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1、水水 肿肿 Edema第一页，共一百二十五页。概念：概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿(shuzhng),可分为全身性和局部性。主要主要(zhyo)指的是体表指的是体表当液体积聚在体腔(tqing)称为积液内脏器官的水肿不包括属于水肿属于水肿范畴范畴第二页，共一百二十五页。【发生机制】生机制】保持平衡的主要保持平衡的主要(zhyo)(zhyo)因素有：因素有：1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压第三页，共一百二十五页。血管血管(xugun)内外液体交换示意图内外液体交换示意图第四页，共一百二十五页。产生水生水肿的几的几项主要因素主要因
2、素为：1钠与水的潴留 2毛细血管滤过压升高 3毛细血管通透性增高(znggo)4血浆胶体渗透压降低 5.淋巴回流受阻第五页，共一百二十五页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)与与临床表床表现】一、全身性水一、全身性水肿 （1 1）心源性水）心源性水肿（cardiac edamacardiac edama）（2 2）肾源性水源性水肿（renal edemarenal edema）（3 3）肝源性水）肝源性水肿（hepatic edemahepatic edema）（4 4）营养不良性水养不良性水肿(shuzhng)(shuzhng)（nutritional nutritional edem
3、aedema）（5 5）其他原因的全身性水）其他原因的全身性水肿第六页，共一百二十五页。（1 1）心源性水）心源性水肿（cardiac edamacardiac edama）主要(zhyo)是右心衰竭第七页，共一百二十五页。发生生(fshng)(fshng)机制：机制：右右心心衰衰有效有效(yuxio)循环循环血量血量体循环淤血体循环淤血(yxu)第八页，共一百二十五页。身体下垂身体下垂(xi chu)部位部位活动后加重活动后加重伴有颈静脉怒张、伴有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、腹肝肿大、胸水、腹水水(fshu)第九页，共一百二十五页。（2 2）肾源性水源性水肿（renal edemarenal
4、edema）可见(kjin)于各型肾炎和肾病 第十页，共一百二十五页。发生生(fshng)(fshng)机制：机制：肾排泄排泄(pixi)功能功能减退减退水水钠潴留潴留(zhli)毛毛细血管静水血管静水压水水肿第十一页，共一百二十五页。晨起重晨起重(q zhn)，眼睑、颜面，眼睑、颜面水肿，继而发水肿，继而发展到全身展到全身第十二页，共一百二十五页。心源性水心源性水心源性水心源性水肿肿(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)与与与与肾肾源性水源性水源性水源性水肿肿(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)的的的的鉴别鉴别开始(kis
5、h)部位 从眼睑、颜面开始(kish)从足部开始(kish),向 而延及全身 上延及全身 鉴别(jinbi)点 肾源性水肿 心源性水肿 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不 如高血压、蛋白尿、全病征，血 尿、管型尿、眼底 如心脏增大、改变等 心杂音、肝肿大、静脉压升高等第十三页，共一百二十五页。（3 3）肝源性水）肝源性水肿（hepatic edemahepatic edema）见于(jiny)失代偿期肝硬化第十四页，共一百二十五页。发生机制：生机制：1.门脉高压症 2.低蛋白血症 3.肝淋巴液回流(hu
6、li)障碍 4.继发醛固酮增多 第十五页，共一百二十五页。主要表现为腹水主要表现为腹水(fshu)，也可有水，也可有水肿肿第十六页，共一百二十五页。（4 4）营养不良性水养不良性水肿（nutritional edemanutritional edema）主要见于慢性(mn xng)消耗性疾病、蛋白丢失性 胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症 或维生素B1缺乏特点(tdin)：严重消瘦伴水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。第十七页，共一百二十五页。（5 5）其他原因）其他原因(yunyn)(yunyn)的全身性水的全身性水肿 a.a.粘液性水粘液性水肿 b.b.经前期前期紧张综合症合症 c.c.药
7、物性水物性水肿 d.d.特特发性水性水肿 e.e.血管神血管神经性水性水肿第十八页，共一百二十五页。二、局部性水二、局部性水肿 常由于局部(jb)静脉、淋巴回流受阻或毛细 血管通透性增加所致。第十九页，共一百二十五页。丝虫病致象皮腿第二十页，共一百二十五页。【伴随症状】【伴随症状】1水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与 营养不良性，而同时(tngsh)有颈静脉怒张者则 为心源性。2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而 轻度蛋白尿也可见于心源性。3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心 脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养
8、不良。第二十一页，共一百二十五页。【问诊要点】要点】1水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咯血、咯痰、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。3水肿与药物、饮食(ynsh)、月经及妊娠的关系。第二十二页，共一百二十五页。胸胸 痛痛 Chest pain第二十三页，共一百二十五页。胸胸 痛痛 胸部胸部(xin b)疼痛疼痛？颈部以下腹部以上颈部以下腹部以上(yshng)的区域的区域第二十四页，共一百二十五页。胸痛的病因胸痛的病因(bng
9、yn)(bngyn)与与发病机制病机制第二十五页，共一百二十五页。【胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因】主要主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。所致。因痛因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度个体差异性大，故胸痛的程度(chngd)与原与原发疾疾病的病情病的病情轻重并不完全一致重并不完全一致胸痛常胸痛常见病因病因第二十六页，共一百二十五页。第二十七页，共一百二十五页。疾病种类疾病种类疾病名称疾病名称胸壁病变胸壁病变 皮肤及皮下组织病皮肤及皮下组织病变变急性皮炎、皮下蜂窝织炎、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹带状疱疹、胸骨前水肿、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮
10、病痛性肥胖症、硬皮病 神经系统病变神经系统病变 肋间神经炎肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸部脊髓压迫症、多发性硬化迫症、多发性硬化 肌肉病变肌肉病变外伤、肌炎皮肌炎、外伤、肌炎皮肌炎、流行性胸痛流行性胸痛 骨骼及关节病变骨骼及关节病变强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓强直性脊柱炎、结核性胸椎炎、颈椎病、化脓性骨髓炎、炎、肋软骨炎肋软骨炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、肿瘤骨转移、转移、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、类风湿关节炎、创伤、肋骨骨折类风湿关节炎、创伤、肋
11、骨骨折呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜疾病胸膜疾病胸膜炎胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、胸膜肿瘤、气胸 气管与支气管疾病气管与支气管疾病支气管炎、支气管炎、支气管支气管肺肺癌癌 肺部疾病肺部疾病肺炎、肺结核、支气管肺炎、肺结核、支气管肺癌肺癌 肺血管疾病肺血管疾病肺栓塞肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉高压第二十八页，共一百二十五页。高通气综合症高通气综合症纵隔疾病纵隔疾病急性纵隔炎、慢性纵隔炎、急性纵隔炎、慢性纵隔炎、纵隔肿瘤纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔气肿心血管疾病心血管疾病 冠脉与心肌病冠脉与心肌病心绞痛心绞痛、急性心梗急性心梗、梗阻型心肌病、心肌炎、梗阻型心肌病、心肌炎 心瓣膜病心瓣膜病二尖瓣瓣膜病、二尖瓣
12、脱垂综合症、二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病 急性心包炎急性心包炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、主动脉瘤、主动脉都动脉瘤、夹层动脉瘤夹层动脉瘤 心脏神经症心脏神经症食管疾病食管疾病胃食管返流胃食管返流、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管裂、食管炎、食管癌、误食腐蚀剂、食管裂孔疝孔疝腹部器官疾病腹部器官疾病膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、急性胃穿孔、急性急性胰腺炎胰腺炎、肝胆道疾病、肝胆道疾病其它其它痛风痛风第二十九页，共一百二十五页。基本基本(jbn)病因病因 胸胸痛痛(x xi i n n t t n n)缺血缺
13、血炎症炎症(ynzhng)外伤外伤肿瘤肿瘤第三十页，共一百二十五页。【胸痛的【胸痛的发生生(fshng)机制】机制】刺激刺激刺激刺激(cj)(cj)(cj)(cj)因因因因子子子子肋肋肋肋间间神神神神经经感感感感觉纤维觉纤维支配心支配心支配心支配心脏脏和主和主和主和主动动脉的交脉的交脉的交脉的交感神感神感神感神经经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)感感感感觉纤维觉纤维支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷支配气管与支气管的迷走神走神走神走神经经感感感感觉纤维觉纤维膈神膈神膈神膈神经经感感感感觉纤
14、维觉纤维大大大大脑脑皮皮皮皮质质的痛的痛的痛的痛觉觉中枢中枢中枢中枢胸痛胸痛胸痛胸痛第三十一页，共一百二十五页。牵涉痛涉痛也称放射痛也称放射痛(radiating pain):(radiating pain):定定义：病：病变(bngbin)(bngbin)内内脏与分布体表的与分布体表的传入神入神经进入脊髓同一入脊髓同一节段并在后角段并在后角发生生联系，故来系，故来自内自内脏的痛的痛觉冲冲动直接激直接激发脊髓体表感脊髓体表感觉神神经元，引起相元，引起相应体表区域的痛感。体表区域的痛感。例如：例如：心心绞痛痛 可放射至左肩、左臂内可放射至左肩、左臂内侧或左或左颈或左面或左面颊(min ji)(m
15、in ji)部部误认为牙痛牙痛第三十二页，共一百二十五页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的的临床表床表现第三十三页，共一百二十五页。1 1、发病年病年龄：青壮年以青壮年以结核性胸膜炎、自核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、性气胸、心肌炎、风心等心等多多见;4040以上以冠心病心以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多痛、心梗、肺癌多见；但；但发病病年年龄与疾病与疾病发生生(fshng)(fshng)并不呈并不呈绝对关系。关系。2 2、起病、起病缓急：急：突然出突然出现胸痛常胸痛常见于其胸主于其胸主动脉脉夹层分离和心梗；分离和心梗；较快快出出现伴伴发热、咳嗽、气短者、咳嗽、气短者见于胸膜炎；于胸膜
16、炎；缓慢出慢出现的胸的胸痛伴乏力、消瘦要考痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。瘤。第三十四页，共一百二十五页。3 3、胸痛部位：、胸痛部位：胸壁疾病：胸壁疾病：部位局限、局部部位局限、局部压痛。如：痛。如：带状疱疹沿一沿一侧肋肋间N N分布，不越分布，不越过体表中体表中线；非化非化脓性肋骨性肋骨软骨炎多侵犯高位骨炎多侵犯高位(o wi)(o wi)（第一、（第一、二）肋二）肋软骨，局部疼痛骨，局部疼痛压痛，但无痛，但无红肿、发热。食管及食管及纵隔病隔病变：多位于胸骨后、多位于胸骨后、进食或吞咽食或吞咽加重。加重。第三十五页，共一百二十五页。心心绞痛，心梗：痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左肩、心前区、胸
17、骨后；放射至左肩、左臂内左臂内侧；夹层动脉瘤：脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两下腹，腰部与两侧(lin c)(lin c)腹股沟和下肢。腹股沟和下肢。自自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞：性气胸、胸膜炎、肺梗塞：患患侧腋前腋前线与与腋中腋中线附近。附近。PancoastPancoast癌：癌：肩部、腋下肩部、腋下为主，向上肢内主，向上肢内侧放放射。射。第三十六页，共一百二十五页。4 4、胸痛性、胸痛性质：1)1)带状疱疹：刀割状疱疹：刀割样或灼痛，或灼痛，剧烈；烈；2)2)食管炎食管炎(多多为胃酸返流引起胃酸返流引起)：烧灼灼样；3)3)心心绞痛：痛：压榨榨
18、样或窒息或窒息(zhx)(zhx)性性闷痛；心梗更痛；心梗更 为剧烈伴烈伴濒死感；死感；4)4)干性胸膜炎：撕裂干性胸膜炎：撕裂样及尖及尖锐刺痛。刺痛。5)5)夹层动脉瘤：脉瘤：难忍撕裂忍撕裂样剧痛；痛；6)6)肺梗塞：突肺梗塞：突发剧烈刺痛或烈刺痛或绞痛；痛；7)7)肺肺CaCa：可有：可有难受受闷痛。痛。第三十七页，共一百二十五页。5 5、持、持续时间：平滑肌平滑肌痉挛、血管狭窄缺血、血管狭窄缺血阵发性，炎症、性，炎症、梗塞、梗塞、肿瘤瘤持持续性。性。心心绞痛由血管狭窄引起多痛由血管狭窄引起多为阵发性性1-51-5分分钟即即止，狭窄改善后胸痛好止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌坏死，心梗致
19、心肌坏死(hui s)(hui s)，则胸痛持胸痛持续时间长而不易而不易缓解。解。第三十八页，共一百二十五页。6 6、影响因素：、影响因素：包括包括诱因、加重与因、加重与缓解因素解因素1)1)劳累、体力活累、体力活动、精神、精神紧张交感交感N N兴奋(xngfn)(xngfn)心肌耗氧量心肌耗氧量心肌缺血心肌缺血心心绞痛痛发作；休作；休息、息、扩冠脉治冠脉治疗疼痛疼痛缓解。解。2)2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)3)心心脏神神经官能症所致胸痛常因运官能症所致胸痛常因运动而而缓解。解。4)4)返流性食管炎卧位返流性食管炎卧位时疼痛加疼痛加剧；服用制酸；服用
20、制酸剂及促及促进胃胃肠动力力药物后可改善。物后可改善。第三十九页，共一百二十五页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状第四十页，共一百二十五页。1 1、胸痛伴咳嗽咳痰、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能：肺部感染可能2 2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3 3、胸痛伴呼吸困、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、自：肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸或胸膜炎可能性气胸或胸膜炎可能4 4、胸痛伴、胸痛伴苍白白(cngbi)(cngbi)、大汗、血、大汗、血压下降：心梗、下降：心梗、夹层动脉瘤，大脉瘤，大块肺栓塞肺栓塞5 5、胸痛伴吞咽困、胸痛伴吞咽困难：食管疾病：食管疾病第四
21、十一页，共一百二十五页。各各类疾病胸痛疾病胸痛(xin tn)(xin tn)特点特点第四十二页，共一百二十五页。1、胸壁疾病疼痛：、胸壁疾病疼痛：部位固定于胸壁病部位固定于胸壁病变处；局部；局部压痛；胸痛；胸廓活廓活动时（深呼吸、咳嗽（深呼吸、咳嗽(k su)(k su)、举臂）胸痛加臂）胸痛加剧。常见疾病：常见疾病：第四十三页，共一百二十五页。软组织损伤：胸部挫：胸部挫伤、胸肌、胸肌劳损，局部有触痛，局部有触痛，痛区在肌肉痛区在肌肉(jru)分布区域。分布区域。软组织炎炎症症：流流行行性性胸胸痛痛为软组织病病毒毒感感染染，疼疼痛痛剧烈烈，主主要要在在下下胸胸部部，伴伴有有上上呼呼吸吸道道感
22、感染染、发热表表现。第四十四页，共一百二十五页。骨骨骼骼病病变：肋肋软骨骨炎炎，常常位位于于第第2-42-4肋肋软骨骨，局局部部压痛痛、肿胀；其其它它肋肋骨骨骨骨折折、骨骨髓髓炎炎、原原发性性或或转移性肋骨移性肋骨肿瘤均可引起胸痛。瘤均可引起胸痛。肋肋间神神经病病变：肋肋间神神经炎炎，多多由由邻近近器器官官感感染染或或外外伤引引起起；带状状疱疱疹疹为病病毒毒感感染染，疱疱疹疹(po(po zhn)zhn)沿肋沿肋间神神经分布，常位于一分布，常位于一侧。第四十五页，共一百二十五页。2 2、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病(jbng)(jbng)：胸痛因咳嗽或深呼吸加胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无、
23、胸壁局部无压痛、多伴痛、多伴咳嗽咳痰、胸部体咳嗽咳痰、胸部体检与与 X X线检查常可常可发现病病变。常见疾病：常见疾病：第四十六页，共一百二十五页。支支气气管管肺肺部部疾疾病病：肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。肺血管疾病：肺血管疾病：肺肺栓栓塞塞：发病病急急、呼呼吸吸困困难(h(h x x kn kn nn)nn)、剧烈烈胸胸痛痛，心心绞痛痛样或或胸胸膜膜炎炎样，咯咯血血、紫紫绀，血血压下下降降，休休克克甚甚至至死死亡亡，放放射射性性核核素素肺肺显像像及及肺肺A A造造影影可确可确诊。第四十七页，共一百二十五页。胸膜疾病胸
24、膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤胸膜炎：胸膜炎：有有结核性胸膜炎、核性胸膜炎、恶性胸膜炎等。胸性胸膜炎等。胸痛是常痛是常见症状，在胸廓呼吸症状，在胸廓呼吸扩张度度较大的部位如大的部位如侧胸胸部明部明显，呈，呈锐痛或刺痛或痛或刺痛或牵拉性疼痛，常于咳嗽或深拉性疼痛，常于咳嗽或深吸气吸气时加重，停止胸廓活加重，停止胸廓活动时缓解。与情解。与情绪激激动、劳累无关，常伴有咳嗽、累无关，常伴有咳嗽、发热、呼吸困、呼吸困难(h x kn nn)等伴等伴随症状。随症状。第四十八页，共一百二十五页。3 3、心血管疾病：、心血管疾病：不同病不同病变表表现不一，以冠心病最常不一，以冠心病最常
25、见 常常见疾病：疾病：冠心病：心冠心病：心绞痛，心肌梗塞痛，心肌梗塞 胸骨后中上段胸骨后中上段压榨榨(yzh)(yzh)性性闷痛，可向左肩、左臂内痛，可向左肩、左臂内侧放放射，或至射，或至颈、咽、下、咽、下颌部，常因部，常因劳累累诱发，休息后好，休息后好转心心绞痛痛持持续时间约3 35 5分分钟，心肌梗死持，心肌梗死持续时间较长，可达数小，可达数小时。第四十九页，共一百二十五页。夹层动脉瘤脉瘤突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛(tngtng)，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效第五十页，共一百二十五页。心包炎：心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区
26、，蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性质尖尖锐，与呼吸运，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；有体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨疼痛也可位于胸骨后，呈后，呈压榨榨样。可听到心包摩擦音。可听到心包摩擦音。心脏神经官能症：心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或胸痛部位不固定，多刺痛或隐痛，与痛，与劳累无关，累无关，轻度体力度体力(tl)(tl)活活动常反感舒适，常反感舒适，含含NTGNTG无效，常有失眠，焦无效，常有失眠，焦虑等神等神经衰弱症状，衰弱症状，ECGECG无缺
27、血改无缺血改变。第五十一页，共一百二十五页。4 4、食管疾病：、食管疾病：多位于胸骨多位于胸骨(xingg)(xingg)后，常于吞咽后，常于吞咽时诱发或加或加剧，常伴吞咽困常伴吞咽困难。服用制酸。服用制酸剂和促和促动力力药物可物可缓解解 常常见疾病：疾病：食管裂孔疝食管裂孔疝 食管炎（胃食管返流）食管炎（胃食管返流）第五十二页，共一百二十五页。胃食管返流疾病：有胃食管返流疾病：有时临床表床表现与冠心病与冠心病难以以鉴别，诊断断时注意：注意：胸痛胸痛发作多于作多于饱餐餐(bo cn)(bo cn)后，后，卧位加重；卧位加重；予制酸予制酸剂(雷尼尼替丁等雷尼尼替丁等)、促、促进胃胃动力力药（西沙
28、比利等）治（西沙比利等）治疗后可后可缓解；解；2424小小时食管食管PHPH监测法可与心源性胸痛法可与心源性胸痛鉴别。第五十三页，共一百二十五页。胸痛胸痛问诊要点要点 1 1、发病病年年龄、起起病病缓急急、胸胸痛痛性性质、程程度度、持持续时间，胸胸痛痛部部位位、范范围及及放放射射，胸痛的胸痛的诱因、加重及因、加重及缓解方式。解方式。2 2、伴伴随随症症状状：是是否否伴伴有有吞吞咽咽困困难、反反酸酸、咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰(tn)(tn)(tn)(tn)、咯血、呼吸困、咯血、呼吸困难。第五十四页，共一百二十五页。诊断诊断(zhndun)思维思维1、胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，对
29、每一个胸痛病人均应高度重视。2、致命性胸痛主要是指心肌梗塞、主动脉夹层分离、肺栓塞、急性心包炎等。常规检查：胸片、心电图，必要时心超，心肌酶学，胸部CT或MR，肺动脉造影。3、中年以上患者出现胸痛应先注意排除这类疾病。如出现持续性心前区疼痛，不论其胸痛程度以及有无高血压或心绞痛病史，应警惕心肌梗塞可能；有高血压或动脉粥样硬化(ynghu)病史者突然出现剧烈撕裂样胸痛，放射至背部腹部或腰部，应考虑夹层动脉瘤可能。第五十五页，共一百二十五页。发发 绀绀 Cyanosis第五十六页，共一百二十五页。一、概一、概 念念第五十七页，共一百二十五页。第五十八页，共一百二十五页。n发绀亦称紫绀，是指血液中还
30、原血红蛋白增多(zn du)，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。l广义的发绀还包括血中存在异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白和硫化血红蛋白）引起的皮肤粘膜青紫。n发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。第五十九页，共一百二十五页。二、二、发生生(fshng)机制机制第六十页，共一百二十五页。n任何原因引起血液中还原血红蛋白绝对(judu)含量增多均可导致发绀。血红蛋白的生理功能氧合血红蛋白还原血红蛋白还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示血液氧输送功能氧结合量1.34ml氧溶解量0.3ml氧含量Hb15gSaO2100%20.40ml%还原(hu
31、nyun)血红蛋白要达到多少？第六十一页，共一百二十五页。临床实践表明，此说不尽完全可靠。以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/l为还原血红蛋白时，提示(tsh)己有1/3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度（SaO2）66%时，相应动脉血氧分压（PaO2)己降低至34mmHg的危险水平。事实上，血红蛋白浓度正常的患者，如SaO285%时口腔粘膜和舌面的发绀己明确可辨。n当毛细血管血液的还原血红蛋白(xuhng dnbi)量超50g/L（血氧未饱和度6.5vol%时），皮肤粘膜即可出现发绀。？第六十二页，共一百二十五页。n紫绀(z n)与患者血液中的基础血红蛋白量有关。如重症贫血（Hb60g/
32、L）即使有严重缺氧，亦难出现紫绀；而红细胞增多症，无论缺氧存在与否，只要血液中还原血红蛋白的含量增加，亦可出现紫绀。n紫绀并不能完全反映缺氧程度，有时紫绀与缺氧并不一定同时存在！没有紫绀不一定没有缺氧第六十三页，共一百二十五页。n严重的低氧血症而无紫绀者有下列四种(szhn)情况：n循环的血红蛋白量减少：贫血n异常的血红蛋白：一氧化氮血红蛋白n全身血管收缩伴有快速的血流n异常的色素沉着第六十四页，共一百二十五页。三、病因三、病因(bngyn)与与临床表床表现第六十五页，共一百二十五页。1 1血液中血液中还原血原血红蛋白增多蛋白增多 真性真性发绀（1 1）中心性）中心性发绀：此类发绀是由于心、肺
33、疾病导致SaO2降低引起。特点是全身性的，除四肢(szh)与面颊外，亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。第六十六页，共一百二十五页。中心性中心性发绀又可分又可分为：A A、肺性、肺性发绀：由于肺的通气功能：由于肺的通气功能(gngnng)(gngnng)与与换气功能气功能(gngnng)(gngnng)障碍所致。包括肺内分流障碍所致。包括肺内分流,弥散受弥散受损,肺泡通气不足肺泡通气不足和通气灌注比例失和通气灌注比例失调。呼吸功能衰竭，通气或换气(通气/血流比例、弥散)功能障碍肺氧合作用不足体循环中还原Hb增多发绀。常常见疾病：疾病：呼吸道(喉、气管、支气管)阻塞，肺部疾病
34、(肺炎、COPD、肺淤血、肺水肿、肺间质纤维化等)，肺血管疾病(肺栓塞，原发性肺A高压、肺AV瘘等)第六十七页，共一百二十五页。疾病举例：ARDS：由于肺内或肺外因素由于肺内或肺外因素导致急性的致急性的进行性的呼吸衰竭，病行性的呼吸衰竭，病理生理改理生理改变以肺以肺顺应性降低，肺内分流增加，通气性降低，肺内分流增加，通气/血流比例失血流比例失调为特点，特点，临床表床表现为呼吸窘迫呼吸窘迫(jingp)(jingp)，难以以纠正的低氧血症。正的低氧血症。除外心衰及其他心源性因素。除外心衰及其他心源性因素。COPD：具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，具有气流受限特征的肺部疾病，气流受
35、限不完全可逆，呈呈进行性行性发展。与慢性支气管炎、肺气展。与慢性支气管炎、肺气肿密切相关，哮喘出密切相关，哮喘出现气气道重构后也会出道重构后也会出现气流受限不完全可逆，也可气流受限不完全可逆，也可认为是是COPDCOPD；某些；某些已知病因的气流受限疾病如肺囊性已知病因的气流受限疾病如肺囊性纤维化、弥漫性泛化、弥漫性泛细支气管炎及支气管炎及闭塞性塞性细支气管炎不属于支气管炎不属于COPDCOPD。第六十八页，共一百二十五页。弥漫性肺间质纤维化：不是一种独立疾病，而是一不是一种独立疾病，而是一组以以为肺肺间质纤维化化为特征的疾病。表特征的疾病。表现为劳力性气促，肺功能一般提示力性气促，肺功能一般
36、提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。肺血栓栓塞（PTE）：为静脉系静脉系统或右心的血栓阻塞或右心的血栓阻塞肺肺动脉或其分支所致的疾病；急性脉或其分支所致的疾病；急性PTE造成肺造成肺动脉广泛阻塞，脉广泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位甚至肺梗死；栓塞部位(bwi)肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血流重新分布，通气流重新分布，通气/血流比例失血流比例失调，出，出现低氧血症。低氧血症。第六十九页，共一百二十五页。B B、心性混合性、心性混合性发绀：由于心与大血管之间存在异常通道，部分(b fen)静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通
37、道分流混入体循环动脉血中，如分流通量超过心输出量的1/3时即可引起发绀。常常见疾病：疾病：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾生曼格综合征等。第七十页，共一百二十五页。疾病举例：Fallot四联症：此种心此种心脏畸形有畸形有4 4个特点：个特点：肺肺动脉流出脉流出道狭窄；道狭窄；室室间隔膜部巨大缺隔膜部巨大缺损；主主动脉右移，脉右移，骑跨于室跨于室间隔缺隔缺损上方；上方；右心室高度肥大及右心室高度肥大及扩张。存在右向左分流。存在右向左分流(fn li)(fn li)。临床上，患儿有明床上，患儿有明显紫紫绀，啼哭，啼哭时明明显。第七十一页，共一百二十五页。第七十二页，共一百二十五页。Eisenm
38、enger综合症：凡有左凡有左向右分流的心血管畸形，如室向右分流的心血管畸形，如室间隔缺隔缺损、动脉脉导管未管未闭、房、房间隔缺隔缺损等，因等，因产生生(chnshng)(chnshng)肺肺动脉高脉高压发生右向左分流而出生右向左分流而出现青紫者，称肺青紫者，称肺动脉高脉高压性右性右向左分流向左分流综合征或艾森曼格合征或艾森曼格综合征（合征（Eisenmengers Eisenmengers syndromesyndrome）。本病与法）。本病与法乐四四联症不同之症不同之处在于并无肺在于并无肺动脉口脉口狭窄。狭窄。第七十三页，共一百二十五页。(2)(2)周周围性性发绀：周围循环血流障碍所致。特
39、点：肢体末梢与下垂部位多见，皮肤较冷，加温后紫绀可消失-此点有助于与中心性发绀鉴别。A、淤血性：体循环淤血 血流V减慢周围组织摄氧过度(gud)发绀。常见疾病：右心衰、心包填塞、上腔静脉阻塞综合症、下肢静脉曲张第七十四页，共一百二十五页。B B、缺血性：、缺血性：a.休克或CO减低 周围循环(xnhun)供血减少周围组织，缺血、缺氧发绀。如脓毒血症。b.局部血循环(xnhun)障碍：A阻塞或痉挛致供血不足，由于肢体动脉阻塞或末梢小动脉强烈痉挛、收缩，可引起局部冰冷、苍白与发绀。如雷诺病、肢端发冷症第七十五页，共一百二十五页。(3)(3)混合性混合性发绀：全心衰全心衰时：左心衰(肺淤血、肺水肿)
40、肺内氧合不足中心(zhngxn)性紫绀；CO下降 缺血性周围性发绀；右心衰体循环淤血周围血流缓慢淤血性周围性紫绀。第七十六页，共一百二十五页。中枢性紫绀与周围性紫绀的鉴别：体征：四肢(szh)发绀，但舌、眼结合膜、齿龈处并无紫绀，为周围性紫绀；若后者也出现紫绀则为中心性紫绀。前者皮肤温暖。后者皮肤冰冷，按摩后紫绀可消退。血气分析：中心性：PaO2 周围性：下降下降(xijing)不不变第七十七页，共一百二十五页。2 2血液血液(xuy)(xuy)中存在异常血中存在异常血红蛋白衍化物蛋白衍化物(1)(1)高高铁血血红蛋白血症：蛋白血症：Fe2+Fe3+Hb高铁血红蛋白(无携氧功能)，30g/L发
41、绀；常由具氧化性质药物（伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类、苯胺等）中毒引起。静脉血呈深棕色。特点：急骤，暂时性，经氧疗青紫不减，静注亚甲蓝、大量Vitc等可减退。肠源性紫源性紫绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起中毒性高铁血红蛋白血症出现发绀。第七十八页，共一百二十五页。(2)(2)先天性高先天性高铁血血红蛋白症：蛋白症：自幼开始，有家族史，无心肺疾病。(3)(3)硫化血硫化血红蛋白血症：蛋白血症：某些含有硫化物的药物或化学物质被服用后，能引起硫化血红蛋白血症，病人常有便秘；当硫化血红蛋白5g/L发绀。能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但必须在肠内形成大量硫化氢为先
42、决条件。发绀的特点是持续时间长，可达几个(j)月或更长时间。静脉血呈蓝褐色。第七十九页，共一百二十五页。四、伴随四、伴随(bn su)症状症状第八十页，共一百二十五页。（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋白症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难。（2）伴杵状指（趾），病和较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些(mu xi)慢性肺部疾病。（3）急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染等。第八十一页，共一百二十五页。五、五、问诊要点要点(yodin)第八十二页，共一百二十五页。1发病(f bng)年龄、
43、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十三页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸(xnj)、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注
44、意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十四页，共一百二十五页。1发病年龄、起病(q bn)时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过
45、多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十五页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品(wpn)、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十六页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局
46、部性，如为周身性，则当询问(xnwn)有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十七页，共一百二十五页。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉
47、、受寒(shu hn)情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。第八十八页，共一百二十五页。诊断(zhndun)思维1、首先确定是否发绀。观察皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，注意光线条件。2、确定是何种发绀，尤其是中心性还是周围性发绀。紫绀患者(hunzh)应常规在呼吸室内空气的条件下作动脉血气分析，有助于了解缺氧程度及紫绀类型和病因。第八十九页，共一百二十五页。心心 悸悸 Palpitation第九十页，共一百二十五页。基本概念心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或
48、心慌(xnhung)感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感博动有力。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常，甚至也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，系因人们对自己心脏活动特别敏感，属于正常情况。第九十一页，共一百二十五页。发生(fshng)机制心心动过速：舒速：舒张期期缩短心室短心室充盈不足，当心室收充盈不足，当心室收缩(shu su)时心室肌与心瓣膜的心室肌与心瓣膜的紧张度突度突然增加，可引起心搏增然增加，可引起心搏增强而感而感心悸心悸第九十二页，共一百二十五页。每次心搏出量大心律失常：心律不齐如早搏(期前收缩)，在一个(y)较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患
49、者感到心悸。患者注意力的集中也常导致心悸的产生，当注意力较集中时，患者较易出现心悸，可能与此时交感神经兴奋性增强引起心搏量及神经敏感性增强等因素有关。第九十三页，共一百二十五页。1生理性生理性2.病理性病理性病因(bngyn)第九十四页，共一百二十五页。1生理性生理性 1)健康人剧烈运动或精神健康人剧烈运动或精神(jngshn)过度紧张时过度紧张时 2)饮用酒、浓茶或咖啡后饮用酒、浓茶或咖啡后 3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等因、阿托品、甲状腺片等第九十五页，共一百二十五页。2.病理性病理性1)心脏搏动增强：心脏搏动增强：心
50、室肥大心室肥大：高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回心血动脉导管未闭、室间隔缺损回心血(xnxu)量增多，增加心脏的量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。工作量，导致心室增大，也可引起心悸。脚气性心脏病，因维生素脚气性心脏病，因维生素BI缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出