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1、危重病人的营养危重病人的营养(yngyng)舒运兵舒运兵(yn bn)第一页，共二十三页。本节概本节概(ji i)要要v基本概念基本概念v肠内营养肠内营养(yngyng)v完全胃肠外营养完全胃肠外营养第二页，共二十三页。基本概念基本概念营养物质构成营养物质构成(guchng)和作和作用用v糖糖v脂类：脂肪和类脂脂类：脂肪和类脂v蛋白质：供能蛋白质：供能1015v维生素：外源维生素：外源v无机盐：常量无机盐：常量(chngling)元素、微量元元素、微量元素素v水水第三页，共二十三页。基本概念基本概念能量代谢能量代谢vBEEBEE：基础：基础(jch)(jch)能量消耗能量消耗 REE REE：
2、静息能量消耗：静息能量消耗MEEMEE：代谢能量消耗：代谢能量消耗 TEE TEE：总能量消耗：总能量消耗vBEEBEE66.47+13.75W+05.0033H66.47+13.75W+05.0033H6.755A6.755A（男）（男）655.1+9.563W+1.85H655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A（女）（女）vREEREEBEEX110BEEX110vMEEMEE（metabolic energy expenditure)metabolic energy expenditure)vTEE(total energy expenditure)TEE(total
3、 energy expenditure)v能量代谢的测定：直接测热能量代谢的测定：直接测热&间接测热间接测热 EE EE1440X1440X（3.941XVO3.941XVO2 2）+（1.11XVCO1.11XVCO2 2）v能量摄入和氮平衡能量摄入和氮平衡第四页，共二十三页。基本概念基本概念营养营养(yngyng)评定评定v静态营养评定静态营养评定躯体方面躯体方面v脂肪存储量的测定脂肪存储量的测定v骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标v血清白蛋白血清白蛋白ALBALB、前白蛋白、前白蛋白TBPATBPA、转铁蛋白、转铁蛋白TENTEN正常值：正常值：AL
4、B35-50g/l ALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100mlTBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100mlTEN170-250mg/100mlv免疫功能免疫功能(gngnng)(gngnng)测定测定v动态营养评定动态营养评定 体重体重 氮平衡氮平衡 电解质平衡电解质平衡v营养不良的诊断营养不良的诊断蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良混合型营养不良混合型营养不良第五页，共二十三页。营养不良分类营养不良分类(fn li)蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质能量蛋白质能量(nngling)营养不良
5、：消瘦型营养不良：消瘦型混合型营养不良混合型营养不良第六页，共二十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)（enteral nutritionenteral nutrition）v肠内营养的优点肠内营养的优点v1 1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；白与代谢调节；v2 2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。功能，防止肠道细菌移位。v3 3）在同样能量和氮摄取条件下，应用）在同样能量和氮摄取条件下，应用E
6、NEN营养支持的病人体重营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。增加和保留均优于全静脉营养。v4 4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。营养的十分之一。v5 5）营养肠道本身，促进）营养肠道本身，促进(cjn)(cjn)肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用收和利用 第七页，共二十三页。肠内营养制剂特点肠内营养制剂特点(tdin)、种类、种类特点特点肠内营养素的成分肠内营养素的成分残渣残渣渗摩尔浓度渗摩尔浓度种类种类要素膳（要素膳（element dietelem
7、ent diet）匀浆膳匀浆膳混合奶混合奶选择：选择：根据病人营养根据病人营养(yngyng)(yngyng)状态、吸收能力、喂养途径等状态、吸收能力、喂养途径等第八页，共二十三页。肠内营养输入肠内营养输入(shr)途径与投给方途径与投给方式式v途径：途径：口服口服(kuf)、鼻胃管、鼻肠管、胃造、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口口、空肠造口v投给方式投给方式 一次性投给一次性投给 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续输注连续输注第九页，共二十三页。危重病人危重病人ENEN支持支持(zhch)(zhch)危重病人危重病人ENEN的注意事项的注意事项:呼吸循环相对稳定呼吸循环相对稳定ENEN的途径和输
8、注方式的途径和输注方式：鼻肠管饲鼻肠管饲不同不同(b tn)(b tn)危重病人危重病人ENEN配方的特点配方的特点 肝功能衰竭配方：支链肝功能衰竭配方：支链AAAA、芳香、芳香AAAA 肾功能衰竭配方：非必需肾功能衰竭配方：非必需AA AA 应激配方：支链应激配方：支链AAAA 呼吸衰竭配方：糖呼吸衰竭配方：糖 、脂肪、脂肪 生态免疫营养配方：生态免疫营养配方：GLNGLN、-3/-6-3/-6脂脂 肪酸、益生菌、益生素肪酸、益生菌、益生素第十页，共二十三页。ENEN的并发症的并发症v机械性并发症机械性并发症v感染性并发症感染性并发症v胃肠道并发症胃肠道并发症 v代谢性并发症代谢性并发症 第
9、十一页，共二十三页。完全完全(wnqun)(wnqun)胃肠外营养胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）v概念：概念：通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供充分通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。v静脉途径又分为中心静脉途径又分为中心(zhngxn)静脉和外周静脉静脉和外周静脉.短期短期T
10、PN 周围静脉；长期周围静脉；长期TPN 中心静脉中心静脉v经中心静脉行经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格无优点较多，但需熟练技术和严格无菌菌v全合一营养液适合外周静脉输入，扩大全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围应用范围第十二页，共二十三页。TPNTPN的成分的成分(chng fn)(chng fn)、配置与输注、配置与输注v成分成分v碳水化合物：糖碳水化合物：糖v脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)：长链、中链、不饱和：长链、中链、不饱和v氨基酸：氨基酸：1818种复合、六合、肾氨种复合、六合、肾氨v维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性v无机盐：常量、微量无
11、机盐：常量、微量v热蛋比：热蛋比：100100150150：1 1（KcalKcal：g g）v糖脂比：糖脂比：4 4：6 65 5：5 5（Kcal Kcal：Kcal Kcal）v配置配置：无菌操作台：无菌操作台v输注输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用：由输液泵控制，不能作为快速补液使用第十三页，共二十三页。TPNTPN营养支持营养支持(zhch)(zhch)策略策略v代谢支持代谢支持v代谢调理代谢调理v危重病人危重病人TPNTPN注意事项注意事项 时机：及时时机：及时(jsh)(jsh)、耐受、耐受 适应症：适应症：ENEN无法耐受或供能不足无法耐受或供能不足第十四页，共二十三页。
12、TPNTPN并发症并发症v代谢性并发症代谢性并发症 低血糖症低血糖症 高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷 其他代谢其他代谢(dixi)(dixi)并发症并发症v感染性并发症感染性并发症 v中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症v其他并发症其他并发症第十五页，共二十三页。危重病患者危重病患者(hunzh)营养支持指南营养支持指南v危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 v重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要(xyo)(xyo)给予营养支持。给予营养支持。v重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。v重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐
13、受能力。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。v只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。支持。v任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。v重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（2020 25 25 kcal/kgdaykcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增）；在应激
14、与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（30-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday）。）。第十六页，共二十三页。危重病患者危重病患者(hunzh)营养支持指南营养支持指南v肠外营养支持（肠外营养支持（PN）v应用指征：应用指征：v 1）胃肠道功能障碍的重症病人；v 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；v 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。v不宜给予肠外营养支持：不宜给予肠外营养支持：v 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡(sh hn)；v 严重肝功能衰竭，肝性脑病；v 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；v
15、 严重高血糖尚未控制。v肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。第十七页，共二十三页。危重病患者营养支持危重病患者营养支持(zhch)指南指南v肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）v肠内营养应用指征肠内营养应用指征v重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）。级）。v肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 v1 1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死
16、(hui s)(hui s)、肠穿孔；、肠穿孔；v2 2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，v3 3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。用肠内营养。v肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 v常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择 第十八页，共二十三页。危重病患者营养危重病患者营养(yngyng)支持指南支持指南v不同危重症的代谢特点
17、与营养支持不同危重症的代谢特点与营养支持(zhch)(zhch)原则原则vSepsisSepsis和和MODSMODS病人的营养支持病人的营养支持 v创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 v急性肾功衰竭病人的营养支持急性肾功衰竭病人的营养支持 v肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 v急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 v心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持 第十九页，共二十三页。危重病患者营养支持危重病患者营养支持(zhch)指南指南v营养支持的相关问题营养支持的相关问题v特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 v谷氨酰胺在
18、重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 v精氨酸在精氨酸在ICUICU重症病人的应用重症病人的应用 v鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 v重症病人的血糖控制与强化重症病人的血糖控制与强化(qinghu)(qinghu)胰岛素治疗胰岛素治疗 v生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 第二十页，共二十三页。思考题v营养物质的构成和作用v能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念v静息和动态营养评定的指标有哪些？正常值和临床意义？v营养不良分几型？vEN的种类、投给方法、并发症防治(fngzh)？vTPN的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治第二十一页，共二十三页。Thank You!第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结危重病人的营养。正常值：ALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100ml。蛋白质营养不良：恶性营养不良。2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。选择：根据(gnj)病人营养状态、吸收能力、喂养途径等。肝功能衰竭配方：支链AA、芳香AA。生态免疫营养配方：GLN、-3/-6脂。Thank You第二十三页，共二十三页。