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1、青霉素过敏性休克的抢救青霉素过敏性休克的抢救 急诊科急诊科 邹素华邹素华 2014-7-30青霉素的由来亚历山大弗莱明由于一次幸运的过失而发现了青霉素。在1928年夏弗莱明外出度假时，把实验室里在培养皿中正生长着细菌这件事给忘。在用显微镜观察这只培养皿时弗莱明发现，霉菌周围的葡萄球菌菌落已被溶解。这意味着霉菌的某种分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鉴定表明，上述霉菌为点青霉菌，因此弗莱明将其分泌的抑菌物质称为青霉素。1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩因“发现青霉素及其临床效用”而共同荣获了诺贝尔生理学或医学奖。青霉素的用途青霉素青霉素是一种高效、低毒、临床应用广泛的重要抗生素。青霉素青霉素：青霉素适用
2、于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素的用途耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类：药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染
3、。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。青霉素的用途广谱青霉素类广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。青霉素过敏反应发
4、生率较高,不分年龄，性别。无论任何途径、任何剂量、任何制剂均可发生过敏反应。临床表现与正常药理反应或毒素无关。过敏反应与体质有关。通常不发生在首次用药，再次用药发生。各种类型的变态反应均可发生（、和型变态反应）。青霉素过敏反应发生的特点青霉素过敏反应的机理青霉素过敏性反应的临床表现呼吸系统的症状：由于支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿，引起病人胸闷、气促、哮喘、呼吸困难。循环系统症状：由于有效循环血量不足，引起病人的面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降。青霉素过敏的临床表现中枢神经系统的症状：由于有效循环血量不足，严重时引起病人脑组织缺氧，出现意识丧失、抽搐、大小便失禁等症状。消化系统的症
5、状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。皮肤系统：全身皮肤瘙痒、荨麻疹。青霉素过敏反应的抢救流程立即停药，平卧，就地抢救，采用头低足高位。皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1毫升，儿童酌减，每隔半小时可再皮下注射0.5毫升，直至脱离危险期。心脏停跳者，行心脏胸外按压术或心内注0.1%盐酸肾上腺素1毫升。吸氧，呼吸抑制时口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸中枢兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时行气管切开术。用氢化考的松200毫克，或地塞米5-10毫克加入50%GS40毫升中静脉注射，或加入5-10%GS500毫升中静滴。青霉素过敏反应的抢救流程根据病情需要可用血管活性药物如多巴胺，阿拉明等。纠正酸中
6、毒及组织胺药物的应用。注意保暖，防止感冒，要做好护理记录，不要搬动。可针刺人中、内关、印堂、合谷、涌泉等急救穴位。可用艾条灸内关、合谷、涌泉、关元，中脘等穴位。做好心理护理(mental care)。病人一般会产生不安、紧张、恐惧的心理，我们除了果断、镇定地为病人做好抢救外，还要做好心理护理。病情观察密切观察病人反应，认真倾听病人主诉,观察什么？倾听什么？刚才我们已经讲了过敏性休克发生时候的临床表现，也就是我们要观察的重点内容。密切监测生命体征的变化：神志、瞳孔、面色口唇色泽、皮肤温湿度、体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、尿量及其他病情变化，并做好病情动态记录。发生过敏性休克后要马上停止青霉
7、素的输入，换上抢救用的药物。一般换上等渗液体，如5%的糖盐。这里要注意一点是：换药时要把除针头部分外的输液器全部换掉！为什么呢？我们知道，停药后输液器内还残存一部分青霉素，因此一定要全部换掉。另外还要保留残留的青霉素液体，以便日后查找过敏原因。立即皮下注射0.1%肾上腺素1mg。肾上腺素是发生过敏性休克时的首选药物。肾上腺素的药理作用为和肾上腺素能受体激动药。收缩血管，血压增高。兴奋心肌心肌收缩力增加心输出量增加。松弛支气管平滑肌减轻支气管痉挛。支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，消除支气管粘膜水肿。预防青霉素反应的措施使用前必须询问。三史：用药史、过敏史、家族史。病人如有青霉素过敏史，
8、应禁止做过敏试验；病人已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新作过敏试验，结果阴性方可使用。青霉素皮试液应现用现配，因青霉素皮试液极不稳定，特别是在常温下易产生降解产物，导致过敏反应。青霉素过敏试验和注射前均应做好急救的准备工作，备好盐酸肾上腺素和注射器等。预防青霉素反应的措施护士应加强工作责任心，严格执行“三查七对”制度。严密观察病人，首次注射后应观察30分钟，以免发生迟缓性过敏反应。同时，注意倾听病人主诉。皮试结果阳性者禁止使用青霉素，及时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡、门诊病历上醒目地注明，并告知病人及其家属。避免在过渡饥饿的情况下注射青霉素。急救模拟案例病史
9、介绍患者郑xx女27岁因“反复咳嗽2月余，加重伴胸闷、气促2天”拟“左肺炎”于2013年12月13日16时15分在我院门诊就诊并在抢救室留观。入院时T36.7、P120次/分、R26次/分、BP116/85mmHg,神志清，面色稍苍白，口唇微绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛呼气相哮鸣音，自主呼吸促，呈端坐呼吸，感胸闷气闭明显，咳嗽咳痰多，为刺激性连声咳，伴咳白色粘痰。急诊胸部CT提示左肺上叶轻度炎症，血常规提示WBC19.9X10E9/L,NE0.81。病史介绍患者既往体建，否认药物食物过敏史。家庭支持系统良好。医嘱予级护理，软食，鼻塞吸氧3升/分，心电监护应用。心电监护提示“窦性心动过速”。医嘱
10、同时予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，多素茶碱平喘，甲强龙消除炎症介质，维可莱化痰止咳，痰热清清热解毒，能量等应用支持治疗。病史介绍17:10分患者在输注阿莫西林克拉维酸钾的过程中出现面色口唇苍白，全身湿冷伴大汗淋漓，自主呼吸促，双肺听诊闻及广泛哮鸣音，感胸闷气闭明显，诉头昏、全身皮肤瘙痒，中上腹疼痛，呕吐一次，为少许胃内容物。PE：神志清，双瞳孔等大等圆3.0mm，对光反应存在，P140次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。躯干部可见密集分布的荨麻疹。心电监护提示心率进行性下降。抢救配合三名护士配合抢救：护士A（胸位）：1、病人在输注阿莫西林克拉维酸钾的过程中出现面色口唇苍白，脉搏细速，四
11、肢湿冷，血压下降，胸闷气闭伴呼吸困难，全身荨麻疹，应首先考虑到是青霉素引起的过敏性休克。应立即查看输液，同时夹闭输液管，同时呼叫医生和同事，测量生命体。2、将患者取平卧位，注意保暖，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。抢救配合护士A（胸位）3、医师到位，口头汇报病情。同时更换输液瓶和输液器，保留静脉通路。4、心电监护提示病人心率进行性下降，应考虑病人心跳停止可能，要做好心肺复苏准备。发现病人意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止应立即进行胸外心脏按压，并做好临时起搏的准备。与医师交替做CPR五个循环。5、除颤仪到位后，做好除颤准备。病史介绍17:20患者出现意识丧失，双瞳孔等大等圆6.0mm,对光反应消失
12、，面色口唇紫绀，全身皮肤冰凉，大小便失禁，颈动脉搏动消失，自主呼吸消失,血压测不出，心电图呈一直线。抢救配合护士B（头位）：1、呼叫医生同时将抢救车和除颤仪拉到位，到位后协助护士A抬床。2、调高氧流量，给予呼吸皮囊加压给氧，准备好吸引器，做好吸痰准备。协助麻醉科医师进行气管插管。（插管过程中注意观察生命体征、血氧饱和度、全身皮肤等情况，插管后监测气囊压力后，听诊双肺呼吸音是否对称，若不肯定予胸片及呼末二氧化碳分压监测）抢救配合3、准备好呼吸机，进行呼吸机辅助外控呼吸。4、心跳仍未恢复，与医生、护士A交替做五个循环的CPR。（每3-5分钟给予肾上腺素1mg静脉推注后加生理盐水20ml再次推注）抢
13、救配合护士C（腰位）：1、立即建立另一条静脉通路，遵医嘱用药（肾上腺素、阿托品、氨茶碱、DXM、多巴胺、阿拉明、可达龙等），执行口头医嘱时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。并做好用药记录。2、遵医嘱留取血气分析、血常规、血凝分析、电解质、肝肾功能等血标本。并及时关注检验结果并汇报医生。3、严密观察病情变化，监测患者神志、瞳孔、生命体征、心率、心律、血氧饱和度、尿量，皮肤温湿度等病情变化，发现异常及时报告医生处理。并做好抢救记录。病史介绍17:32经全力抢救，患者意识转模糊，面色口唇转红润，肢端温暖，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，自主呼吸恢复，颈动脉波动恢复，心电监护提示“窦性心动过速。”P
14、E:神志模糊，双瞳孔等大等圆3.5mm，对光反应迟钝，T36.2，P124次/分，R24次/分，BP105/60mmHg。17:45患者病情稳定后，转重症医学科继续治疗。抢救配合该病例病情变化快，病势凶猛，抢救时必须分秒必争，及时发现病情变化的先兆，熟练运用各种抢救技术和仪器，积极娴熟地配合医生进行抢救，为与死神争夺生命赢得宝贵的时间。针对以上病例，作为当班护士的你，该如何配合医生进行抢救，又该如何及时发现病人病情变化？后续处理抢救成功后病人病情稳定后，由护士A和医生共同护送病人转到ICU病房继续治疗。护士B和护士C双人核对空瓶，无误后并弃去。整理好抢救车和用物。做好该药物过敏标识，告知家属，并现场共同封存液体。思考题青霉素过敏反应的临床表现。青霉素过敏反应如何预防。Thank you！