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1、 血管破损处血小板激活释放凝血物质出现纤维蛋白网生理性止血过程生理性止血过程1.血管平滑肌收缩2.血小板的黏附和聚集 短暂的止血3.激活凝血系统 4.纤维蛋白形成 有效的止血第1页/共32页凝血只发生在受损血管凝血只发生在受损血管局部局部同时激活同时激活抗凝血抗凝血系统系统 血液凝固（即血栓形成）血液凝固（即血栓形成）第2页/共32页血液凝固相关知识血液凝固相关知识血凝概念：血凝概念：是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态过程。状态过程。凝血因子：凝血因子：指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。国际凝血因子命名委员会根
2、据发现的先后顺序，国际凝血因子命名委员会根据发现的先后顺序，以罗马数字编号的有以罗马数字编号的有12种，即即-。常称。常称作作F-F。第3页/共32页凝血因子的命名凝血因子的命名 Stuart-Prower因子血浆凝血活酶前体纤维蛋白稳定因子因子同义名同义名因子纤维蛋白原凝血酶原组织凝血激酶Ca2+前加速素前转变素抗血友病因子血浆凝血激酶接触因子 附：、凝血因子称维生素K依赖性凝血因子。除因子Ca2+外，其余均为蛋白质大部位凝血因子在肝中合成第4页/共32页aaTFaaaaaPLaCa2+TFCa2+Ca2+aCa2+PLaCa2+HKKaPk内源性外源性变化方向催化方向难溶性凝凝血血过过程程
3、示示意意图图TF：组织因子Ka：激肽释放酶Pk：前激肽释放酶HK：高分子激肽原第5页/共32页凝血过程凝血过程 各种凝血因子相继激活 凝血酶原激活复合物形成 （a-Ca2+-a-PL）凝血酶原()凝血酶(a)纤维蛋白原 纤维蛋白 引起血栓形成第6页/共32页第一节第一节 抗凝血药及促凝血药抗凝血药及促凝血药一、抗凝血药（一）肝素【来源与化学】1.具有强酸性，带有大量负电荷。2.因为最早是从肝脏中发现、提取的，故取名肝素 3.现在药用肝素是从动物内脏(肺)中提取，常用其钠盐即肝素钠。第7页/共32页药理作用药理作用1.抗凝血作用抗凝血作用2.降血脂作用降血脂作用3.抗炎作用抗炎作用4.抗血管内膜
4、增生作用抗血管内膜增生作用第8页/共32页抗凝作用机制抗凝作用机制肝素AT-肝素-AT-凝血酶(a)肝素-AT-凝血酶复合物 发挥抗凝作用 解离 肝素 AT-凝血酶复合物 反复利用 被单核-巨噬细胞系统清除第9页/共32页 AT-的特性的特性 1.使凝血因子（a、a、a、a、a）、激肽释放酶（Ka）和纤溶酶活性降低起灭活凝血因子作用的。2.但正常情况下,AT-,AT-的抗凝血作用很弱。3.肝素可明显增强抗凝血酶IIIIII的抗凝活性可使其抗凝血作用升高达千倍以上。第10页/共32页肝素使肝素使AT-AT-抗凝活性增强机制抗凝活性增强机制肝素与AT-结合 形成肝素-AT-复合物使AT-构型发生改
5、变 活性部位（精氨酸残基）充分暴露 加速AT-（精氨酸）与凝血因子（丝氨酸）通过肽键的结合 形成肝素-AT-凝血酶复合物 并抑制这些凝血因子的活性 使其灭活 起抗凝作用；第11页/共32页作用作用特点特点1.体内、外均有强大抗凝作用（肝素1u1u能使1ml1ml血浆不凝）。2.抗凝作用迅速（肝素iv 10 min 起效），但维持时间短（大约 3-4 h3-4 h）。第12页/共32页临床用途临床用途 1.1.防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成和扩大防止血栓形成和扩大,对已对已形成血栓无溶解作用。形成血栓无溶解作用。2.2.体内、外抗凝：用于心血管手术、体外循环、体内、外抗凝：用
6、于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。血液透析、心导管检查等。3.DIC-3.DIC-早期的治疗：防止各种凝血因子和纤维早期的治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗引起的出血。蛋白原消耗引起的出血。4.4.缺血性心脏病缺血性心脏病第13页/共32页常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病第14页/共32页不良反应及用药注意事项不良反应及用药注意事项1.1.自发性出血：自发性出血：预防和处理：预防和处理：（1 1）定期监测凝血时间；（定期监测凝血时间；（2 2）停用肝素；（停用肝素；（3 3）应用特效对抗解毒剂）应用特效对抗解毒剂 鱼精鱼精蛋白蛋白。2.2.血小板减少：产生肝素依赖性抗血小
7、板抗体。血小板减少：产生肝素依赖性抗血小板抗体。3.3.骨质疏松：可能与肝素抑制成骨细胞活性有关。骨质疏松：可能与肝素抑制成骨细胞活性有关。4.4.过敏反应：很少见。过敏反应：很少见。1mg1mg鱼精蛋白可中和100U 100U 肝素第15页/共32页禁忌症禁忌症1.肝肾功能不全者禁用。2.有出血倾向者（溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等）3.孕妇使用引起：先兆流产、早产、死胎和畸胎。第16页/共32页（二）香豆素类（二）香豆素类 【常用药品】双香豆素（败坏翘摇素）双香豆素（败坏翘摇素）华法林（苄丙酮香豆素）华法林（苄丙酮香豆素）新抗凝（醋硝香豆素）新抗凝（醋硝香豆素）第17页/共32页作
8、用机制作用机制1.口服具有抗凝作用。2.抗凝机制：为竞争性VitK拮抗剂，香豆素类抑制VitK抑制凝血因子-（凝血酶原）、前体的羧化(活化)；这些过程是在肝脏肝脏内进行的。对血液中已合成的凝血因子无效体内抗凝无体外抗凝作用第18页/共32页临床应用临床应用 1.主要用于防治血栓栓塞性疾病：静脉血栓、肺血栓、心脏瓣膜血栓等。2.一般与肝素同时-联合使用：肝素起效快应急34 天停药；香豆素类作用缓慢而持久。第19页/共32页不良反应及用药注意事项不良反应及用药注意事项1.过量易引起自发性出血：(1)可用大量可用大量VitKVitK对抗，但作用缓慢。对抗，但作用缓慢。(2)病情较重时，要输新鲜血浆、
9、全血对抗病情较重时，要输新鲜血浆、全血对抗(其内含有其内含有大量有活性的凝血因子大量有活性的凝血因子)。2.影响胎儿骨骼发育第20页/共32页 肝素肝素与与香豆素类香豆素类作用比较表作用比较表 肝素肝素 华法林华法林（苄丙酮香（苄丙酮香豆素豆素)用法：用法：静脉静脉 口服口服靶点靶点：AT-Vit KVit K （抗凝血酶抗凝血酶IIIIII）凝血凝血凝血凝血 a a a a、a a a a、a a a a、a a a a、（凝血酶原）、（凝血酶原）、（凝血酶原）、（凝血酶原）、因子因子因子因子 a a a a、KaKaKaKa和纤溶酶和纤溶酶和纤溶酶和纤溶酶 、解救解救：鱼精蛋白鱼精蛋白 V
10、itKVitK、新鲜血浆、全血、新鲜血浆、全血途径：途径：体内、外体内、外 体体内内时间：时间：快快 慢、持久慢、持久第21页/共32页（三）、体外抗凝血药（三）、体外抗凝血药枸枸橼橼酸酸钠钠中中的的酸酸根根与与血血中中Ca2+Ca2+结结合合形形成成难难解解离离的的枸枸橼橼酸钠钙。酸钠钙。降低降低Ca2+Ca2+浓度，妨碍浓度，妨碍Ca2+Ca2+的促凝作用的促凝作用用于体外抗凝（血袋里常用）用于体外抗凝（血袋里常用）引起低血钙，导致心功能不全（钙剂解救）引起低血钙，导致心功能不全（钙剂解救）枸橼酸钠枸橼酸钠第22页/共32页1.天然型维生素K植物性食物K1肠道细菌产生，K22.人工合成维生
11、素KK3K4（脂溶性）（水溶性）口服吸收需要胆汁参与口服吸收不需要胆汁参与二、促凝血药二、促凝血药维生素K第23页/共32页维生素维生素K作用机制作用机制 参与肝脏合成有活性的、凝血因子。维生素K缺乏时凝血因子合成障碍，干扰凝血过程引起出血 第24页/共32页临床应用临床应用 1.1.用于用于VitK缺乏所致的出血缺乏所致的出血（VitK吸收障碍、吸收障碍、VitK合成障碍合成障碍）2.2.用于低凝血酶原所致的出血用于低凝血酶原所致的出血 (1)(1)长期大量应用维生素长期大量应用维生素K K拮抗剂（拮抗剂（如双香豆素类如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等水杨酸和敌鼠钠等抑制凝血酶原的活化、合成）抑
12、制凝血酶原的活化、合成）(2)2)肝功能不良肝功能不良凝血酶原的合成能力凝血酶原的合成能力疗效不疗效不佳或无效。佳或无效。因胆汁不足而因胆汁不足而影响吸收影响吸收如阻塞性黄疸和胆瘘病如阻塞性黄疸和胆瘘病人体主要人体主要VitK来源的肠道细来源的肠道细菌缺乏或受抑制菌缺乏或受抑制;如新生儿如新生儿出血和长期服用广谱抗生素出血和长期服用广谱抗生素第25页/共32页不良反应不良反应 维生素维生素K K1 1静注过快可致血管平滑肌扩张静注过快可致血管平滑肌扩张面红、面红、出汗、胸闷出汗、胸闷甚至甚至血压剧降血压剧降，以肌注为宜。，以肌注为宜。K3、K4可致：（可致：（1 1）新生儿、早产儿）新生儿、早
13、产儿溶血反应、溶血反应、核黄疸核黄疸（新生儿红细胞膜脆性大（新生儿红细胞膜脆性大易破裂）；易破裂）；(2)(2)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症（K3、K4 还具有氧化作还具有氧化作用）。用）。K3、K4可诱发可诱发G6PD(葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶)缺乏者缺乏者溶血溶血反应（因为反应（因为G6PD的作用的作用是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光苷肽是苷肽是维持红细胞膜的完整性的）。维持红细胞膜的完整性的）。第26页/共32页第四节第四节 抗贫血药及造血细胞生长因抗贫血药及造血细胞生长因子子 一、抗贫血药一、抗贫血药【贫血概念贫血概
14、念】循环血液中单位容积内血红蛋白（循环血液中单位容积内血红蛋白（HbHb）浓度、红细胞（浓度、红细胞（RBCRBC）计数低于正常值者。）计数低于正常值者。第27页/共32页贫血类型贫血类型 类型 主要治疗药物 缺铁性贫血：缺铁性贫血：铁剂铁剂 巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：叶酸、叶酸、VitBVitB1212 再生障碍性贫血：再生障碍性贫血：综合疗法综合疗法 第28页/共32页【概念】铁(Fe)是维持人体正常造血，所必需的重要的微量元素之一，当体内用来合成血红素的贮存Fe缺乏使Hb合成减少，而出现的小细胞低色素性贫血，称之为缺铁性贫血。【铁剂的作用】补充体内铁量不足，增加血红蛋白合成，治疗缺铁性贫血。缺铁性贫血缺铁性贫血第29页/共32页多数红细胞体积小于正常，所有的红细胞中 血色素含量很少。中心淡染区扩大，红细胞看起来像轮子，故称为轮状红细胞。正常红细胞第30页/共32页缺铁性贫血的原因缺铁性贫血的原因第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页