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1、 一、肿瘤病灶的分类 1.可测量病灶：（1.）临床或影像学可测双径的病灶。包括皮肤结节、浅表淋巴结、肺内病灶、肝内占位病灶等对大小的要求：影像学可测量的肺内病灶：（X-ray至少10mm10mm，或，CT至少20mm10mm）肝内占位病灶：（CT或BUS（B超）测量的至少20mm10mm）第1页/共44页 一、肿瘤病灶的分类1.可测量病灶：（2.）单径可测病灶，仅可测量一个径者。例如：肺内病灶，仅可测一个径者。可们及的腹块或软组织块，仅可测一个径 者。第2页/共44页 一、肿瘤病灶的分类1.（3.）可评价、不可测量病灶：微小病灶无法测径者（如肺内粟粒或点片状病灶或溶骨性病灶）第3页/共44页
2、一、肿瘤病灶的分类1.（4.）不可评价病灶包括 成骨性转移胸水、腹水、心包积液等腔隙性积液过去曾经放射的病灶且无进展者，但原放射野内如出现新病灶，可以被认为可测或可评价，但不得作为唯一可测病灶皮肤或肺内的癌性淋巴管炎第4页/共44页二、WHO疗效测量指标 疗效评价方法（1.）可测量病灶CR（完全缓解）：所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测证实即至少维持4周。PR（部分缓解）：双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积之和（取病灶最大径，及与其垂直的径线，两者长度相乘，得到最大垂径乘积，再将各病灶最大垂径乘积相加）（总和）减少50以上，并在至少4周后复测证实。单径可测病灶，各病灶最大径之和减少50
3、以上至少维持4周。第5页/共44页 二、WHO疗效测量指标单径可测病灶：各病灶最大径之和减少50以上，并在至少4周后复测证实。在多病灶时，PR 的标准以上述“总和”的消退为标准，并不要求所有病灶均缩小50。但任何病灶不得增大，也不得出现新病灶，否则不能评为PR。第6页/共44页二、WHO疗效测量指标可测量病灶NC（无变化）：双径可测病灶：各病灶最大两垂直径乘积之总和增大25或减少50，并于至少4周后复核证实。第7页/共44页二、WHO疗效测量指标可测量病灶NC（无变化）：单径可测病灶，各病灶最大直径之和（总和）增大25或减少50，并于至少4周后复核证实.注意：判定NC，必须无新病灶出现。判定N
4、C，至少须经2周期（6周）治疗。第8页/共44页 二、WHO疗效测量指标可测量病灶PD（进展）：至少有一个病灶，双径乘积或（在单径可测病灶）单径增大25以上（即一个或多个病灶增大超过25），或出现新病灶。新出现胸、腹水，且细胞呈阳性，亦判定为PD，新出现保病理性骨折或骨折压缩，不一定是PD。第9页/共44页二、WHO疗效测量指标可测量病灶PD：判定PD，必须经6周以上的治疗。如在6周以上前出现的进展，则称为“早期进展”（Early Progression）。如新出现脑转移症，即使其他部位病灶有所消退，也应认为系治疗进展的表现。但研究者也可能根据其他病灶有效而选择继续用药。第10页/共44页 二
5、、WHO疗效测量指标可评价，不可测量病灶CR：所有可见病灶消失至少持续4周以上。PR：肿瘤大小估计缩小（治疗总量估计(Estimate)减少）50以上，至少维持4周以上。NC：至少经2周期（6周）治疗后，病灶无明显改变（No Significant Change），包括病灶稳定、或估计肿瘤缩小减少50或增大未超过25。PD：出现新病灶，或估计肿瘤增加超过25。第11页/共44页 二、WHO疗效测量指标溶骨性病灶（可评价，不可测量）CR：溶骨性病灶消失，骨扫描恢复正常至少维持4周以上。PR：肿瘤大小估计缩小50以上，至少维持4周。NC：病灶无明显变化，（溶骨病灶缩小及部分重钙化。因骨病灶改变缓慢
6、，）故至少须开始治疗8周以上，方可评为NC。PD：经X线，CT、MR或骨扫描发现新病灶，或原有溶骨病灶明显进展增大，但出现骨压、缩病理性骨折或骨质愈合不作为治疗疗效的唯一依据。第12页/共44页二、WHO疗效测量指标不可评价病灶 CR：所有可见病灶完全消失至少持续4周以上，在成骨性病灶，骨扫描亦须恢复正常至少4周。NC：病变无明显改变持续至少4周（成骨性病灶，不变持续8周以上）。病灶稳定，估计不变或肿瘤减少50%或增加25。PD：出现任何新病灶或原有肿瘤病灶估计增加25以上。在腔内积液时，如不伴有其他病灶进展（PD），只是单纯积液多不能评价为PD。第13页/共44页三、患者有不同类病灶时 总体
7、疗效的评价：有双径可测病灶时：第14页/共44页双径可测病灶的疗效 单径可测病灶及可评价不可测病灶疗效 不可评价病灶疗效 总评疗效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 第15页/共44页三、患者有不同类病灶时 总体疗效的评价：有单径可测病灶，无双径可测病灶双径可测病灶时：第16页/共44页单径可测病灶的疗效 可评价不可量测疗效 不可评价病灶疗效 总评疗效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任
8、何除PD外任何CR除PD外任何PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 第17页/共44页三、患者有不同类病灶时 总体疗效的评价：仅有可评价不可测量病灶时：第18页/共44页可评价不可测量病灶的疗效 溶骨性病灶疗效不可评价病灶疗效 总评疗效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 第19页/共44页 四、相关概念Best Overall Response(最佳总评疗效)的确定 Best Overall Response 是指从开始治疗时起，至治疗病进展时间记
9、录到的最佳疗效。CR及PR经至少4周后复核证实。NC必须经至少6周（2周期）治疗，并在至少28天后复核证实，才可确认。在仅有骨转移时，经开始治疗后至少8周以上测得的NC可被接受。第20页/共44页 四、相关概念缓解时间(Duration of Response)PR的缓解时间：从开始治疗时，至肿瘤进展的时间CR的缓解时间：从开始记录CR时，至肿瘤进展的时间第21页/共44页 五、总结肿瘤病灶的分类：四类，五个等级双径可测单径可测可评价不可测（溶骨性病灶）不可评价第22页/共44页 五、总结 四类病灶各自的CR定义：confirmed CR（疗效持续4周）PR定义：confirmed PR（疗效
10、持续4周）NC定义：必须经6周以上的治疗，并在至少4周后复核证实（骨病灶，8周以上的治疗）。PD定义：必须经6周以上的治疗。第23页/共44页 五、总结患者有不同类病灶时总体疗效的评价：全部CR才算CR任何PD导致PD不同等级病灶以上一等级病灶疗效为准第24页/共44页六、问题鼻咽癌“二线”化疗方案的定义？（入组标准）第25页/共44页新的实体瘤疗效评价标准（RECIST）WHO标准评价疗效的方法存在如下问题：1.WHO标准中将“可评价”和“可测量”的概念混为一谈，是的疗效评价出现差异2.缺乏对最小病灶的大小及最少病灶数量的明确规定3.单个病灶进展和肿瘤整体（所有病灶测量的总和）进展的概念不清
11、4.目前高质量的CT和MRI及重建技术可以测量病灶的三维直径，使双径不再准确。第26页/共44页RECIST1.肿瘤病灶的测量（1.）肿瘤病灶的定义：可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径 10mm.不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径 20mm或螺旋CT检测最大径 10mm）和其他真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块，囊性病变等。第27页/共44页RECIST注:不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记
12、录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗前4周内。第28页/共44页RECIST（2.）测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。X线胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。CT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价第29页/共44页方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊
13、部位的扫描方案应个体化制定。注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌证的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须在相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。第30页/共44页超声检查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。内镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前的肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR时所有的标志物
14、需恢复正常。第31页/共44页细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。若可测量病灶为缓解、稳定但伴有治疗中出现的任何渗出性液体，需细胞学证实有无肿瘤细胞，若找到肿瘤细胞，则应评价为进展。2.肿瘤治疗疗效评价（1.）基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量的病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要有组织/病理学证实。第32页/共44页目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶最多10个
15、，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为：基线状态的最大径之和。非目标病灶：所有其他病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。(2.)疗效评价标准第33页/共44页目标病灶的评价：CR完全缓解:所有目标病灶消失。PR：部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20 或出现新病灶。SD病变稳定:基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。第34页/共44页非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标
16、志物恢复正常。IR/SD未完全缓解/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和（或）肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和（或）非目标病灶明确进展。第35页/共44页（3）WHO与RECIST方案对于可测量病灶疗效评价标准的异同。表9-1简示：疗效 WHO RECIST (两个最大垂径乘积变化)（最大径总和变化）CR全部病灶消失至少维持4周 全部病灶消失至少维持4周PR缩小至少50至少维持4周 缩小至少30维持至少4周NC/SD介于PR和PD之间 介于PR和PD之间PD增加超过25或出现新病灶 增加超过20或出现新病灶第36页/共44页3、总疗效评价 表9-2目标病灶 非目标病灶 新病灶
17、 总疗效CR CR NO CRCR IR/SD NO PR PR Non-PD NO PRSD Non-PD NO SDPD Any Yes/No PDAny Any Yes PD 第37页/共44页（1.）最佳疗效评价：最佳疗效评价是指治疗到疾病进展/复发之间记录到的最小测量记录值（进展的确定是以研究中的最小值-可能是基线值也可能是有效病例治疗后的最小值为基准。）通常，最好疗效评价包括病灶测量和疗效确认。因全身情况恶化而停止治疗者，虽然没有PD证据，应归类为“症状性恶化”，即使在中断治疗后，也应当尽量记录客观的疾病进展情况。早期进展、早期死亡和不可避免事件的发生因各研究而异，但应该在方案中有
18、明确规定。在难以区分残存肿瘤或正常组织或细胞学活检证实。第38页/共44页（2.）肿瘤再评价的频率:肿瘤再评价的频率在治疗中因方案而定，应该采取与治疗时间相匹配的模式，但是前后连贯的期临床试验中，当治疗带来的好处不明了时，每隔68周随访一次比较合适，或者通常为治疗时间的2倍，但没有严格规定。（3.）疗效评价的确认：对客观疗效进行确认的主要目的是避免高估有效率。这在以客观疗效为主要研究终点的试验研究中尤为重要。对于疗效评价为完全缓解或部分缓解的患者，必须在肿瘤首次达到标准后不少于4周后重新测量并得到证实。对于以治疗后生存时间为研究终点的研究并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。第39页/共44页（4
19、.）总疗效持续时间：是从评价为CR或PR之时到第一次明确记录疾病进展或复发的时间。完全缓解时间指从评价为CR之时到第一次明确记录疾病进展或复发的时间。（5.）疾病稳定时间：是从治疗开始到疾病进展时间。临床相关疾病稳定时间因不同肿瘤的类型和分级而不同，因此推荐在研究方案中规定评价疾病稳定时间的最小时间间隔。这个时间间隔应该考虑疾病稳定状态治疗人群带来的预期临床好处。第40页/共44页疗效复阅：对于以有效率为主要研究终点的临床试验，强调应有本研究组以外的专家或专家组进行疗效复阅。最好同时复阅患者档案和影像学资料。4.结果报告 所有进入研究的患者，即使是违背主要治疗方案和不合条件而出组的，都应进行疗
20、效评价。每个患者均可归入以下一类：第41页/共44页-完全缓解CR-部分缓解PR-疾病进展PD-疾病稳定SD-因肿瘤导致早期死亡-因其他原因致早期死亡-无法分类（不能评价或资料不完整）第42页/共44页所有符合入组标准的患者都应包括在有效率的主要分析中。疾病进展和各种原因导致早期死亡及无法分类的患者是为治疗无效。无法分类的精确定义：因方案的不同而异。除外那些违背主要治疗方案的患者（如其他原因导致的早期死亡、早期中断治疗、未完成主要治疗等），可以对亚组患者进行分析。但是不能从亚组分析中得出治疗效果的结论，而且必须明确报告把患者排除在外的原因。要求提供95的可信区间范围。第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页