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1、水水 肿肿 Edema第一页，共一百二十五页。概念：概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,可分为全身性和局部性。主要指的是主要指的是体表体表当液体积聚在体腔称为积液内脏器官的水肿不包括属于水肿范属于水肿范畴畴第二页，共一百二十五页。【发生机制】【发生机制】保持平衡的主要因素有：保持平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压第三页，共一百二十五页。血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图第四页，共一百二十五页。产生水肿的几项主要因素为：产生水肿的几项主要因素为：1钠与水的潴留 2毛细血管滤过压升高 3毛细血管通透性增高 4
2、血浆胶体渗透压降低 5.淋巴回流受阻第五页，共一百二十五页。【病因与临床表现】【病因与临床表现】一、全身性水肿一、全身性水肿 1 1心心源源性性水水肿肿cardiac cardiac edamaedama 2 2 肾肾 源源 性性 水水 肿肿 renal renal edemaedema 3 3肝肝源源性性水水肿肿hepatic hepatic edemaedema 4 4营养不良性水肿营养不良性水肿nutritional edemanutritional edema5 5其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿第六页，共一百二十五页。1 1心源性水肿心源性水肿cardiac edamacar
3、diac edama 主要是右心衰竭主要是右心衰竭第七页，共一百二十五页。发生机制：发生机制：右右心心衰衰有效循环血量有效循环血量体循环淤血体循环淤血第八页，共一百二十五页。身体下垂部位身体下垂部位活动后加重活动后加重伴有颈静脉怒张、伴有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、肝肿大、胸水、腹水腹水第九页，共一百二十五页。2 2肾源性水肿肾源性水肿renal edemarenal edema 可见于各型肾炎和肾病可见于各型肾炎和肾病 第十页，共一百二十五页。发生机制：发生机制：肾排泄功肾排泄功能减退能减退水钠潴留水钠潴留毛细血管静水压毛细血管静水压水肿水肿第十一页，共一百二十五页。晨起重，眼睑、晨起重，眼睑
4、、颜面水肿，继颜面水肿，继而开展到全身而开展到全身第十二页，共一百二十五页。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始,向 而延及全身 上延及全身 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开展快慢 开展常迅速 开展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不 如高血压、蛋白尿、全病征，血 尿、管型尿、眼底 如心脏增大、改变等 心杂音、肝肿大、静脉压升高等第十三页，共一百二十五页。3 3肝源性水肿肝源性水肿hepatic edemahepati
5、c edema 见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化第十四页，共一百二十五页。发生机制：发生机制：1.门脉高压症 2.低蛋白血症 3.肝淋巴液回流障碍 4.继发醛固酮增多 第十五页，共一百二十五页。主要表现为腹水，主要表现为腹水，也可有水肿也可有水肿第十六页，共一百二十五页。4 4营养不良性水肿营养不良性水肿nutritional edemanutritional edema 主要见于慢性消耗性疾病、蛋白丧失性主要见于慢性消耗性疾病、蛋白丧失性 胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症 或维生素或维生素B1B1缺乏缺乏特点：严重消瘦伴水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延全
6、身。第十七页，共一百二十五页。5 5其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 a.a.粘液性水肿粘液性水肿 b.b.经前期紧张综合症经前期紧张综合症 c.c.药物性水肿药物性水肿 d.d.特发性水肿特发性水肿 e.e.血管神经性水肿血管神经性水肿第十八页，共一百二十五页。二、局部性水肿二、局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细 血管通透性增加所致。第十九页，共一百二十五页。丝虫病致象皮腿第二十页，共一百二十五页。【伴随病症】【伴随病症】1 1水水肿肿伴伴肝肝肿肿大大者者可可为为心心源源性性、肝源性与肝源性与 营营养养不不良良性性，而而同同时时有有颈颈静静脉脉怒怒张者那么张者那么 为心源
7、性。为心源性。2 2水水肿肿伴伴重重度度蛋蛋白白尿尿，那那么么常常为为肾肾源性，而源性，而 轻度蛋白尿也可见于心源性。轻度蛋白尿也可见于心源性。3 3水水肿肿伴伴呼呼吸吸困困难难与与发发绀绀者者常常提提示示由于心由于心 脏脏病病、上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞综综合合征征等等所所致。致。4 4水水肿肿与与月月经经周周期期有有明明显显关关系系者者可可见见于经前期紧张综合征。于经前期紧张综合征。5 5水水肿肿伴伴消消瘦瘦、体体重重减减轻轻者者，见见于于营营养不良。养不良。第二十一页，共一百二十五页。【问诊要点】【问诊要点】1 1水水肿肿出出现现时时间间、急急缓缓、部部位位开开始始部部位位及及蔓蔓延延情情
8、况况、全全身身性性或或局局部部性性、是是否否对对称称性性、是是否否凹凹陷陷性性，与与体体位变化及活动关系。位变化及活动关系。2 2有有无无心心、肾肾、肝肝、内内分分泌泌及及过过敏敏性性疾疾病病病病史史及及其其相相关关病病症症，如如心心悸悸、气气促促、咳咳嗽嗽、咯咯血血、咯咯痰痰、头头晕晕、头头痛痛、失失眠眠、腹腹胀胀、腹腹痛痛、食食欲欲、体体重重及尿量变化等。及尿量变化等。3 3水水肿肿与与药药物物、饮饮食食、月月经经及及妊妊娠娠的关系。的关系。第二十二页，共一百二十五页。胸胸 痛痛 Chest pain第二十三页，共一百二十五页。胸胸 痛痛 胸部胸部 疼痛疼痛？颈部以下腹部以上的区域颈部以下
9、腹部以上的区域第二十四页，共一百二十五页。胸痛的病因与发病机制胸痛的病因与发病机制第二十五页，共一百二十五页。【胸痛的病因胸痛的病因】主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致重并不完全一致胸痛常见病因胸痛常见病因第二十六页，共一百二十五页。第二十七页，共一百二十五页。疾病种类疾病种类疾病名称疾病名称胸壁病变胸壁病变 皮肤及皮下组织病皮肤及皮下组织病变变急性皮炎、皮下蜂窝织炎、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹带状疱疹、胸骨前水肿、胸
10、骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病痛性肥胖症、硬皮病 神经系统病变神经系统病变 肋间神经炎肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压迫症、多发性硬化迫症、多发性硬化 肌肉病变肌肉病变外伤、肌炎皮肌炎、外伤、肌炎皮肌炎、流行性胸痛流行性胸痛 骨骼及关节病变骨骼及关节病变强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓炎、炎、肋软骨炎肋软骨炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨转移、转移、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、类风湿关节炎、创伤、肋骨
11、骨折类风湿关节炎、创伤、肋骨骨折呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜疾病胸膜疾病胸膜炎胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、胸膜肿瘤、气胸 气管与支气管疾病气管与支气管疾病支气管炎、支气管炎、支气管支气管肺肺癌癌 肺部疾病肺部疾病肺炎、肺结核、支气管肺炎、肺结核、支气管肺癌肺癌 肺血管疾病肺血管疾病肺栓塞肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉高压第二十八页，共一百二十五页。高通气综合症高通气综合症纵隔疾病纵隔疾病急性纵隔炎、慢性纵隔炎、急性纵隔炎、慢性纵隔炎、纵隔肿瘤纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔气肿心血管疾病心血管疾病 冠脉与心肌病冠脉与心肌病心绞痛心绞痛、急性心梗急性心梗、梗阻型心肌病、心肌炎、梗阻型心肌病、心肌炎 心瓣膜病心
12、瓣膜病二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病 急性心包炎急性心包炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、夹层动脉瘤夹层动脉瘤 心脏神经症心脏神经症食管疾病食管疾病胃食管返流胃食管返流、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管裂、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管裂孔疝孔疝腹部器官疾病腹部器官疾病膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、急性急性胰腺炎胰腺炎、肝胆道疾病、肝胆道疾病其它其它痛风痛风第二十九页，共一百二十五页。根本病因根本病因 胸胸痛痛缺血缺血炎症炎症外伤外伤肿瘤肿
13、瘤第三十页，共一百二十五页。【胸痛的发生机制】【胸痛的发生机制】刺激因子刺激因子刺激因子刺激因子肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交支配心脏和主动脉的交支配心脏和主动脉的交支配心脏和主动脉的交感神经感觉纤维感神经感觉纤维感神经感觉纤维感神经感觉纤维支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维走神经感觉纤维走神经感觉纤维走神经感觉纤维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维大脑皮大脑皮质的痛质的痛觉中枢觉中枢胸痛胸痛第三十一页，共一百二十五页。牵涉痛牵涉痛也称放射痛也称放射痛(rad
14、iating pain):(radiating pain):定义：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊定义：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。相应体表区域的痛感。例如：例如：心绞痛心绞痛 可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面颊部可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面颊部误误认为牙痛认为牙痛第三十二页，共一百二十五页。胸痛的临床表现胸痛的临床表现第三十三页，共一百二十五页。1 1、发病年龄：、发病年龄：青壮年以结核性胸膜炎、自
15、发性气胸、心肌炎、风心青壮年以结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心等多见等多见;4040以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但发病年以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但发病年龄与疾病发生并不呈绝对关系。龄与疾病发生并不呈绝对关系。2 2、起病缓急：、起病缓急：突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层别离和心梗；较突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层别离和心梗；较快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜炎；缓慢出现快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜炎；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。第三十四页，共一百二十五页。3 3、胸痛部位：、胸痛部位：胸壁疾病：部位局限、局部压痛。如：
16、胸壁疾病：部位局限、局部压痛。如：带状疱疹沿一侧肋间带状疱疹沿一侧肋间N N分布，不越过体表中线；分布，不越过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位第一、二肋非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位第一、二肋软骨，局部疼痛压痛，但无红肿、发热。软骨，局部疼痛压痛，但无红肿、发热。食管及纵隔病变：多位于胸骨后、进食或吞咽加食管及纵隔病变：多位于胸骨后、进食或吞咽加重。重。第三十五页，共一百二十五页。心绞痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左肩、心绞痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左肩、左臂内侧；左臂内侧；夹层动脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至夹层动脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢
17、。下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺堵塞：患侧腋前线与自发性气胸、胸膜炎、肺堵塞：患侧腋前线与腋中线附近。腋中线附近。PancoastPancoast癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。射。第三十六页，共一百二十五页。4 4、胸痛性质：、胸痛性质：1)1)带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；2)2)食管炎食管炎(多为胃酸返流引起多为胃酸返流引起)：烧灼样；：烧灼样；3)3)心绞痛：压榨样或窒息性闷痛；心梗更心绞痛：压榨样或窒息性闷痛；心梗更 为剧烈伴濒死感；为剧烈伴濒死感；4)4)干性胸膜炎：撕裂样及锋利刺痛。干性胸膜炎
18、：撕裂样及锋利刺痛。5)5)夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；6)6)肺堵塞：突发剧烈刺痛或绞痛；肺堵塞：突发剧烈刺痛或绞痛；7)7)肺肺CaCa：可有难受闷痛。：可有难受闷痛。第三十七页，共一百二十五页。5 5、持续时间：、持续时间：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血平滑肌痉挛、血管狭窄缺血阵发性，阵发性，炎症、堵塞、肿瘤炎症、堵塞、肿瘤持续性。持续性。心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性1-51-5分钟分钟即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌坏死，那么胸痛持续时间长而不易缓解。坏死，那么胸痛持续时间长而不易缓解。第三十
19、八页，共一百二十五页。6 6、影响因素：、影响因素：包括诱因、加重与缓解因素包括诱因、加重与缓解因素1)1)劳累、体力活动、精神紧张劳累、体力活动、精神紧张交感交感N N兴奋兴奋心肌耗氧量心肌耗氧量心肌缺血心肌缺血心绞痛发作；心绞痛发作；休息、扩冠脉治疗休息、扩冠脉治疗疼痛缓解。疼痛缓解。2)2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)3)心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。4)4)返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸剂及促进胃肠动力药物后可改善。剂及促进胃肠动力药物后可改善。第三十九页
20、，共一百二十五页。伴随病症伴随病症第四十页，共一百二十五页。1 1、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能2 2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3 3、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸或胸膜炎可能自发性气胸或胸膜炎可能4 4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降：心梗、夹、胸痛伴苍白、大汗、血压下降：心梗、夹层动脉瘤，大块肺栓塞层动脉瘤，大块肺栓塞5 5、胸痛伴吞咽困难：食管疾病、胸痛伴吞咽困难：食管疾病第四十一页，共一百二十五页。各类疾病胸痛特点各类疾病胸痛特点第四十二页，共一百二十五页。1、胸壁疾病疼痛
21、：、胸壁疾病疼痛：部位固定于胸壁病变处；局部压痛；部位固定于胸壁病变处；局部压痛；胸廓活动时深呼吸、咳嗽、举臂胸胸廓活动时深呼吸、咳嗽、举臂胸痛加剧。痛加剧。常见疾病：常见疾病：第四十三页，共一百二十五页。软组织损伤：胸部挫伤、胸肌劳损，局部有触痛，软组织损伤：胸部挫伤、胸肌劳损，局部有触痛，痛区在肌肉分布区域。痛区在肌肉分布区域。软软组组织织炎炎症症：流流行行性性胸胸痛痛为为软软组组织织病病毒毒感感染染，疼疼痛痛剧剧烈烈，主主要要在在下下胸胸部部，伴伴有有上上呼呼吸吸道道感感染染、发发热表现。热表现。第四十四页，共一百二十五页。骨骨骼骼病病变变：肋肋软软骨骨炎炎，常常位位于于第第2-42-4
22、肋肋软软骨骨，局局部部压压痛痛、肿肿胀胀；其其它它肋肋骨骨骨骨折折、骨骨髓髓炎炎、原原发发性性或转移性肋骨肿瘤均可引起胸痛。或转移性肋骨肿瘤均可引起胸痛。肋肋间间神神经经病病变变：肋肋间间神神经经炎炎，多多由由邻邻近近器器官官感感染染或或外外伤伤引引起起；带带状状疱疱疹疹为为病病毒毒感感染染，疱疱疹疹沿沿肋肋间间神经分布，常位于一侧。神经分布，常位于一侧。第四十五页，共一百二十五页。2 2、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病：胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无压痛、多胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无压痛、多伴咳嗽咳痰、胸部体检与伴咳嗽咳痰、胸部体检与 X X线检查常可发现病变。线检查常可发现病变。
23、常见疾病：常见疾病：第四十六页，共一百二十五页。支支气气管管肺肺部部疾疾病病：肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。肺血管疾病：肺血管疾病：肺肺栓栓塞塞：发发病病急急、呼呼吸吸困困难难、剧剧烈烈胸胸痛痛，心心绞绞痛痛样样或或胸胸膜膜炎炎样样，咯咯血血、紫紫绀绀，血血压压下下降降，休休克克甚至死亡，放射性核素肺显像及肺甚至死亡，放射性核素肺显像及肺A A造影可确诊。造影可确诊。第四十七页，共一百二十五页。胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤 胸胸膜膜炎炎：有有结结核核性性胸胸膜膜炎炎、恶恶性性胸胸膜膜炎
24、炎等等。胸胸痛痛是是常常见见病病症症，在在胸胸廓廓呼呼吸吸扩扩张张度度较较大大的的部部位位如如侧侧胸胸部部明明显显，呈呈锐锐痛痛或或刺刺痛痛或或牵牵拉拉性性疼疼痛痛，常常于于咳咳嗽嗽或或深深吸吸气气时时加加重重，停停止止胸胸廓廓活活动动时时缓缓解解。与与情情绪绪冲冲动动、劳劳累累无无关关，常常伴伴有有咳咳嗽、发热、呼吸困难等伴随病症。嗽、发热、呼吸困难等伴随病症。第四十八页，共一百二十五页。3 3、心血管疾病：、心血管疾病：不同病变表现不一，以冠心病最常见不同病变表现不一，以冠心病最常见 常见疾病：常见疾病：冠心病：心绞痛，心肌堵塞冠心病：心绞痛，心肌堵塞 胸骨后中上段压榨性闷痛，可向左肩、胸
25、骨后中上段压榨性闷痛，可向左肩、左臂内侧放射，或至颈、咽、下颌部，常因左臂内侧放射，或至颈、咽、下颌部，常因劳累诱发，休息后好转心绞痛持续时间约劳累诱发，休息后好转心绞痛持续时间约3 35 5分钟，心肌梗死持续时间较长，可达数小时。分钟，心肌梗死持续时间较长，可达数小时。第四十九页，共一百二十五页。夹层动脉瘤夹层动脉瘤突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效第五十页，共一百二十五页。心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性可放射到颈部、
26、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性质锋利，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、质锋利，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨变换体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨后，呈压榨样。可听到心包摩擦音。后，呈压榨样。可听到心包摩擦音。心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或隐心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或隐痛，与劳累无关，轻度体力活动常反感舒适，含痛，与劳累无关，轻度体力活动常反感舒适，含NTG无效，常有失眠，焦虑等神经衰弱病症，无效，常有失眠，焦虑等神经衰弱病症，ECG无缺血改变。无缺血改变。第五十一页，共一百二十五页。4 4、食管疾病：、食管疾病：多位于
27、胸骨后，常于吞咽时诱发或加剧，多位于胸骨后，常于吞咽时诱发或加剧，常伴吞咽困难。服用制酸剂和促动力药物可常伴吞咽困难。服用制酸剂和促动力药物可缓解缓解 常见疾病：食管裂孔疝常见疾病：食管裂孔疝 食管炎胃食管返流食管炎胃食管返流第五十二页，共一百二十五页。胃食管返流疾病：有时临床表现与冠心病难以鉴胃食管返流疾病：有时临床表现与冠心病难以鉴别，诊断时注意：别，诊断时注意：胸痛发作多于饱餐后，卧位胸痛发作多于饱餐后，卧位加重；加重；予制酸剂予制酸剂(雷尼尼替丁等雷尼尼替丁等)、促进胃动力、促进胃动力药西沙比利等治疗后可缓解；药西沙比利等治疗后可缓解；2424小时食管小时食管PHPH监测法可与心源性胸
28、痛鉴别。监测法可与心源性胸痛鉴别。第五十三页，共一百二十五页。胸痛问诊要点胸痛问诊要点 1 1、发病年龄、起病缓急、胸痛性质、程、发病年龄、起病缓急、胸痛性质、程度、持续时间，胸痛部位、范围及放射，度、持续时间，胸痛部位、范围及放射，胸痛的诱因、加重及缓解方式。胸痛的诱因、加重及缓解方式。2 2、伴随病症：是否伴有吞咽困难、反酸、伴随病症：是否伴有吞咽困难、反酸、咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难。咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难。第五十四页，共一百二十五页。诊断思维诊断思维1、胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，对每一个胸痛病人均应高度重视。2、致命性胸痛主要是指心肌堵塞、主动脉夹层别离、肺栓
29、塞、急性心包炎等。常规检查：胸片、心电图，必要时心超，心肌酶学，胸部CT或MR，肺动脉造影。3、中年以上患者出现胸痛应先注意排除这类疾病。如出现持续性心前区疼痛，不管其胸痛程度以及有无高血压或心绞痛病史，应警惕心肌堵塞可能；有高血压或动脉粥样硬化病史者突然出现剧烈撕裂样胸痛，放射至背部腹部或腰部，应考虑夹层动脉瘤可能。第五十五页，共一百二十五页。发发 绀绀 Cyanosis第五十六页，共一百二十五页。一、概一、概 念念第五十七页，共一百二十五页。第五十八页，共一百二十五页。n发绀亦称紫绀，是指血液中复原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。n广义的发绀还包括血中存在异常血红蛋白衍生物高铁血
30、红蛋白和硫化血红蛋白引起的皮肤粘膜青紫。n发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。第五十九页，共一百二十五页。二、发生机制二、发生机制第六十页，共一百二十五页。n任何原因引起血液中复原血红蛋白绝对含量增多均可导致发绀。n血红蛋白的生理功能n 氧合血红蛋白n 复原血红蛋白n 复原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示n血液氧输送功能n 氧结合量 1.34mln 氧溶解量 0.3mln 氧含量 Hb15g SaO2100%20.40ml%复原血红蛋白要到达多少？第六十一页，共一百二十五页。临床实践说明，此说不尽完全可靠。以正常血红蛋白浓度150g
31、/L计，50g/l为复原血红蛋白时，提示己有1/3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度SaO266%时，相应动脉血氧分压PaO2)己降低至34mmHg的危险水平。事实上，血红蛋白浓度正常的患者，如SaO285%时口腔粘膜和舌面的发绀己明确可辨。n当毛细血管血液的复原血红蛋白量超50g/L血氧未饱和度6.5vol%时，皮肤粘膜即可出现发绀。？第六十二页，共一百二十五页。n紫绀与患者血液中的根底血红蛋白量有关。如重症贫血Hb60g/L即使有严重缺氧，亦难出现紫绀；而红细胞增多症，无论缺氧存在与否，只要血液中复原血红蛋白的含量增加，亦可出现紫绀。n紫绀并不能完全反映缺氧程度，有时紫绀与缺氧并不一定同时存
32、在！n 没有紫绀不一定没有缺氧第六十三页，共一百二十五页。n严重的低氧血症而无紫绀者有以下四种情况：n循环的血红蛋白量减少：贫血n异常的血红蛋白：一氧化氮血红蛋白n全身血管收缩伴有快速的血流n异常的色素沉着第六十四页，共一百二十五页。三、病因与临床表现三、病因与临床表现第六十五页，共一百二十五页。1 1血液中复原血红蛋白增多血液中复原血红蛋白增多 真性发绀真性发绀1 1中心性发绀：中心性发绀：此类发绀是由于心、肺疾病导致此类发绀是由于心、肺疾病导致SaO2SaO2降低引起。特点是全身性的，除降低引起。特点是全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘膜包括舌四肢与面颊外，亦见于粘膜包括舌及口腔粘膜与躯干
33、的皮肤，但皮肤及口腔粘膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖。温暖。第六十六页，共一百二十五页。中心性发绀又可分为：中心性发绀又可分为：A A、肺性发绀：由于肺的通气功能与换气、肺性发绀：由于肺的通气功能与换气功能障碍所致。包括肺内分流功能障碍所致。包括肺内分流,弥散受损弥散受损,肺肺泡通气缺乏和通气灌注比例失调。呼吸功能泡通气缺乏和通气灌注比例失调。呼吸功能衰竭，通气或换气衰竭，通气或换气(通气通气/血流比例、弥散血流比例、弥散)功能障碍功能障碍肺氧合作用缺乏肺氧合作用缺乏体循环中复原体循环中复原HbHb增多增多发绀。发绀。常见疾病：呼吸道常见疾病：呼吸道(喉、气管、支气管喉、气管、支气管)阻塞，阻塞，
34、肺部疾病肺部疾病(肺炎、肺炎、COPDCOPD、肺淤血、肺水肿、肺淤血、肺水肿、肺间质纤维化等肺间质纤维化等)，肺血管疾病，肺血管疾病(肺栓塞，原肺栓塞，原发性肺发性肺A A高压、肺高压、肺AVAV瘘等瘘等)第六十七页，共一百二十五页。疾病举例：ARDS：由于肺内或肺外因素导致急性的进行性的呼吸衰竭，病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加，通气/血流比例失调为特点，临床表现为呼吸窘迫，难以纠正的低氧血症。除外心衰及其他心源性因素。COPD：具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性开展。与慢性支气管炎、肺气肿密切相关，哮喘出现气道重构后也会出现气流受限不完全可逆，也可认为是CO
35、PD；某些能看出病因的气流受限疾病如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎不属于COPD。第六十八页，共一百二十五页。弥漫性肺间质纤维化：不是一种独立疾病，而是一组以为肺间质纤维化为特征的疾病。表现为劳力性气促，肺功能一般提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。肺血栓栓塞PTE：为静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病；急性PTE造成肺动脉广泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血流重新分布，通气/血流比例失调，出现低氧血症。第六十九页，共一百二十五页。B B、心性混合性发绀：由于心与大血管之间存在、心性混合性发绀：由于心与大血管之间存在异常通道，局部
36、静脉血未通过肺进行氧合作用，异常通道，局部静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流通量超过心输出量的流通量超过心输出量的1/31/3时即可引起发绀。时即可引起发绀。常见疾病：发绀型先天性心脏病，如法洛四联常见疾病：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾生曼格综合征等。症、艾生曼格综合征等。第七十页，共一百二十五页。疾病举例：Fallot四联症：此种心脏畸形有此种心脏畸形有4 4个特点：个特点：肺动脉流出肺动脉流出道狭窄；道狭窄；室间隔膜部巨大缺损；室间隔膜部巨大缺损；主动脉右移，骑跨于室主动脉右移，骑跨于室间隔缺损上方；间隔缺
37、损上方；右心室高度肥大及扩张。存在右向左分流。右心室高度肥大及扩张。存在右向左分流。临床上，患儿有明显紫绀，啼哭时明显。临床上，患儿有明显紫绀，啼哭时明显。第七十一页，共一百二十五页。第七十二页，共一百二十五页。Eisenmenger综合症：凡有左向右分流的心血管畸形，如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等，因产生肺动脉高压发生右向左分流而出现青紫者，称肺动脉高压性右向左分流综合征或艾森曼格综合征Eisenmengers syndrome。本病与法乐四联症不同之处在于并无肺动脉口狭窄。第七十三页，共一百二十五页。(2)(2)周围性发绀：周围性发绀：周围循环血流障碍所致。特点：肢体末梢与下垂部
38、位多见，皮肤较冷，加温后紫绀可消失-此点有助于与中心性发绀鉴别。A、淤血性：体循环淤血 血流V减慢周围组织摄氧过度发绀。常见疾病：右心衰、心包填塞、上腔静脉阻塞综合症、下肢静脉曲张第七十四页，共一百二十五页。B、缺血性：a.休克或CO减低 周围循环供血减少周围组织，缺血、缺氧发绀。如脓毒血症。b.局部血循环障碍：A阻塞或痉挛致供血缺乏，由于肢体动脉阻塞或末梢小动脉强烈痉挛、收缩，可引起局部冰冷、苍白与发绀。如雷诺病、肢端发冷症第七十五页，共一百二十五页。(3)(3)混合性发绀：混合性发绀：全心衰时：左心衰全心衰时：左心衰(肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿)肺内氧合肺内氧合缺乏缺乏中心性紫绀；中心性
39、紫绀；COCO下降下降 缺血性周围性发绀；缺血性周围性发绀；右心衰右心衰体循环淤血体循环淤血周围血流缓慢周围血流缓慢淤血性周淤血性周围性紫绀。围性紫绀。第七十六页，共一百二十五页。中枢性紫绀与周围性紫绀的鉴别：体征：四肢发绀，但舌、眼结合膜、齿龈处并无紫绀，为周围性紫绀；假设后者也出现紫绀那么为中心性紫绀。前者皮肤温暖。后者皮肤冰冷，按摩后紫绀可消退。血气分析：中心性：PaO2 周围性：下降下降不变不变第七十七页，共一百二十五页。2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物(1)(1)高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：Fe2+Fe3+HbFe2+Fe3+Hb高铁高铁血血红蛋
40、白红蛋白(无携氧功能无携氧功能)，30g/L30g/L发绀；常由具发绀；常由具氧化性质药物伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类、氧化性质药物伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类、苯胺等中毒引起。静脉血呈深棕色。苯胺等中毒引起。静脉血呈深棕色。特点：急骤，暂时性，经氧疗青紫不减，特点：急骤，暂时性，经氧疗青紫不减，静注亚甲蓝、大量静注亚甲蓝、大量VitcVitc等可减退。等可减退。肠源性紫绀：大量进食含有亚硝酸盐的肠源性紫绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起中毒性高铁血红蛋白血症出现变质蔬菜，引起中毒性高铁血红蛋白血症出现发绀。发绀。第七十八页，共一百二十五页。(2)(2)先天性高铁血红蛋白症：先天性高铁血红蛋
41、白症：自幼开始，有家族史，无心肺疾病。(3)(3)硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：某些含有硫化物的药物或化学物质被服用后，能引起硫化血红蛋白血症，病人常有便秘；当硫化血红蛋白5g/L发绀。能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但必须在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达几个月或更长时间。静脉血呈蓝褐色。第七十九页，共一百二十五页。四、伴随病症四、伴随病症第八十页，共一百二十五页。1伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋白症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难。2伴杵状指趾，病和较长，主要见于发绀
42、型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。3急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染等。第八十一页，共一百二十五页。五、问诊要点五、问诊要点第八十二页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与
43、经期关系。第八十三页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与经期关系。第八十四页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、
44、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与经期关系。第八十五页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无
45、摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与经期关系。第八十六页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与经期关系。第八十七页，共一百二十五页。1发病年龄
46、、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，那么当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病病症。3如为周围性发绀，那么当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，那么应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人假设为育龄女性，那么应了解发绀与经期关系。第八十八页，共一百二十五页。诊断思维1、首先确定是否发绀。观察皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，注意光线条件。2、确定是何种发绀，尤其是中心性还是周围性发绀。紫绀患者应常规在呼吸室内空气的条件下
47、作动脉血气分析，有助于了解缺氧程度及紫绀类型和病因。第八十九页，共一百二十五页。心心 悸悸 Palpitation第九十页，共一百二十五页。根本概念心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。留神率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时那么感博动有力。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常，甚至也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，系因人们对自己心脏活动特别敏感，属于正常情况。第九十一页，共一百二十五页。发生机制心动过速：舒张期缩短心室充心动过速：舒张期缩短心室充盈缺乏，留神室收缩时心室肌盈缺乏，留神室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸可引起心搏增强而
48、感心悸第九十二页，共一百二十五页。每次心搏出量大心律失常：心律不齐如早搏(期前收缩)，在一个较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患者感到心悸。患者注意力的集中也常导致心悸的产生，当注意力较集中时，患者较易出现心悸，可能与此时交感神经兴奋性增强引起心搏量及神经敏感性增强等因素有关。第九十三页，共一百二十五页。1生理性生理性2.病理性病理性病因第九十四页，共一百二十五页。1生理性生理性 1)健康人剧烈运动或精神过度紧张时健康人剧烈运动或精神过度紧张时 2)饮用酒、浓茶或咖啡后饮用酒、浓茶或咖啡后 3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因
49、、阿托品、甲状腺片等因、阿托品、甲状腺片等第九十五页，共一百二十五页。2.病理性病理性1)心脏搏动增强：心脏搏动增强：心室肥大心室肥大：高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工作量，导动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。致心室增大，也可引起心悸。脚气性心脏病，因维生素脚气性心脏病，因维生素BI缺乏，周围小动脉扩张，阻力降缺乏，周围小
50、动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。第九十六页，共一百二十五页。其他引起心脏搏出量增加的疾病：其他引起心脏搏出量增加的疾病：甲状腺功能亢进，根底代谢与交感神经兴奋性增高，导致心甲状腺功能亢进，根底代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；率加快；贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供给，通过增加少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供给，通过增加心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸；心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导