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1、Graves病 1第一页，共八十九页。定义(dngy)v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简简称称甲甲亢亢）指指各各种种原原因因导导致致甲甲状状腺腺激激素素（THTH）分分泌泌过过多多，引引起起神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统(xtng)(xtng)兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进为为主主要要表表现现的的一一种种临临床床综综合合征。征。vGravesGraves病病（GDGD）:弥弥漫漫性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿 属属于于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病甲状腺病。2第二页，共八十
2、九页。甲状腺激素(j s)甲状腺激素甲状腺激素(j s)(j s)为为甲状腺素（甲状腺素（thyroxinethyroxine，T T4 4）和三碘甲腺原氨酸（）和三碘甲腺原氨酸（3 3，5 5，3-3-triiodothyroninetriiodothyronine，T T3 3）的）的统统称。称。T T3 3、T T4 4均是由甲状腺均是由甲状腺滤滤泡上皮泡上皮细细胞中甲状腺胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。3第三页，共八十九页。甲状腺激素甲状腺激素(j s)(j s)的的生物合成生物合成碘的碘的摄摄取和活化：甲状腺上皮取和活化：甲状腺上皮细细胞可通胞可
3、通过过胞膜上的胞膜上的“碘碘泵泵”主主动摄动摄取血取血浆浆中的中的I I-，造成，造成I I-在甲状腺在甲状腺浓浓集，正常情况下甲状集，正常情况下甲状腺中的腺中的I I-为为血血浆浓浆浓度的数十倍。度的数十倍。I I-在在过过氧化氧化(ynghu)(ynghu)酶酶催化下，催化下，氧化氧化(ynghu)(ynghu)成活性碘。成活性碘。酪氨酸的碘化及酪氨酸的碘化及缩缩合：活性碘使甲状腺上皮合：活性碘使甲状腺上皮细细胞核糖体胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MITMIT）或二碘酪氨酸（）或二碘酪氨酸（DITDIT）残基。
4、然后再在）残基。然后再在过过氧化氧化酶酶催催化下，一分子化下，一分子DITDIT与一分子与一分子MITMIT缩缩合成一分子合成一分子T T3 3，两分子，两分子DITDIT缩缩合成一分子合成一分子T T4 4。含。含T T3 3、T T4 4的甲状腺球蛋白随分泌泡的甲状腺球蛋白随分泌泡进进入入滤滤泡腔中泡腔中贮贮存。存。4第四页，共八十九页。下丘脑-垂体(chut)-甲状腺轴甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴轴的的调节调节(tioji)(tioji)。血液中游离。血液中游离T T3 3、T T4 4水平的波水平的波动动，负负反
5、反馈馈地引起下地引起下丘丘脑脑促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素（放激素（TRHTRH）及垂体促甲状腺激素）及垂体促甲状腺激素（TSHTSH）的增多或减少。）的增多或减少。TRHTRH主要作用主要作用为为促促进进腺垂体合成和腺垂体合成和释释放放TSHTSH，亦有弱的促生，亦有弱的促生长长激素和激素和催乳素催乳素释释放作用。放作用。TSHTSH刺激甲状腺刺激甲状腺细细胞增生和甲状腺球蛋白合成，胞增生和甲状腺球蛋白合成，并并对对甲状腺激素合成中从碘甲状腺激素合成中从碘摄摄取到取到T T4 4、T T3 3释释放的各放的各过过程均有促程均有促进进作用。作用。在上述在上述调节过调节过程中，血液游离程中
6、，血液游离T T3 3、T T4 4水平水平对对腺垂体腺垂体TSHTSH释释放的放的负负反反馈调馈调控最重要。控最重要。5第五页，共八十九页。甲状腺激素(j s)的生理功能1.1.三大三大营营养物养物质质代代谢谢 提高大多数提高大多数组织组织的耗氧量，的耗氧量，促促进进能量代能量代谢谢，增加，增加产热产热和和提高基提高基础础代代谢谢率率。2.2.骨骼、神骨骼、神经经系系统发统发育及正常功能育及正常功能维维持持 增增强强未成未成年者的年者的长长骨骨骨骨骺骺增殖造骨，促增殖造骨，促进进机体生机体生长发长发育。育。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为为重要。重要。对对成人成
7、人则则可可维维持中枢神持中枢神经经系系统统的正常的正常兴奋兴奋性。性。3.3.其他作用其他作用甲状腺激素可甲状腺激素可产产生生(chnshng)(chnshng)类类似似肾肾上腺素上腺素受体激受体激动样动样心血管作用，加快心率，提高心心血管作用，加快心率，提高心肌收肌收缩缩力，增加心肌氧耗，力，增加心肌氧耗，扩张扩张外周血管。外周血管。6第六页，共八十九页。甲亢的病因甲亢的病因(bngyn)(bngyn)甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体垂体(chut)(chut)性甲亢性甲亢伴瘤综合征（分泌伴瘤综合征（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物）类似物）医源性甲亢医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺
8、肿伴甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢v亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎7第七页，共八十九页。甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)（GD）桥本甲亢桥本甲亢多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤自主高功能甲状腺结节自主高功能甲状腺结节多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢碘甲亢碘甲亢8第八
9、页，共八十九页。Graves病病Graves病，简称病，简称GD，弥漫性毒性，弥漫性毒性(d xn)甲状腺肿，甲状腺肿，属于属于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病临床表现临床表现 高代高代谢谢症状症状弥漫性甲状腺弥漫性甲状腺肿肿眼眼征征胫胫前粘液性水前粘液性水肿肿少数少数为为甲状腺功能正常的眼病（甲状腺功能正常的眼病（EGO）9第九页，共八十九页。GDGD发发病率病率 GDGD是甲状腺功能是甲状腺功能(gngnng)(gngnng)症的最常见病因症的最常见病因,约占甲约占甲亢的亢的85%85%高发年龄高发年龄:20-40:20-40岁岁 女性显著高发女性显著高发 4 46:1 6:1 10第
10、十页，共八十九页。GDGD的危险的危险(wixin)(wixin)因素因素遗传倾向遗传倾向 部分部分GD有家族史有家族史感染因素感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加受体样物质增加(zngji)GD发发病的危险）病的危险）精神因素精神因素11第十一页，共八十九页。GD的病因的病因(bngyn)(bngyn)-自身免疫自身免疫GD的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体的自身抗体(kngt)TSH受体抗体受体抗体TRAb，以，以TSH受体为自身抗受体为自身抗原，在原，在80%-95%的初发的初发GD患者中阳性患者中
11、阳性TRAb可分为刺激性抗体（可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断）、刺激阻断性抗体（性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白）、甲状腺生长免疫球蛋白12第十二页，共八十九页。TSH受体抗体受体抗体(kngt)（TRAb）刺激性抗体刺激性抗体TSAbTSAb与与TSH受体结合，产生类似受体结合，产生类似TSH的生物效应，的生物效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体TSBAbTSBAb 与与TSH受体结合后则阻断受体结合后则阻断TSH与受体的与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。结合，抑制
12、甲状腺增生和甲状腺激素的产生。GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退患者出现自发性甲状腺功能减退(jintu)与血清与血清TSBAb的出现有的出现有关。关。13第十三页，共八十九页。甲状腺生甲状腺生长长免疫球蛋白（免疫球蛋白（TGITGI）与甲状腺受体结与甲状腺受体结合，其生物效应与合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲状腺不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起细胞增生，不引起(ynq)甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进。14第十四页，共八十九页。甲状腺自身甲状腺自身(zshn)抗体抗体是否将是否将TRA
13、b列为常规列为常规(chnggu)检查项目前仍无定论检查项目前仍无定论通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断数情况下可以诊断GD在两种情况下进行在两种情况下进行TRAb检查较有意义检查较有意义孕妇血中孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲亢有复，预示甲亢有复发的危险发的危险15第十五页，共八十九页。其它针对甲状腺的自身(zshn)抗体甲状腺过氧化物甲状腺过氧化物(u yn hu
14、 w)酶抗体（酶抗体（TPOAb）和）和甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在）在GD患者中的阳患者中的阳性率约为性率约为50%和和90%。是否可以用是否可以用TPOAb来诊断来诊断GD尚无定论，但是尚无定论，但是当它们阳性时可以为当它们阳性时可以为GD的诊断提供参考。的诊断提供参考。临床观察发现存在高滴度临床观察发现存在高滴度TPOAb和和TgAb的患的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。16第十六页，共八十九页。GD的病因的病因-细胞细胞(xbo)(xbo)免疫免疫v甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸
15、润，说明说明GD的发病的发病(f bng)还还有细胞免疫参与。有细胞免疫参与。v淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞与甲淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞与甲状腺细胞互相粘附，引起状腺细胞互相粘附，引起GD患者的甲状腺细胞增殖，患者的甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿。导致甲状腺肿。v甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO）:甲状腺和眼球后组甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强维活性增强17第十七页，共八十九页。病理病理(bngl)甲状腺甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生
16、皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润巴细胞浸润(T细胞为主细胞为主)浸浸润润性突眼性突眼者眶后者眶后:脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润,纤维组织增纤维组织增生生,淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多透明质酸增多(zn du)胫胫前粘液性水前粘液性水肿肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉局部可见粘蛋白透明质酸沉积积18第十八页，共八十九页。常见(chn jin)临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 高代谢综合征高代谢综合征 精神神经系统精神神经系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 血液和造血系统血液和造血系统 生殖系统生殖
17、系统 皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现(bioxin)(bioxin)甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征19第十九页，共八十九页。高代谢(dixi)综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤表现为：疲乏无力、皮肤(p f)潮湿、怕热多汗、潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。多食善饥、体重下降。20第二十页，共八十九页。精神神经系统精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑想不集中，记忆力减退，手和眼睑(ynjin)震颤。震颤。消
18、化系统消化系统常有食欲亢进常有食欲亢进,多食消瘦。老年甲亢病人可有食多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快,消化吸收不良消化吸收不良而排便次数增多而排便次数增多,大便一般呈糊状大便一般呈糊状,含较多不消化含较多不消化食物食物,少数有脂肪泻。病情重者少数有脂肪泻。病情重者,可有及肝功能损可有及肝功能损害害,偶有黄疸。偶有黄疸。21第二十一页，共八十九页。心血管系统(xtng)心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现合并甲亢性心脏病时
19、，出现(chxin)心律失常，心心律失常，心脏增大和心力衰竭。脏增大和心力衰竭。22第二十二页，共八十九页。肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP,TPP,诱因包括剧烈运动、诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。亢控制后可自愈。少数患者发生少数患者发生(fshng)(fshng)甲亢性肌病、重症肌无力。甲亢性肌病、重症肌无力。血液和造血系统 周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单
20、核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。23第二十三页，共八十九页。生殖系统系统生殖系统系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿女性月经减少或闭经。男性阳痿皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期(zoq)(zoq)皮皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。24第二十四页，共八十九页。甲状腺肿(ji zhun xin zhn)多呈弥漫性、对称性肿大多呈弥漫性、对称性肿大,肿大程度与甲亢轻重肿大程度与甲
21、亢轻重无明显关系无明显关系,随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动(ydng)(ydng);质软、久质软、久病者病者较韧较韧;左右叶上下极可有震颤或血管杂音左右叶上下极可有震颤或血管杂音,为诊断为诊断本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内内,需用同位素或需用同位素或X X线检查确定。线检查确定。25第二十五页，共八十九页。眼征非浸润性突眼：非浸润性突眼：与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼有关，轻度突眼(22mm，少数患者单，少数患者单侧突眼，自诉侧突眼，自诉(z s)异物感、胀痛、畏光、流泪、复视
22、、视力异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。下降。查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。26第二十六页，共八十九页。27第二十七页，共八十九页。28第二十八页，共八十九页。29第二十九页，共八十九页。特殊(tsh)临床表现一、甲亢危象一、甲亢危象(wi xin)二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢四、妊娠期甲亢五、五、T3型甲亢型甲亢六、亚临床甲亢六、亚临床甲亢七、七、Graves眼病眼病30第三十页
23、，共八十九页。甲亢危象甲亢危象(wi xin)主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分备不充分原有症状原有症状(zhngzhung)(zhngzhung)加重，伴中等发热、体重锐减、加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐恶性、呕吐发热可达发热可达40C40C或更高，心率常在或更高，心率常在160160次次/分以上，分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱重水电解质紊乱31第三十一页，共八十九页。甲亢性心脏病本病约占甲亢病中本病
24、约占甲亢病中10%-22%,10%-22%,随年龄随年龄(ninlng)(ninlng)增长增长而增加而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病除冠心病等器质性心脏病,并在并在甲亢控制后甲亢控制后,心律心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病。诊断为本病。32第三十二页，共八十九页。淡漠(dnm)型甲亢见于老年。起病见于老年。起病隐袭隐袭,症状症状不典型不典型,眼征、甲状眼征、甲状腺肿
25、及高代谢症群均腺肿及高代谢症群均不明显不明显。主要表现为神志。主要表现为神志(shnzh)(shnzh)淡淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症全身症状重，恶病质，状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状有腹泻、厌食等消化系症状,有有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。33第三十三页，共八十九页。Graves眼病甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的GravesGraves眼病（眼病（EGOEGO），少见，），少见，约占约占5%5%
26、以下。以单侧或双侧突眼为主以下。以单侧或双侧突眼为主,无甲亢的无甲亢的临床表现临床表现,也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其中大多数病人通过深入检查中大多数病人通过深入检查,常可发现常可发现(fxin)(fxin)其甲其甲状腺状腺功能有紊乱的证据。功能有紊乱的证据。34第三十四页，共八十九页。T T3 3型甲亢型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型相
27、同相同,但一般较轻。但一般较轻。特征为血清总特征为血清总T T3 3与游离与游离T T3 3增高增高,而总而总T T4 4、FTFT4 4均正常均正常(zhngchng)(zhngchng)甚而偏低甚而偏低,TSH,TSH水平减水平减低，低，甲状腺摄甲状腺摄131131I I率增加。发病原因可能因缺碘时发率增加。发病原因可能因缺碘时发生甲亢生甲亢,或在病程发展中或在病程发展中T T3 3升高较多、较快升高较多、较快,而治而治程中则程中则T T4 4下降较多、较快所致。下降较多、较快所致。35第三十五页，共八十九页。亚临床(ln chun)甲亢为一种暂时性临床现象，血清为一种暂时性临床现象，血清
28、FT4和和FT3在正常范围，血清在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到，低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病史。没有明确甲状腺疾病史。TSH0.1mU/L的的亚亚甲亢患者，甲亢患者，发发展展为临为临床甲亢的比例床甲亢的比例较较大大 病因病因外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量）疗过量）内源性（内源性（GDGD早期、各种早期、各种(zhn)(zhn)甲状腺炎恢复期）甲状腺炎恢复期）排除下丘脑、垂体疾病所致的排除下丘脑、垂体疾病所致的TSH降低，方可诊断为本降低，方可诊断为本并病并病36第三十六页，共八十九页。G
29、D的诊断(zhndun)有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行规进行TSH、FT4 和和FT3检查检查(jinch)。v如果血中如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有水平降低或者测不到，伴有FT3 和和/或或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症。升高，可诊断为甲状腺毒症。v当发现当发现FT3、FT4升高，而升高，而TSH正常或升高时，应正常或升高时，应注意垂体注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。可能。37第三十七页，共八十九页。诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄摄1
30、31I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因甲亢的病因自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示提示(tsh)(tsh)GD 核素扫描有孤立的热结节提示核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤 亚亚急性甲状腺炎多有急性甲状腺炎多有发热发热、颈颈部疼痛等病史部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产产后甲状腺炎或后甲状腺炎或亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎时时，均会因甲状腺均会因甲状腺组组织织破坏而出破坏而出现现短短暂暂的甲亢和甲状腺的甲亢和甲状腺肿肿大，持大，持续续一般不超一般不超过过2 2个月，此个月
31、，此时时甲亢甲亢产产生的原因生的原因为为甲状腺激素漏出，甲状腺激素漏出，131131I I检查对鉴别诊检查对鉴别诊断有特殊意断有特殊意义义，可可发现摄发现摄131131I I率降低率降低，即出现，即出现激素与摄激素与摄131I率分离率分离现象现象摄摄入入过过量碘量碘，尤其是胺碘尤其是胺碘酮导酮导致致的的甲亢甲亢时时，甲状腺甲状腺摄摄131131I I率亦降低率亦降低 寻找寻找(xnzho)病因病因 38第三十八页，共八十九页。GD的诊断的诊断(zhndun)标准标准 血清甲状腺激素水平血清甲状腺激素水平(shupng)升高，升高，TSH水平水平(shupng)降低降低 甲状腺呈弥漫性肿大，少数
32、无肿大甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 血清血清TRAb阳性和阳性和TSAb阳性阳性可伴有其他甲状腺自身抗体如可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性阳性 突眼：浸润性、非浸润性突眼：浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断成立，其他具备前两项者诊断成立，其他4 4项进一步支持诊断确立。项进一步支持诊断确立。39第三十九页，共八十九页。鉴别(jinbi)诊断与其他甲状腺毒症的鉴别：与其他甲状腺毒症的鉴别：多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出与非甲亢疾病的鉴别与非甲亢疾病的鉴别 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(ji zhun xin
33、 zhn)神经官能症神经官能症 更年期综合症更年期综合症 单侧突眼单侧突眼 抑郁症抑郁症 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病 其他其他40第四十页，共八十九页。甲状腺核素显像甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或锝，借助核素显像检测锝，借助核素显像检测(jin c)探头，在体外获得放射性示踪剂探头，在体外获得放射性示踪剂在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位组织的摄取碘或锝的功能。组织的摄取碘或锝的功能。根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节根
34、据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节是是“热结节热结节-结节处显像高于周围显像结节处显像高于周围显像”、“冷结节冷结节-结节结节处处显像低于周围显像显像低于周围显像”。“温结节温结节-结节显像与周围相同结节显像与周围相同”。临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的131碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。41第四十一页，共八十九页。正常(zhngchng)甲状腺静态显像 42第四十二页，共八十九页。甲状腺摄
35、锝功能(gngnng)增强 43第四十三页，共八十九页。甲状腺摄锝功能(gngnng)低下 44第四十四页，共八十九页。仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。TSH兴奋实验，兴奋实验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如如(qu r)或一叶切除；或一叶切除；TSH兴奋实验，周围的甲状腺组织显兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤45第四十五页，共八十九页。药物治疗药物治疗 抑制甲状腺合成甲状腺激素抑制甲状腺合成甲状腺激素 放射性碘
36、放射性碘131治疗治疗 131释放释放 射线射线破坏滤泡上皮而减少破坏滤泡上皮而减少甲状腺甲状腺激素的产生激素的产生(chnshng)和分泌和分泌外科手术治疗外科手术治疗 破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者患者-受体阻滞剂治疗，以缓解症状。受体阻滞剂治疗，以缓解症状。GD的治疗的治疗(zhlio)46第四十六页，共八十九页。抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)（ATD）治疗
37、）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗治疗是甲亢的基础治疗 v单纯单纯ATD治疗的患者中，只有治疗的患者中，只有30%-40%在甲亢控制在甲亢控制后后10年后，仍保持甲状腺功能正常年后，仍保持甲状腺功能正常 v复发率高达复发率高达50%-60%，多次复发后药物治疗很少能，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时达到完全缓解的效果，此时(c sh)应根据患者病情改应根据患者病情改用手术或者用手术或者RAI治疗治疗 47第四十七页，共八十九页。ATD的种类的种类(zhngli)(zhngli)目前目前(mqin)临床应用的主要药物包括：临床应用的主要药物包括：硫脲类硫脲类 丙基硫氧嘧啶（丙基硫
38、氧嘧啶（PTU）咪唑类咪唑类 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑）卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平）48第四十八页，共八十九页。ATD的作用的作用(zuyng)(zuyng)机制机制作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联化甲腺酪氨酸的偶联PTUPTU可以可以(ky)(ky)通过抑制外周组织中的通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外型脱碘酶的活性，从而使外周组织中周组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性可抑制甲状腺内细胞因子的
39、产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 49第四十九页，共八十九页。ATD的服药的服药(f yo)(f yo)方法和药物选择方法和药物选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次，所以可以采用单次顿服（顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日日)分分2-3次口服的疗效相当次口服的疗效相当 许
40、多研究发现许多研究发现(fxin)他巴唑效果优于他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。重不良反应发生较少、患者的依从性更好。PTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。50第五十页，共八十九页。ATD的剂量的剂量(jling)(jling)与疗程与疗程 阶段性治疗法，分为初治期、阶段性治疗法，分为初治期、减量期
41、和维持期减量期和维持期 他巴唑初始用量他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于日（相当于PTU 300-450 mg/日），临床症状缓日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药。解后开始减量，直至维持量用药。总疗程应在总疗程应在12-18个月，通常个月，通常(tngchng)短于短于12个月复个月复发率增加，但长于发率增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率。个月却不能显著增加缓解率。停药指标：甲状腺肿消失、停药指标：甲状腺肿消失、TSAb转阴、转阴、T3抑制抑制试验恢复正常。试验恢复正常。51第五十一页，共八十九页。ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率
42、约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量均可引起，低剂量(jling)他巴唑几乎不引起他巴唑几乎不引起不良反应，而不良反应，而PTU在任何剂量在任何剂量(jling)都可引起。都可引起。不良反不良反应应包括：包括：药疹、药疹、瘙痒、关瘙痒、关节节痛、痛、发热发热、胃、胃肠肠道反道反应应、白、白细细胞减少、胞减少、药药物性肝物性肝损损害等。害等。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始，所以开始药药物治物治疗疗前前应应作血常作血常规检查规检查，以区分白，以区分白细细胞减少是由胞减少是由于甲亢本身引起或是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。52第五
43、十二页，共八十九页。粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应，PTU和和MMI均能引发。均能引发。一般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发个月内出现，表现为咽痛、发热热(f r)、感染等。、感染等。白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.5109/L应立应立即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。53第五十三页，共八十九页。药药物性肝物性肝损损害害(snhi)发发生率低于生率低于0.5%，机制不清，多由，机制不清，多由PTU引起，引起，包括包括药药物性肝炎、肝坏死、肝功
44、能衰竭物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭(shuiji)等，等，他巴唑他巴唑则则引起胆汁淤引起胆汁淤积积性黄疸。性黄疸。由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与功能改变是否与ATD治疗相关十分重要治疗相关十分重要。54第五十四页，共八十九页。ATD致肝损的临床表现致肝损的临床表现ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内据报道最早可在服药个月内据报道最早可在服药1 1天内发生最长者可在天内发生最长者可在1 1年后发生年后发生PTUPTU肝损
45、害肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高他巴唑肝损害他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内有小管内(un ni)(un ni)胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高胆红素升高55第五十五页，共八十九页。ATD致肝损的诊断致肝损的诊断(zhndun)药物性肝损害的诊断需满足以下药物性肝损害的诊断需满足以下(yxi)(yxi)条件：条件：（
46、1 1）临床及实验室检查肝损害的证据。）临床及实验室检查肝损害的证据。（2 2）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重。常；或用药前异常用药后进行性加重。（3 3）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。（4 4）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等。）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等。（5 5）无慢性肝损的证据。）无慢性肝损的证据。（6 6）未同时使用其他已知肝毒性的药物。）未同时使用其他已知肝毒性的药物。（
47、7 7）停药后肝功能好转或恢复。）停药后肝功能好转或恢复。56第五十六页，共八十九页。ATD致肝损的治疗致肝损的治疗(zhlio)亚亚临临床床肝肝损损害害时时不不需需停停药药，可可减减少少(jinsho)(jinsho)剂剂量量继继续续治治疗疗，密密切切观观察察肝肝功功能能情情况况，若若其其进进行行性性恶化则立即停药。恶化则立即停药。停停药药后后多多数数病病人人肝肝功功能能有有望望恢恢复复，少少数数病病人人由由于于停停药药太太晚晚或或肝肝损损害害过过重重病病情情仍仍持持续续进进展展，最终死于肝衰竭。最终死于肝衰竭。57第五十七页，共八十九页。ATD致肝损的治疗致肝损的治疗(zhlio)严重肝损
48、停药后治疗包括两方面：严重肝损停药后治疗包括两方面：（1 1）肝损害的治疗：）肝损害的治疗：全身支持疗法及保肝治疗；全身支持疗法及保肝治疗；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；急性急性(jxng)(jxng)肝衰竭：人工肝，肝移植。肝衰竭：人工肝，肝移植。（2 2）甲亢的治疗：）甲亢的治疗：受体阻制剂改善甲亢症状；受体阻制剂改善甲亢症状；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。病情稳定后改用手术或放射性碘
49、，以放射性碘治疗为首选。58第五十八页，共八十九页。放射放射(fngsh)(fngsh)碘治碘治疗疗（Radioactive iodine,RAI）放射性放射性131131I I进入体内后被甲状腺摄取，其可释进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出放出和和射线射线起治疗作用的是起治疗作用的是射线，利用其来破坏功能亢射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞进的甲状腺细胞射线在组织内的波长只有射线在组织内的波长只有(zhyu)(zhyu)2mm2mm，不会累，不会累及毗邻组织。及毗邻组织。59第五十九页，共八十九页。临床临床(ln chun)适应症及禁忌适应症及禁忌在北美地区，在北美地区，RAI是年龄大于
50、是年龄大于20岁的岁的GD患者的首选方法。患者的首选方法。我国的适应症：年龄我国的适应症：年龄25岁以上、中度甲亢、岁以上、中度甲亢、ATD治疗无效或治疗无效或过敏、不宜手术过敏、不宜手术(shush)或不愿手术或不愿手术(shush)禁忌：妊娠（禁忌：妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞眼、甲状腺危象、白细胞3109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1.5109/L者者60第六十页，共八十九页。治疗(zh