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1、临床(ln chun)应用nbeta受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF,可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。与强心苷合并(hbng)应用，以消除其负性肌力作用。第一页，共二十四页。钙通道阻滞(z zh)药 n钙通道阻滞药的最佳适应证是继发于冠心病、高血压病以及(yj)舒张功能障碍的心衰，尤其是其他药物无效的病例。但对于心衰伴有房室传导阻滞、低血压、左室功能低下伴后负荷低以及(yj)有严重收缩功能障碍的患者，不宜使用钙通道阻滞药第二页，共二十四页。第二十七章 抗心绞痛药第三页，共二十四页。一、心绞痛概念(ginin)及分类n心绞痛是冠状动脉粥样硬
2、化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于(yuy)冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。一般可分为：n劳累性心绞痛n自发性心绞痛n混合型心绞痛第四页，共二十四页。二、发病机理(j l)及抗心绞痛药作用机制n发病机理：心肌供氧与心肌耗氧失衡。n药物作用机制：药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成(xngchng)而增加冠状动脉供血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。第五页，
3、共二十四页。三、硝酸三、硝酸(xio sun)酯类药酯类药硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)n【化学结构】n【药理作用及作用机制】n【体内(t ni)过程】n【应用】n【不良反应及耐受性】第六页，共二十四页。【药理作用(zuyng)及作用(zuyng)机制】n硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便(fngbin)，至今仍是防治心绞痛最常用的药。n硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面:n1.改变血流动力学,降低心肌耗氧量n2.改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注第七页，共二十四
4、页。1.改变血流动力学，降低(jingd)心肌耗氧量n硝酸甘油舒张全身动脉和静脉，特别是舒张毛细血管(mo x xu un)后静脉(容量血管)作用较强，而舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，血液贮存于静脉贮血池，同时血量减少，心容积缩小，左室舒张末压力下降，心肌壁张力降低，对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。第八页，共二十四页。2.改变(gibin)心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注n硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内
5、膜缺血区。硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱。另外心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态；而较大的输送血管不受影响，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血区。在正常区较大的输送血管舒张，而对小阻力血管影响小，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善(gishn)缺血区的血流供应。第九页，共二十四页。硝酸甘油对冠状动脉的作用(zuyng)部位示意图 第十页，共二十四页。3.降低左室充盈(chngyng)压，增加心内膜供血，改善左室顺应性n内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，当心绞痛发作时，因心肌组织缺血缺氧、
6、左室舒张末压增高，心内膜下区域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而(cng r)增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。第十一页，共二十四页。4.保护性物质(wzh)的生成n保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO，促进(cjn)内源性的PGI2、降钙素等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。第十二页，共二十四页。【体内(t ni)过程】n硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首过效应”的影响(yngxing)。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。n硝酸甘油
7、也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。第十三页，共二十四页。【应用(yngyng)、不良反应及耐受性】n硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作(fzu)。在预计可能发作(fzu)前、立即舌下含服，可防止发作(fzu)。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。n常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。n硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。第十四页，共二十四页。四、肾上腺素受体阻断(z dun)药n肾上腺素受
8、体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加(zngji)患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。n【药理作用及作用机制】n【应用】第十五页，共二十四页。【药理作用(zuyng)及作用(zuyng)机制】n受体阻断作用n普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。n改善心肌缺血区供血n降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使(csh)血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期
9、相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。第十六页，共二十四页。【应用(yngyng)】n用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜(by)应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。第十七页，共二十四页。【硝酸甘油和普奈洛尔合用(hyng)的意义】n两者共用有协同作用，通过不同(b tn)方式，降低心肌耗氧量，改善血流。n能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心室容积。第十八页，共二十四页。五、钙通道阻滞钙通道阻滞(z z
10、h)(z zh)药药 硝苯地平(nifedipine)【抗心绞痛作用】1降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量2增加缺血区血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷(fh)。3保护心肌作用 可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。第十九页，共二十四页。【临床(ln chun)应用】n更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；n强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；n较少诱发心衰；n心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗(ji kn)药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗第二十页，共二十四页。硝苯地平n对变异
11、型心绞痛最有效，对伴高血压者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死面积。可与beta受体拮抗药合用(hyng)，增加疗效。第二十一页，共二十四页。维拉帕米n对变异型心绞痛多不单独应用(yngyng)本药。对稳定型心绞痛有效第二十二页，共二十四页。地尔硫卓n对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用，对伴房室传导(chundo)阻滞或窦性心动过缓者应慎用。n因其抑制心肌收缩力，对心衰患者也应慎用。第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结临床应用。扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。含服后12分钟起效，持续2030分钟。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤(p f)发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗第二十四页，共二十四页。