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1、咯血咯血咯血咯血(k(k(k xi)xi)xi)的治疗的治疗的治疗的治疗与护理与护理与护理与护理呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)内科内科内科内科 雷清限雷清限雷清限雷清限第一页，共二十八页。授课授课(shuk)内容内容一、概念一、概念二、病因与机制二、病因与机制三、临床表现（症状、体征）三、临床表现（症状、体征）四、辅助四、辅助(fzh)检查检查五、主要治疗五、主要治疗六六护理措施护理措施 第二页，共二十八页。咯血咯血(k xi)的概念的概念喉部以下的呼吸器官出血经咳喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作嗽动作(dngzu)从口腔排出从口腔排出 第三页，共二十八页。咯血须与口腔、咽、
2、鼻出血咯血须与口腔、咽、鼻出血(ch xi)(ch xi)鉴别，口腔与咽部出血鉴别，口腔与咽部出血(ch(ch xi)xi)易观察到局部出血易观察到局部出血(ch xi)(ch xi)灶。灶。第四页，共二十八页。咯血与呕血咯血与呕血(u xu)的区别的区别咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、肠道出血等 出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式咯出呕出，可为喷射状血色血色鲜红棕黑、暗红，有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性酸性黑便黑便除非咽下
3、，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日无痰 第五页，共二十八页。病因病因(bngyn)与机制与机制对咯血病人虽然应用了各种检查方法，对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有仍有5%5%15%15%病人的咯血原因不明，称病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石早期腺瘤、支气管小结石(jish)(jish)及轻微支及轻微支气管扩张等病变引起。气管扩张等病变引起。第六页，共二十八页。1 1、支气管疾病常见的有支气管
4、扩张、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性结核性或非结核性)、慢性支、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌原发性肺癌)等。较少见的有良性等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。2 2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。肺结核是最常见的咯血原因之一。3 3、
5、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。时，也可发生咯血。4 4、其他血液病、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织；结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病病(如结节性多动脉炎如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症；子宫内膜异位症等。等。第七页，共二十八
6、页。临床表现临床表现咯血与年龄的关系咯血与年龄的关系 青年咯血，多见于肺结核、支气管扩张、青年咯血，多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病等。风湿性心脏病等。4040岁以上咯血并且有吸烟史，要警惕岁以上咯血并且有吸烟史，要警惕(jngt)(jngt)肺癌。肺癌。第八页，共二十八页。按咯血按咯血(k xi)(k xi)量的多少分量的多少分:小量咯血小量咯血 每日咯血量每日咯血量100ml以内以内(y ni)中量咯血中量咯血 每日咯血每日咯血100500ml 大量咯血大量咯血 每日咯血量每日咯血量500ml以上以上 （或一次咯血为（或一次咯血为 300500ml）第九页，共二十八页。体征体征:应详
7、细检查肺部。当胸部应详细检查肺部。当胸部X X线检查尚未能进行时，为线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或呼吸音减弱或(及及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，
8、如肺癌或异物异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形肺野内血管性杂音支持动静脉畸形(jxng)(jxng);杵状指多见杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。肿大，支持转移癌。第十页，共二十八页。辅助辅助(fzh)检查检查1.1.血常规、有关凝血机制的检查、痰内血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌抗酸杆菌(gnjn)(gnjn)、瘤细胞、痰普通培养及、瘤细胞、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。大。2.X2.X线检查线检查:对每个咯血者均应进行胸部对每个咯血
9、者均应进行胸部X X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及摄影、休层及CTCT摄影。摄影。3.3.支气管镜检查。支气管镜检查。第十一页，共二十八页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 须根据咯血须根据咯血(k xi)(k xi)的伴随症状鉴别咯血的伴随症状鉴别咯血(k xi)(k xi)的原发病：的原发病：1 1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。流行性出血热、支气管癌等。2 2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。、伴胸痛，可见于
10、大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。3 3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。4 4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等血液病、结缔组织病等5 5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。第十二页，共二十八页。临床临床(ln chun)颜色鉴别颜色鉴别鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张、肺脓肿肺结核、支气管扩张、肺脓肿铁锈铁锈(tixi)(tixi)色痰色痰 大叶性肺炎大叶性肺炎暗红色暗红色 二尖瓣狭窄
11、二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 左心衰肺水肿左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗塞肺梗塞第十三页，共二十八页。并并 发发 症症 窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。要原因。窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，
12、提示发大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳生了窒息。如不及时抢救可因心跳(xn tio)(xn tio)、呼吸、呼吸停止而死亡。停止而死亡。第十四页，共二十八页。突突发发大咯血大咯血取患取患侧侧卧位卧位通知医生通知医生轻轻咳出气管内咳出气管内积积血血吸氧吸氧46 L/min 禁食禁食心理心理护护理理开通静脉通道开通静脉通道出出现现窒息窒息时时取取头头低脚高位低脚高位轻轻拍背部拍背部 排出气道和咽部血排出气道和咽部血块块配合配合抢抢救救（负压负压吸引吸引 气管气管插管或气管切开）插管或气管切开）监测监测生命体生命体征及出血情况征及出血情况第十五页，共二十八页。治
13、治 疗疗 咯血急诊治疗的目的是：咯血急诊治疗的目的是：制止制止(zhzh)(zhzh)出血出血预防气道阻塞预防气道阻塞维持患者的生命功能维持患者的生命功能第十六页，共二十八页。（一）一般疗法。（一）一般疗法。1 1镇静、休息和对症治疗。镇静、休息和对症治疗。2 2中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微鼓励患者轻微(qngwi)(qngwi)咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高
14、通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。器将喉或气管内的积血吸出。第十七页，共二十八页。（二）大咯血的紧急处理（二）大咯血的紧急处理。1 1保证气道开放保证气道开放 。2 2安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞
15、容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；激酶时间测定；X X光胸片检查。光胸片检查。3 3配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4 4适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg30mg，肌注，每，肌注，每3 36h6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg10mg，肌注。，肌注。5 5应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者(hunz
16、h)(hunzh)用支气管扩张用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。第十八页，共二十八页。(三）使用止血药的应用。三）使用止血药的应用。1 1垂体垂体(chut)(chut)后叶素是大咯血的常用药。后叶素是大咯血的常用药。2 2普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。3 3安络血。安络血。4 4维生素维生素K K。第十九页，共二十八页。（四）紧急外科手术治疗（四）紧急外科手术治疗(zhlio)(zhlio)。（五）支气管镜止血。（五）支气管镜止血。第二十页，共二十八页。大咯血大咯血(k xi)介入
17、治疗介入治疗 肺动脉栓塞术的护理肺动脉栓塞术的护理 术前护理 患侧股动脉备皮；术后护理 A 观察病人的生命体征 B 穿刺部位的护理 平卧位抬高患肢，卧床休息，术后平卧6h，穿刺点用弹力绷带包扎2448h，患侧下肢制动12h，观察局部出血情况，末梢温度、色泽，穿刺侧足背动脉搏动情况等，发现异常及时通知医生，压迫力度过小容易出现血肿，。需再增加弹力绷带的力度，压迫力度过大可能出现手术一侧肢体(zht)缺血，表现为该侧肢体(zht)疼痛、皮肤苍白、皮温低、足背动脉触不清，应立即通知医生调节压迫力度。第二十一页，共二十八页。护护 理理 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，必
18、嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，必要要(byo)(byo)使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液.密切观察有无窒息症象密切观察有无窒息症象 出现胸闷、气憋、面色苍白、唇甲发绀、出现胸闷、气憋、面色苍白、唇甲发绀、烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚高位（烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚高位（45 45），轻拍，轻拍背部，迅速排出气道和咽部血块，行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，背部，迅速排出气道和咽部血块，行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，必要时配合医生行气管插管或气管切开等抢救必要时配合医生行气管插管或气管切开等抢救.体位体位 取患侧卧位取患侧卧位吸氧吸氧4-6L/min
19、4-6L/min，禁食。，禁食。第二十二页，共二十八页。护护 理理 建立静脉通道（先配血后快速建立静脉通道（先配血后快速(kui s)输液），遵医嘱给予垂体后叶输液），遵医嘱给予垂体后叶素缓慢维持静脉滴注；执行止血、输血等抗休克治疗；必要时配合素缓慢维持静脉滴注；执行止血、输血等抗休克治疗；必要时配合医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量镇静剂、止咳剂。医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量镇静剂、止咳剂。检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激加重出检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激加重出血。血。及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口及时为病人漱口，擦净血迹，保持
20、口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。腔异味刺激而引起再度咯血。及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。畅形成血块，导致窒息。第二十三页，共二十八页。预预 防防 咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确(mngqu)出血部位。急则治其标，先止血。但千万出血部位。急则治其标
21、，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进行检查、治疗。行检查、治疗。第二十四页，共二十八页。1.1.预防感冒，外出时要根据天气变化增加衣服预防感冒，外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒防止受寒感冒。感冒。2.2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。3.“3.“管理管理(gunl)(gunl)空气空气”房间经常通风房间经常通风,保持适宜温度保
22、持适宜温度(一般一般181825)25)和湿度和湿度(一般一般40%40%70%)70%)。4.4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。第二十五页，共二十八页。5.5.备急救药家里要备小药箱备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物尤其要备足止咳药物,如治如治疗干咳为主的喷托维林疗干咳为主的喷托维林(咳必清咳必清)片和糖浆片和糖浆;以镇咳为主以镇咳为主的可选糖浆的可选糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更
23、换小药箱里的过期药物。时更换小药箱里的过期药物。6.6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限一定要戒烟、限酒酒,以减少发生咯血的诱因。以减少发生咯血的诱因。7.7.情志调畅中医认为情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系情志变化和疾病有一定的关系,如如“喜伤心喜伤心”、“忧伤肺忧伤肺”。像红楼梦中患有肺结核。像红楼梦中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪对花落泪,悲天悯人悲天悯人,最后最后(zuhu)(zuhu)因咯血而死。所以因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。预防咯血还要注意修身养性。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结咯血的治疗与护理。2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视(tush)，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定。3.“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般1825)和湿度(一般40%70%)。5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。谢 谢第二十八页，共二十八页。