏感管加压药物不敏感(mngn)时，应考虑时，应考虑使用糖皮质激素使用糖皮质激素第五十九页，共七十五页。心脏收缩(shusu)力的调节正性肌力药的应用正性肌力药的应用洋地黄类：西地兰、地高辛洋地黄类：西地兰、地高辛拟交感拟交感(jio n)胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺巴胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农负性肌力药的应用负性肌力药的应用受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔和拉
26、贝洛尔钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强第六十页，共七十五页。第三节：控制性降压(jiny)概念：麻醉和手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，有意识地将平均动脉压MAP控制在5065mmHg，不致造成重要器官缺血缺氧性损害，从而使手术野出血量随血压降低而减少(jinsho)的一种临床医疗技术。第六十一页，共七十五页。控制性降压(jiny)目的控制性降控制性降压压(jin y)血压血压(xuy)下降下降出血量减少出血量减少手术野清晰手术野清晰满足特殊要求满足特殊要求第六十二页，共七十五页。62控制性降压(jin y)控
27、制性降压“平安低限：重要脏器血流量自身(zshn)调节的血压范围脑：MAP:50-150mmHgICP高、高血压心：舒张压40mmHg冠心病患者不宜进行控制性降压肾：SBP:80-180mmHg，肾血流量维持恒定第六十三页，共七十五页。控制性降压(jin y)适应症1预计出血较多、止血困难的手术，预计出血较多、止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、如巨大脑膜瘤、盆腔手术盆腔手术2血管手术：血管手术：主动脉瘤、主动脉瘤、A导管未闭、颅内血管畸形导管未闭、颅内血管畸形3显微外科手术、区域狭小显微外科手术、区域狭小(xixio)要求术野清晰精细要求术野清晰精细的手术：的手术：如中耳手术、鼻内镜手术如中耳手术
28、、鼻内镜手术4麻醉期间血压、颅内压过高可导致严重不良后果麻醉期间血压、颅内压过高可导致严重不良后果的手术的手术5大量输血有困难、有输血禁忌症大量输血有困难、有输血禁忌症6宗教信仰拒绝输血宗教信仰拒绝输血第六十四页，共七十五页。控制(kngzh)形降压禁忌症1重要脏器实质性病变：脑血管疾病、严重重要脏器实质性病变：脑血管疾病、严重(ynzhng)心、肾、肝功能不全心、肾、肝功能不全2血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良性跛行及器官灌注不良3低血容量和严重贫血低血容量和严重贫血4麻醉医生对该技术不熟悉绝对禁忌！麻醉医生对该技术不熟悉绝
29、对禁忌！5有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用衡利弊酌情使用第六十五页，共七十五页。控制性降压(jin y)并发症1、脑栓塞与脑缺氧、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血缺乏、冠脉供血缺乏(bz)，心梗，心衰，心，心梗，心衰，心跳骤停跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞各部位、血管栓塞各部位5、降压后反响性出血，手术部位出血、降压后反响性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟、嗜睡、苏醒延迟第六十六页，共七十五页。控制性降压(jiny)方法原那么血管(xugun)扩张药以起效
30、快、半衰期短的药物作为首选主张辅以挥发性吸入麻醉药等多种药物联合用药根据具体情况选择不同方法，注意药物的副作用并及时调整剂量。第六十七页，共七十五页。67控制性降压(jiny)方法吸入麻醉药降压常用药物：七氟烷、异氟烷血流动力学效应(xioyng)：抑制心肌收缩力扩张外周血管第六十八页，共七十五页。68控制性降压常用(chn yn)药物与方法血管扩张药：血管扩张药：硝普钠首选：硝普钠首选：0.58g.kg.min-1硝酸甘油硝酸甘油钙通道阻滞药尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶钙通道阻滞药尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶肾上腺素能受体阻滞药：肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明酚妥拉明乌拉乌拉(w l)地尔压宁定
31、：首剂地尔压宁定：首剂1015mg，持，持续续2025min艾司洛尔艾司洛尔ATP：单次：单次0.43mg/kg,维持维持11.5m/kg.min第六十九页，共七十五页。控制性降压(jiny)方法血管扩张药降压主要选择(xunz)起效快、半衰期短，扩血管效应强、心肌抑制轻的药物，停药后血压能迅速恢复。其作用机制包括中枢和外周效应、受体阻断、钙离子通道阻断、直接作用于血管平滑肌等。第七十页，共七十五页。70常用药物作用机制及血流动力学效应注意事项硝普纳硝普纳均衡型血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，不抑制心肌，心率增快。初始剂量0.58g/(kgmin)，46min可达预期血压水平。使用中可发生耐
32、药现象，停药后可出现血压反跳，能生成氢化物，血管挛缩、组织缺氧。避光。硝酸甘油硝酸甘油均衡型血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，并能直接扩张冠脉，不抑制心肌，心率增快。初始剂量10g/min，25min起效，可发生耐药现象、正铁血红蛋白血症，可增加颅内压、眼内压。酚妥拉明酚妥拉明突触前2 和突触后 1受体阻滞，反射性心率增快。初始剂量12g/(kgmin)，可出现心动过速，停药后可发生血压反跳性升高现象。乌拉地尔乌拉地尔通过中枢激活5-羟色胺1A受体降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用及外周阻滞1受体作用降压。首次用量1015mg,可重复用药。三磷酸腺苷三磷酸腺苷通过降解为腺苷扩张外周血管。增加
33、冠脉血流和脑血流。单次剂量0.43mg/kg，持续静注11.5mg(kgmin)/，可引起心动过缓，房室传导阻滞。艾司洛尔艾司洛尔1受体阻滞，心肌抑制，心率减慢。初始剂量0.050.3mg/kg，可发生房室传导阻滞，支气管痉挛。拉贝洛尔拉贝洛尔1和1受体阻滞，降低心输出量和外周阻力。初始剂量0.10.25mg/kg，可发生房室传导阻滞。尼卡地平尼卡地平钙离子通道阻断，扩张外周、冠脉和脑血管。首次用量510mg，诱发的低血压难以用传统的升压药物如新福林拮抗，可使用钙剂。第七十一页，共七十五页。控制性降压控制性降压(jin y)扩张扩张(kuzhng)血管为主血管为主适当适当(shdng)控制控制
34、CO为为辅辅吸入全麻药吸入全麻药椎管内麻醉椎管内麻醉血管扩张药血管扩张药合用合用在一定麻醉深度下再进行控制性降压第七十二页，共七十五页。控制性降压监测(jin c)与管理麻醉要求：全麻插管，达一定深度，麻醉医生有能力进行，麻醉要求：全麻插管，达一定深度，麻醉医生有能力进行，术者要配合术者要配合失血量：要精确估计，及时补充容量及质量，保持失血量：要精确估计，及时补充容量及质量，保持(boch)(boch)静脉畅通静脉畅通降压幅度：血压下降数值降压幅度：血压下降数值+术野出血术野出血+患者情况患者情况一般维持一般维持MAP6070mmHgMAP6070mmHgMAPMAP必须降至必须降至50mmH
35、g50mmHg时，不能超过时，不能超过1530min1530min高血压、老年人区别对待高血压、老年人区别对待病人根底血压的病人根底血压的3040%3040%停止降压停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压血压上升原水平，彻底止血血压上升原水平，彻底止血防止反跳性高血压防止反跳性高血压第七十三页，共七十五页。谢谢谢谢(xi xie)大家大家！第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结第十五章：血流动力学监控。直接测压较间接测压高5-20mmHg。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。一测定方法漂浮导管(Swan-Ganz导管)可测得:。包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔。肾：SBP:80-180mmHg，肾血流量维持恒定。5、降压后反响性出血(ch xi)，手术部位出血(ch xi)。硝普钠首选：0.58g.kg.min-1。谢谢大家第七十五页，共七十五页。