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1、结直肠癌的结直肠癌的TNM分期分期(fnq)n结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性围内为男性(nnxng)第第3位、女性第位、女性第2位高发性位高发性恶性肿瘤，每年新发约恶性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约万例，死亡约60万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。发病年龄有所提前。第一页，共四十页。结直肠癌的发病结直肠癌的发病(fbng)因素因素n1、饮食因素、饮食因素(yns)：吉林省人民医院肿瘤生：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪高脂肪和低纤
2、维饮食是结肠癌高发的因素和低纤维饮食是结肠癌高发的因素(yns)。人。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。增加。n2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、家庭性息肉病、Gardner综合症、综合症、Turcot综综合症
3、、神经纤维瘤病、少年息肉病、合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。氏病。n第二页，共四十页。n3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害岁之间。年龄越大患结肠癌的危害(wihi)越大。越大。n4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，复及慢性炎
4、症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。在此基础上发生癌变。第三页，共四十页。n5、其其它它因因素素：缺缺钼钼高高食食物物脂脂肪肪(zhfng)、低低食食物物纤纤维维便便秘秘大大便便量量少少经经常常接接触触石石棉棉肠肠腔腔内内厌厌氧氧菌菌数数量量增增多多、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎也可能与结肠癌的发生有关。也可能与结肠癌的发生有关。第四页，共四十页。临床表现临床表现n早期：大便早期：大便(dbin)习惯和性质改变、腹部隐痛、习惯和性质改变、腹部隐痛、n腹胀、进行性消瘦、贫血。腹胀、进行性消瘦、贫血。n晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性n肠梗阻、腹水。肠梗阻
5、、腹水。第五页，共四十页。1.左半结肠癌的特点左半结肠癌的特点(tdin)：n早早期期：大大便便习习惯惯及及性性质质改改变变，便便秘秘、腹腹泻泻交交替，大便带血替，大便带血n低位肠梗阻症状：腹痛低位肠梗阻症状：腹痛(ftn)、腹胀、便秘、腹胀、便秘n（全身中毒症状轻，梗阻出现早）（全身中毒症状轻，梗阻出现早）第六页，共四十页。2.右半结肠癌的特点右半结肠癌的特点(tdin)：乏力、衰弱乏力、衰弱(shuiru)、贫血贫血、体重下降、发烧。、体重下降、发烧。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。右下腹有时可触到包块。右下腹有时可触到包块。（全身中毒症状重全身中毒症状重）第七
6、页，共四十页。结肠癌结肠癌病理病理(bngl)分型与分期分型与分期n1.大体分型大体分型n肿肿块块型型：癌癌体体向向肠肠腔腔突突出出生生长长、菜菜花花(cihu)，溃溃烂烂出出血血，分分化化高高，转转移移晚晚，多多见于右半结肠见于右半结肠n浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，易环形缩窄致肠梗阻易环形缩窄致肠梗阻,分化低，分化低，转移早，多见于左半结肠转移早，多见于左半结肠第八页，共四十页。n溃疡溃疡(kuyng)型：癌体向肠壁深层及周围浸润，型：癌体向肠壁深层及周围浸润，n早早期期即即见见溃溃疡疡，中中央央凹凹陷陷,边边缘缘隆隆起起,易易出出血血(chxi)。分
7、化低，转移早。分化低，转移早n2.组织分型组织分型n腺癌（高、中、低分化，乳头状）腺癌（高、中、低分化，乳头状）n粘液腺癌：预后较腺癌差粘液腺癌：预后较腺癌差n未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差第九页，共四十页。病理病理(bngl)分期分期n国内分期国内分期Dukes分期改良分期改良Dukes分期分期(年）年）n（肠壁内）（肠壁内）病变不超过粘膜下层病变不超过粘膜下层n（肠壁外）浅肌层（肠壁外）浅肌层n（局部（局部(jb)淋巴结转移）深肌层淋巴结转移）深肌层n（远处转移）：浆膜及浆膜外（远处转移）：浆膜及浆膜外n：淋巴结转移：淋巴结转移nc1结肠旁结肠旁nc2系膜或系膜根部系膜或系膜根部n：
8、广泛转移：广泛转移n第十页，共四十页。转移转移(zhuny)途径途径n直接浸润直接浸润n淋巴转移：主要途径，由结肠上淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠结肠n旁旁结结肠肠系系膜膜血血管管系系膜膜根根部部(nb)n血行转移：发生晚血行转移：发生晚肝、肺、骨肝、肺、骨n腹腔内种植腹腔内种植第十一页，共四十页。治治疗疗（以以手手术术(shush)为为主主的的综综合合治疗）治疗）n术前准备：术前准备：改善改善(gishn)全身情况全身情况特殊肠道准备特殊肠道准备n一般常规手术方法：一般常规手术方法：横结肠切除术：适应横结肠癌。横结肠切除术：适应横结肠癌。右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、右半结肠切除术：
9、适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。结肠肝曲癌。左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾曲癌。曲癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。第十二页，共四十页。左半结肠癌梗阻左半结肠癌梗阻(gngz)手术原则手术原则：n梗阻近侧造口梗阻近侧造口(横结肠造口横结肠造口),二期根治二期根治n一一期期切切除除(qich)癌癌肿肿,断断端端结结肠肠造造口口,二二期期吻吻合合n癌肿不能切除者癌肿不能切除者,姑息性结肠造口姑息性结肠造口第十三页，共四十页。右半结肠癌梗阻右半结肠癌梗阻(gngz)手术原则：手术原则：n右半结肠切除后回结肠吻合右半结肠切除后回结
10、肠吻合。n病情严重病情严重,癌肿大而固定癌肿大而固定,切断末端回肠切断末端回肠,近端与横结肠吻合近端与横结肠吻合,远端回肠造口远端回肠造口n病病情情危危重重,虽虽肿肿瘤瘤可可切切除除,只只能能(zhnn)先先行行盲盲肠造肠造口口,二期根治二期根治第十四页，共四十页。直肠癌直肠癌(Rectumcancer)n病病理理分分型型、分分期期与与转转移移(zhuny)途途径径（基基本本同同结肠癌）结肠癌）第十五页，共四十页。临床表现临床表现n直肠刺激症状直肠刺激症状(大便习惯改变大便习惯改变):便次多、便次多、腹腹泻泻便便秘秘交交替替、里里急急后后重重、肛肛门门(gngmn)不不适。适。n癌肿破溃与感染
11、症状（大便性质改变）：癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）：粘液便、脓血便、大便带血、便血粘液便、脓血便、大便带血、便血n肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、大便变细、阵发腹痛。大便变细、阵发腹痛。第十六页，共四十页。晚期转移晚期转移(zhuny)症状：症状：n尿频、尿痛尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱侵犯前列腺、膀胱n会阴部疼痛会阴部疼痛侵犯骶前神经侵犯骶前神经n肝肝大大、腹腹水水、黄黄疸疸(hungdn)、贫贫血血、水水肿肿、恶液质恶液质第十七页，共四十页。诊断诊断(zhndun)与鉴别与鉴别n诊断诊断(zhndun)：n直肠指诊：直肠指诊：7080可确诊可确诊n直
12、肠镜或乙状结肠镜检查与活检直肠镜或乙状结肠镜检查与活检n钡灌肠钡灌肠n其它：超、膀胱镜、妇检其它：超、膀胱镜、妇检n鉴别：鉴别：直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等第十八页，共四十页。治疗治疗(zhlio)（Treatment）：）：(一一)术前准备术前准备1.一般准备一般准备2.改改善善全全身身情情况况(包包括括(boku)人人造造肛肛门门的的心心理理准准备备)第十九页，共四十页。3.肠道准备肠道准备(一般一般(ybn)术前术前35天开始）天开始）饮食饮食:术前术前35天开始半流天开始半流,术前术前2天流质天流质清洁肠道清洁肠道:石蜡油石蜡油20ml,每晚每晚1次次,术前
13、晚术前晚服蓖麻油服蓖麻油20ml,术前晚及术晨术前晚及术晨清洁灌肠清洁灌肠(gunchng)。肠道抗菌药物：甲硝唑肠道抗菌药物：甲硝唑0.2,3/日日,氟哌酸氟哌酸0.1,3/日日,维维生生素素K4-8mg,3/日日(维生素维生素K110mg1/日）日）第二十页，共四十页。（二）常规手术（二）常规手术(shush)方法方法（图示）（图示）1腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）手术）n适应证：腹膜返折一下适应证：腹膜返折一下(现现5cm内内)直肠癌直肠癌n切除切除(qich)(qich)范围：乙状结肠下部及其系膜、范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及其
14、直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤扩约肌、肛周皮肤5cm5cm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高优点：彻底、根治效果好、治愈率高缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。第二十一页，共四十页。2经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除术术(直直肠肠前前切切除除术术,Dixon手手术术)n适应于：离肛缘适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。以上直肠癌。n切除切除(qich)范围：乙状结肠下部及其系膜、范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠中上部及其周围脂肪、肠直肠中上
15、部及其周围脂肪、肠系膜下动脉（左结肠动脉分叉系膜下动脉（左结肠动脉分叉以下扎）及其周围淋巴结，肿以下扎）及其周围淋巴结，肿瘤近端切除瘤近端切除10cm以上以上,远端远端3cm。第二十二页，共四十页。优点：手术损伤优点：手术损伤(snshng)不大、保留正常肛门不大、保留正常肛门缺缺点点(qudin)：肿肿瘤瘤下下端端直直肠肠切切除除范范围围有有限限而而根根治治性差性差,盆腔内吻合技术困难盆腔内吻合技术困难,手术难手术难度大、术后有一定并发症度大、术后有一定并发症。第二十三页，共四十页。3经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、人人工工(rngng)肛肛门门、远远端端封封闭闭 手手术术（Hartmann手
16、术）手术）适应于：老年人体弱、不能耐受适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术手术或急诊不能一期切除或急诊不能一期切除(qich)吻合。吻合。切除范围：腹部操作与切除范围：腹部操作与Miles及及Dixon术式术式相相似似,切切除除肿肿瘤瘤,远远端端封封闭闭,近近端端乙状结肠左下腹造口。乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门缺点：根治性差、需行人工肛门。第二十四页，共四十页。4拖下式直肠癌切除术（拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表术为代表(dibio)）适应于：离肛缘适应于：离肛缘710cm内直肠癌。内直肠癌。
17、切除范围：腹部与上述手术基本相同切除范围：腹部与上述手术基本相同,会阴会阴经肛门在齿状线上切断直肠经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别改良法有别)乙状结肠自肛门拖出固定乙状结肠自肛门拖出固定,1014(710）天后切除多余结肠并修复。）天后切除多余结肠并修复。优优点点:保保留留肛肛门门。缺缺点点(qudin)：根根治治性性差差(尤尤其其是是改改良良法法)、控控制排制排便效果不满意便效果不满意。（临床少用）（临床少用）第二十五页，共四十页。除上述几种除上述几种(jzhn)主要术式，尚有：主要术式，尚有：1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌替代（疗效未定论）。替代
18、（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻者行乙状结肠造口。者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：适适应应于于：癌癌肿肿3cm、部部位位低低、病病人人(bngrn)不不能接受根治术。能接受根治术。第二十六页，共四十页。（三）其他（三）其他(qt)疗法疗法化疗化疗（Chemotherapy）常常用用(chnyn)药药物物:5-FU、丝丝裂裂霉霉素素、亚亚叶叶酸酸钙钙、铂类铂类方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉结扎插管化疗（结扎插管化疗（36月一次）月一次）注意：联合用药
19、、查血象、防止副作用注意：联合用药、查血象、防止副作用放疗放疗、生物、免疫、基因、生物、免疫、基因预防：预防：NSAIDs第二十七页，共四十页。2009年UICC、AJCC结直肠癌TNM分期(fnq)(第七版)第二十八页，共四十页。原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)（T）Tx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis原原位位癌癌：局局限限于于上上皮皮内内或或侵侵犯犯(qnfn)黏黏膜膜固有层固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T3肿肿瘤瘤穿穿透透固固有有肌肌层层到到达达浆浆膜膜下下层层，或或侵犯侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织无腹
20、膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿肿瘤瘤直直接接侵侵犯犯或或粘粘连连于于其其他他器器官官或或结结构构第二十九页，共四十页。Tis包包括括肿肿瘤瘤细细胞胞局局限限于于腺腺体体基基底底膜膜(上上皮皮内内)或或黏黏膜膜固固有有层层(黏黏膜膜内内)，未未穿穿过过黏黏膜膜肌肌层层到达黏膜下层。到达黏膜下层。T4的的直直接接(zhji)侵侵犯犯包包括括穿穿透透浆浆膜膜侵侵犯犯其其他他肠肠段段，并并得得到到镜镜下下诊诊断断的的证证实实(如如盲盲肠肠癌癌侵侵犯犯乙乙状状结结肠肠)，或或者者，位位于于腹腹膜膜后后或或腹腹膜膜下下肠肠管管的的肿肿瘤瘤，穿穿破破肠肠壁壁固固有有基基层
21、层后后直直接接(zhji)侵侵犯犯其其他他的的脏脏器器或或结结构构，例例如如降降结结肠肠后后壁壁的的肿肿瘤瘤侵侵犯犯左左肾肾或或侧侧腹腹壁壁，或或者者中中下下段段直直肠肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。第三十页，共四十页。第三十一页，共四十页。区域区域(qy)淋巴结（淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1有有1-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1a有有1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1b有有2-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1c浆浆膜膜下下、肠肠系系膜膜、无无腹腹膜膜覆覆盖盖(fgi)结结肠
22、肠/直直肠肠周周围围组组织织内内有有肿肿瘤瘤种种植植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移第三十二页，共四十页。N2有有4枚以上区域枚以上区域(qy)淋巴结转移淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移第三十三页，共四十页。远处远处(yunch)转移（转移（M）Mx远处转移无法评价远处转移无法评价M0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移M1a远远处处转转移移局局限限于于单单个个器器官官或或部部位位（如如肝肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）M1b远远处处转转移移分分布布(fnb
23、)于于一一个个以以上上的的器器官官/部部位或腹膜转移位或腹膜转移第三十四页，共四十页。第三十五页，共四十页。dukes分期主要分期主要(zhyo)包括包括na期期癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期期癌灶已穿出深肌层并侵入癌灶已穿出深肌层并侵入(qnr)浆膜层、浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期期癌灶伴有淋巴结转移。又分为癌灶伴有淋巴结转移。又分为:c1期期癌灶邻近淋巴结转移癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋肠旁及系膜淋巴结巴结)；第三十六页，共四十页。nc2期期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转癌灶伴有肠系膜动脉结扎处
24、淋巴结转移。移。d期期癌灶伴有远处器官癌灶伴有远处器官(qgun)转移，或因局部转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。法治愈或无法切除者。第三十七页，共四十页。Dukes分期与分期与tnm分期的对应分期的对应(duyng)关系关系nDukesa=t1nomo，t2nomoDukesb=t3nomo，t4nomoDukesc=任何任何(rnh)tn1m0,任何任何(rnh)tn2m。Dukesc2=任何任何(rnh)tn3m0Dukesd=任何任何(rnh)t任何任何(rnh)nm1第三十八页，共四十页。修改后的修改后的astl
25、er-coller(mac)分期分期(fnq)与与tnm分期分期(fnq)的对应关系；的对应关系；nmacat1nomomacbtzn0m00，t4nomomacb3t4n0m0macc1t2n1m0，t2n2m0macc2t3n1m0，t3n2m0，t4n1m0，t4n2m0macc3t4n1m0，t4n2m0第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结结直肠癌的TNM分期。1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。治疗（以手术为主的综合治疗）。乙状结肠切除术：适应(shyng)乙状结肠癌。梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治。系膜下动脉（左结肠动脉分叉。b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移第四十页，共四十页。