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1、肠道外营养液的配置(pizh)(pizh)规范第一页，共二十五页。肠外营养肠外营养(yngy(yngy ng)ng)定义：定义：n n肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重(wi zhng)(wi zhng)患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。n n全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，TPN）。第二页，共二十五页。第三页，共二十五页。第四页，共二十五页。一、一、TPN 适应适应(shyng)(shyng)证证胃肠道梗阻(gngz)胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80
2、%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻(fxi)、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5第五页，共二十五页。二、二、TPN 禁忌证禁忌证.胃肠道功能(gngnng)正常，适应肠内营养。心血管功能或严重(ynzhng)代谢紊乱需要控制者。需急诊(jzhn)手术，不因应用TPN而耽误时间。123 4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
3、第六页，共二十五页。三、并发症三、并发症 n n（一）导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)并发症并发症 n n（二）代谢性并发症 n n（三）肝胆系统并发症n n（四）胃肠并发症 第七页，共二十五页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症 n n1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉(dngmi)(dngmi)损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。第八页，共二十五页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症n n2 2、感染性并发症：主要是
4、导管性败血症，是、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PNPN时时最常见最常见(chn(chn jin)jin)、最严重的并发症。、最严重的并发症。可因穿刺时未严格可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺素。预
5、防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经导管经 15cm 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用液、使用 3L 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。等。第九页，共二十五页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症n n3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出
6、现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口(qi k(qi k u)u)上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口(qi k(qi k u)u)处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。第十页，共二十五页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症 n n11、糖代谢紊乱：、糖代谢紊乱：n n11）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注预防措施是在输注 4h 4h 后密切监测血糖水平后密切监测血糖
7、水平 。如发生高渗性昏如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)(O.45)以以950ml950mlh h 的速的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O1O20U20Uh h经静经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。n n22）低血糖：突然）低血糖：突然(trn)(trn)中止中止PNPN液的输入，而血胰岛素仍处于较液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故高水平，就极易发生低血糖，故 PN PN 液输入
8、突然中止应视为禁忌。液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml500ml作为过渡，然后完全作为过渡，然后完全停用停用PN PN。第十一页，共二十五页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n2、氨基酸代谢(dixi)(dixi)紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；n n3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸
9、缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；第十二页，共二十五页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n4、电解质及微量元素缺乏：实施(shsh)(shsh)PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。第十三页，共二十五页。（三）肝胆（三）肝胆(gnd(gnd n)n)系统并发症系统并发症n nPN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物(shw)(shw)通过是重要原因。可通过
10、调整营养液用量和配方使其纠正。第十四页，共二十五页。（四）胃肠并发症（四）胃肠并发症 n n长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显(mngxi(mngxi n)n)保护肠道粘膜屏障的作用。第十五页，共二十五页。四、营养液配置四、营养液配置(pizh)(pizh)间注意事项间注意事项n n1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；n n2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；n n3、严格执行“三查七对”制度，加
11、药时要注意各种药物(yow)(yow)加入顺序，设计最佳操作程序；n n4、配液完毕后用温水清洗配置台内、外，切断电源。第十六页，共二十五页。五、营养液配置五、营养液配置(pizh)(pizh)注意事项注意事项n n1操作(cozu)(cozu)过程中严格无菌操作(cozu)(cozu)。n n 2营养液24小时用完，不用时放入4冰箱保存。n n 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。n n 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。n n 5有条件的话，选用多层的营养袋。第十七页，共二十五页。营养液配置营养液配置(pizh)(pizh)注意事项注意事
12、项n n6为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。n n 7在加入(jir)(jir)脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。n n 8已破乳的肠外营养液严禁使用。n n 第十八页，共二十五页。营养液配置营养液配置(pizh)(pizh)注意事项注意事项n n9 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度速度35-5035-50滴滴/分。分。正确的混合配置顺序：正确的混合配置顺序：一般来说，应该在先一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入硫酸
13、根。钙在混合顺序的末加入磷酸根，混合顺序的末尾加入硫酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷钙剂和磷酸盐应分别酸盐应分别(fnbi)(fnbi)加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉加入不同的溶
14、液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。物，除非已有资料报道或验证过。第十九页，共二十五页。六、营养液配置六、营养液配置(pizh)(pizh)顺序顺序n n1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。n n2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。n n3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。n n4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好
15、的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼(ruy(ruy n)n)检查液体有无沉淀。第二十页，共二十五页。营养液配置营养液配置(pizh)(pizh)顺序顺序n n5、将配置好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。n n6、将配制好的溶液轻轻摇匀。n n7、注意(zh y)(zh y)钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。第二十一页，共二十五页。第二十二页，共二十五页。TPN组成组成(z(z chn chn)第二十三页，共二十五页。谢 谢第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结肠道外营养液的配置规范。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。有机磷制剂如甘油磷酸(ln sun)比磷酸(ln sun)根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸(ln sun)氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙。选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。TPN组成第二十五页，共二十五页。