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1、第七篇第七篇 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 第十三章第十三章CushingCushing综合征综合征（Cushings syndromeCushings syndrome）内科内科(nik)教研教研室室第一页，共五十七页。课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌掌握握:掌握库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗。熟熟悉悉:各种类型的病因、病理及临床(ln chun)特点。第二页，共五十七页。教学教学(jio xu)(jio xu)重点与教学重点与教学(jio xu)(jio xu)难点难点 重重点点:库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴
2、别诊断、治疗 难点难点:库欣综合征的病理生理教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第三页，共五十七页。病例一：病例一：患儿女性,4岁3个月,因多毛、肥胖6个月,伴痤疮、声变粗2月余入院。患儿入院前6个月,无明显诱因出现多饮、多食、多尿,喜甜饮食和咸菜;同时患儿不爱活动,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥胖、多毛,体毛增多,以面部、颈后、背部及四肢为明显,家长未予注意。入院前23个月,患儿皮肤出现痤疮,且讲话声音(shngyn)明显变粗,遂来院就诊。第四页，共五十七页。患儿自发病以来,无头晕、头痛(tutng)、视物模糊等,无
3、智力倒退,否认服药史。既往史患儿足月顺产,既往体健,智力体力发育与正常同龄儿无差异。有高血压家族史。第五页，共五十七页。入院查体：体重25kg,身高99cm,心率120次/分,血压150/110mmHg。营养发育良好,肥胖体型,多血质面容;面部(min b)、颈后、背部、四肢及前胸体毛增多,色黑;头发、眉毛粗黑浓重。全身未见明显紫纹,面部(min b)、后背及前胸可见散在痤疮,皮肤稍干燥,较粗糙。头颅、五官未见明显畸形,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心律齐。腹稍隆,腹软,肝肋下1.5cm,质中,脾未及。四肢肌力、肌张力正常。外阴部明显色素沉着。第六页，共五十七页。实验室检查实验室检查(jinch
4、)：睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17-酮类固醇及游离皮质醇均升高。影像学检查：骨龄(ln)增大并有骨质疏松。B超及MRI均可见肾上腺区肿物。第七页，共五十七页。病理检查：可见(kjin)肿物大小为6cm5cm4cm,重58g,肉眼可见(kjin)出血坏死,镜下肿瘤细胞异形性明显，可见(kjin)病理性核分裂,脉管内可见(kjin)瘤栓被膜内有浸润。第八页，共五十七页。讲授主要讲授主要(zhyo)(zhyo)内容内容定义临床表现病因及临床特点诊断及鉴别(jinbi)诊断治疗第九页，共五十七页。Cushings syndromeCushings syndrome 又称皮质醇增多症 各种原因引起的
5、肾上腺分泌(fnm)糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌(fnm)增多定定 义义第十页，共五十七页。盐皮质激素糖皮质激素雄激素等ACTH下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺肾上腺CRH负反馈第十一页，共五十七页。第十二页，共五十七页。第十三页，共五十七页。库欣综合征临床类型：1.典型(dinxng)病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性临床表现临床表现第十四页，共五十七页。1)脂质代谢紊乱(wnlun)：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型典型(dinxng)(din
6、xng)病例病例第十五页，共五十七页。2）蛋白质代谢(dixi)紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折第十六页，共五十七页。3)糖代谢紊乱：外周组织(zzh)糖利用减少 肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病第十七页，共五十七页。4)水、电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加(zngji)，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌）第十八页，共五十七页。5)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容
7、量扩张血管(xugun)活性物加压反应增强血管舒张受抑制第十九页，共五十七页。6）全身及神经系统(shnjngxtng)：肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降:免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬(tnsh)减弱第二十页，共五十七页。8)血液改变 多血质:(RBC，WBC增多)淋巴(ln b)组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少第二十一页，共五十七页。9)性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大)男性性功能低下(dxi)：阴茎缩小,睾丸变软 第
8、二十二页，共五十七页。1、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病 库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于(du y)男性(女:男=2:1)各种类型的病因各种类型的病因(bngyn)及临床特点及临床特点第二十三页，共五十七页。病因:垂体ACTH微腺瘤(直径(zhjng)10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常)第二十四页，共五十七页。肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装(shzhung)带、网状带增
9、生第二十五页，共五十七页。肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑 制其分泌(fnm)(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL第二十六页，共五十七页。(2)异位ACTH综合征(ectopic ACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌(fnm)ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占库欣综合征10%分型：1）缓慢发展型 2）迅速进展型第二十七页，共五十七页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)肾上腺肾上腺CTCT扫扫描描异位异位ACTHACTH综合征综合征(肺部恶性肿瘤肺部恶性肿瘤(x
10、ng zhng li)(xng zhng li)双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生第二十八页，共五十七页。常见常见(chn jin)(chn jin)原因原因(按发病率顺序按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤第二十九页，共五十七页。(1).肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%，成年男性多见，腺瘤直径34cm，包膜完整，单个多见,少数(shosh)为多个起病缓,病情不重，多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整(wnzhng),棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖(yli)ACTH的库欣综合征第三十页，共五十七页。显微镜:细胞
11、排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮(qngling),细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质(pzh)腺瘤第三十一页，共五十七页。(2)肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下体积常100g，腺瘤直径5cm包膜浸润,生长快,晚期(wnq)可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多第三十二页，共五十七页。(3)不依赖(yli)ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征表现或为家族性发病(f bng)，肾上腺多结节(多数直径0.5cm，多为良性，AC
12、TH降低，大剂量DXM抑制(yzh)不明显第三十四页，共五十七页。诊断(zhndun)步骤：(1)是否为库欣综合征(2)库欣综合征的病因 诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第三十五页，共五十七页。临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发(shu f)症状者)注意鉴别 一、一、确诊确诊(quzhn)(quzhn)库欣综合征库欣综合征 第三十六页，共五十七页。1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数(
13、shosh)蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤实验室以及实验室以及(yj)特殊检查特殊检查第三十七页，共五十七页。左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度(nngd)增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影肾上腺皮质(pzh)腺瘤碘化胆固醇核素扫描(后位观)静脉注射放射性药物，5天后照相第三十八页，共五十七页。(1)正常(zhngchng)血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am：275-550 nm-ol/L(1020)4Pm：85-275 nmo-l/L(310)12N 140nmol/L(泼尼松40倍)而用量小，其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢
14、产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。第四十二页，共五十七页。目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验(shyn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下a.a.小剂量地塞米松小剂量地塞米松(d si m sn)(d si m sn)抑制试验抑制试验第四十三页，共五十七页。目的：鉴别异位(y wi)ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：
15、垂体或下丘脑病变患者，大剂量dxm可抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.b.大剂量地塞米松大剂量地塞米松(d si m sn)(d si m sn)抑制试验抑制试验第四十四页，共五十七页。(4)尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常(zhngchng)：8.333.8mol/24h尿；异常：55mol(20mg)/24h尿；库欣:75mol(25mg)/24h尿第四十五页，共五十七页。b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代
16、谢产物 男性(nnxng)尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺，女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高第四十六页，共五十七页。4.血浆(xujing)ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别第四十七页，共五十七页。正常值：8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml)4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml)第四十八页，共五十七页。
17、一、Cushings disease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想(lxing)治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 治 疗第四十九页，共五十七页。暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持(wich)612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复第五十页，共五十七页。2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高(s
18、hn o)、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%第五十一页，共五十七页。5.药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制(yzh)ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d 第五十二页，共五十七页。2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法:24mg/d。作用于垂体以上(yshng)脑组织,疗程36月 副作用：嗜睡、体重增加第五十三页，共五十七页。二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术(shush)治疗切除肿瘤，术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期，糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57
19、.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生，双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗第五十四页，共五十七页。四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治(gnzh)者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂甲吡酮：抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成氨基导眠能：抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成米托坦：可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死第五十五页，共五十七页。复习复习(fx)思考题思考题1.皮质醇增多(zn du)症的主要病因、病理生理要点？2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结第七篇 内分泌系统疾病。教学重点与教学难点。(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生。8Am：275-550 nm-ol/L(1020)。4Pm：85-275 nmo-l/L(310)。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律(jil)影响。术后第1天200mg、第23天各150mg。甲吡酮：抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成。的临床意义第五十七页，共五十七页。