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1、危重病人的营养危重病人的营养危重病人的营养危重病人的营养(yngy(yngyng)ng)支持支持支持支持nutritive support of criticalnutritive support of critical patientpatient宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢第一页，共六十三页。主要主要(zhyo)涉及内容涉及内容创伤应激感染创伤应激感染(gnrn)后的神经内分泌与代谢改后的神经内分泌与代谢改变变危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定病人营养状态的评定营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持应掌握的原则危重病
2、人营养支持应掌握的原则肠外营养支持（肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition,EN）危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测第二页，共六十三页。机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位(dnwi)(dnwi)(dnwi)(dnwi):千卡千卡(Kcal)(Kcal)千焦千焦千焦千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=
3、4.2KJ)作用：作用：肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：1 1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (10 4 Kcal (1015%)15%)1 1 1 1克脂肪克脂肪克脂肪克脂肪 9 Kcal (35 9 Kcal (35 9 Kcal (35 9 Kcal (3545%)45%)45%)45%)1 1 1 1克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (45 4 Kcal (45 4 Kcal (45 4 Kcal (4555%)55%)55%)55%)第三页，共六十三页。1151101005070801060
4、903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常(zhngchng)烧伤(shoshng)面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食第四页，共六十三页。二十世纪医学的重要二十世纪医学的重要(zhngyo)(zhngyo)成就成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术(jsh)(jsh)重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery第五页，共六十三页。创伤创伤(chungshng)/
5、感染感染神经神经(shnjng)内分泌改变内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱(wnlun)体重下降体重下降 胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗第六页，共六十三页。各种手术各种手术(shush)后的氮丢失后的氮丢失乳腺癌手术(shush)腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔(fqing)感染迷走神经切断及 幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失(g)15184954657511413617
6、5时限（天）1012101055101010第七页，共六十三页。营养消耗(xioho)营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病 并发症增加 伤口愈合(yh)延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高第八页，共六十三页。临床临床(ln chun)营养支持的目的营养支持的目的临临床床(ln chun)营营养养支支持持维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡 保持保持保持保持(boch)(boch)瘦瘦瘦瘦肉体肉体肉体肉体 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支支持组织器官功能持组织器官功能 参参与机体生理功能与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促促进进病病人人康康复复第九页，共六十三页
7、。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持目的支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应(fnyng)调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 第十页，共六十三页。营养支持(zhch)与ICU预后MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。Robinson L,et al.CCM.2004;32:350.MICU调查：N200,有计划的营养支持管理，明显(mngxin)缩短了机械通气时间。Barr L,et al.Chest.2004；125：14
8、4557第十一页，共六十三页。1.1.1.1.病史病史病史病史 营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因营养不良的原因2.2.2.2.静态指标静态指标静态指标静态指标(zhbio)(zhbio)(zhbio)(zhbio)人体测量指标人体测量指标人体测量指标人体测量指标体重体重体重体重(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)(kg)(kg)(kg)(kg)=100100100100 体重体重体重体重(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)实测体重实测体重实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营
9、养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值标准值标准值 营养状况营养状况营养状况营养状况 90 90 无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良 8090 8090 轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 6080 6080 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 60 30 30：肥胖肥胖肥胖肥胖 18-20 18-20：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良 18 18：营养不良营养不良营养不良营养不良 男性男性男性男性BMI10BMI10，女性，女性，女性，女性(nxng)(nxng)BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极
10、大，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人老年人老年人BMI22BMI10mm 40%50%*30%39%*13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*40%*白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L 转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000 9001200 15g*营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价(pngji)第十八页，共六十三页。经验性估计
11、经验性估计经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：轻度应激：轻度应激：2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激：中度应激：中度应激：3030303040kcal/40kcal/40kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：重度应激：重度应激：4040404050kcal/50kcal/50kcal/50kcal/天；天；天；天；特殊病例（严重特殊病例（严重特殊病例（严重特殊病例（严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)复合伤、大面积烧伤、严重复合伤、大面积烧伤、严重复合伤、大面积烧
12、伤、严重复合伤、大面积烧伤、严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)感感感感染等）：染等）：染等）：染等）：6060606080kcal/80kcal/80kcal/80kcal/天。天。天。天。Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式预计公式预计公式：静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢REE(REE(男男男男)=66.47+13.75)=66.47+13.75体重体重体重体重+5+5身高身高身高身高-6.76-6.76年龄年龄年龄年龄REE(REE(女女女
13、女)=65.09+9.56)=65.09+9.56体重体重体重体重+1.85+1.85身高身高身高身高-4.68-4.68年龄年龄年龄年龄 危重病人危重病人能量能量(nngling)(nngling)需求的评需求的评估估第十九页，共六十三页。间接测热法间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳：通过测定氧耗及二氧化碳(r(r(r(r yng hu tn)yng hu tn)yng hu tn)yng hu tn)产量来间接计算代谢率。是现代临产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。床的金标准。第二十页，共六十三页。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则(yunz)“允许性”低热卡应激早期合并有全身
14、炎症(ynzhng)反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性允许性”低热低热卡喂养。卡喂养。补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸高碳酸(tn sun)血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等 第二十一页，共六十三页。营养支持营养支持(zhch)的时机的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后
15、，循环、呼吸、休克复苏后，循环、呼吸(hx)功能趋于稳定。功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。第二十二页，共六十三页。营养支持途径与选择营养支持途径与选择(xunz)原原则则通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养(yngyng)支持（EN）为主要的营养供给方式TPN PN+EN TEN第二十三页，共六十三页。肠外营养肠外营养(yngyng)支持支持（p
16、arenteral nutrition,PN）Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN应用指征应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖(jipu)问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。第二十四页，共六十三页。肠外营养肠外营养(yngyng)支持支持（parenteral nutrition,PN）第二十五页，共六十三页。碳水化合物碳水化合物种类种类种类种类:单糖单糖单糖单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半
17、乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖双糖双糖双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖多糖多糖:淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、功能功能功能功能:提供提供提供提供(tgng)(tgng)(tgng)(tgng)能量能量能量能量;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；保肝解毒作用；需求需求需求需求:最低需要量最低需要量最低需要量最低需要量 100 100 100 100克克克克/天天天天.(防止蛋白组织过度分解
18、和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用(yngyng)原则 1第二十六页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持(zhch)主要营养素及其应用原则1重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持葡萄糖：脂肪保持(boch)在在60:4050:50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。第二十七页，共六十三页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)组成组成组成组成:大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘
19、油。功能功能功能功能:1.:1.:1.:1.浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源浓缩的能源;2.2.2.2.构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织；构成机体组织；3.3.3.3.必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源;4.4.4.4.促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收;5.5.5.5.维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6.6.6.6.饱腹作用饱腹作用饱腹作用饱腹作用(延长胃的排空延长胃的排空延长胃的排空延长胃的排空).).).).需求需求需求需求:1.:1.:1.:1.占总
20、能量的占总能量的占总能量的占总能量的 30%30%30%30%50%;50%;50%;50%;2.2.2.2.平衡平衡平衡平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)摄入各种脂肪酸摄入各种脂肪酸摄入各种脂肪酸摄入各种脂肪酸;3.3.3.3.必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3%3%3%3%肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用(yngyng)原则2细胞膜第二十八页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持(zhch)主要营养素及其应用原则2常用类型(lixng)：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（M
21、CT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd第二十九页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用(yngyng)原则2脂肪乳剂单位脂肪乳剂单位(dnwi)时间输注量对其生理作用产生影响时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。第三十页，共六十三页。
22、氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 肠外营养的核心。肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。组成：结晶组成：结晶L-氨基酸。氨基酸。含有各种必需含有各种必需(bx)氨基酸（氨基酸（EAA）及非必需）及非必需(bx)氨基氨基酸（酸（NEAA）。）。EAA与与NEAA的比例为的比例为1：11：3。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用(yngyng)原则3第三十一页，共六十三页。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用(yngyng)原则3细胞内氨基酸的平衡细胞内氨基酸的平
23、衡支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人碍病人(bngrn)调整血浆氨基酸谱和防治肝性调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。脑病。精氨酸精氨酸能能调调理理机机体体的的免免疫疫功功能能，在在复复方方氨氨基基酸酸液液增增加加精精氨氨酸酸的的含含量量达达2%，将将有有利利于于增增加加病病人人的的免免疫疫功功能。能。肠外营养支持肠外营养支持(zhch)主要营养素及其应用原则3第三十二页，共六十三页。谷氨酰胺谷氨酰胺 利于蛋白质合成利于蛋白质合成利于蛋白质合成利于蛋白质合成 改善免疫功能改善免疫功能改善免疫功能改善免疫功能 是肠粘膜细胞
24、，淋巴细胞所需的能量底物是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物 组织特殊营养组织特殊营养组织特殊营养组织特殊营养非蛋白能量非蛋白能量非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值氮的比值氮的比值 NPC:N NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供反映出碳水化合物和脂肪提供反映出碳水化合物和脂肪提供反映出碳水化合物和脂肪提供(tgng)(tgng)的能量是否足以达到的能量是否足以达到
25、的能量是否足以达到的能量是否足以达到节氮效应节氮效应节氮效应节氮效应.建议标准建议标准建议标准建议标准:NPC:N=150:1:NPC:N=150:1肠外营养支持肠外营养支持(zhch)主要营养素及其应用原则3第三十三页，共六十三页。矿物质矿物质,微量元素微量元素包括包括包括包括:钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾 (电解质电解质电解质电解质)钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能功能功能功能:1.:1.:1.:1
26、.参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡,及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用.2.2.2.2.参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运.3.3.3.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.4.4.4.构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分,如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿(ych)(ych)(ych)(ych).需要量需要量需要量需要量:根据临床变化调整根据临床变化调整根据临床变化调整
27、根据临床变化调整肠外营养肠外营养(yngyng)支持支持主要营养素及其应用原则4第三十四页，共六十三页。电电 解解 质质钾钾和和磷磷是细胞内的主要离子，每是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾）营养液中应加入钾50mmol、磷磷8.3313.9mmol。钠钠是细胞外液主要的阳离子，每日需是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol（911g/d）。）。氯氯离子的输入量与钠相当。离子的输入量与钠相当。镁镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁镁7.510mmol。钙钙是骨骼是骨骼(gg)的构成物。每日应
28、输入钙的构成物。每日应输入钙25mmol。第三十五页，共六十三页。肠外营养支持途径(tjng)与选择原则 1.1.外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉贵要静脉贵要静脉简便简便,安全安全,静脉炎静脉炎,反复穿刺反复穿刺,流量小流量小2.2.经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（PICCPICC）浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞(ds)，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。第三十六页，共六十三页。3.中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复(fnf)静脉穿刺的痛苦需
29、要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症 第三十七页，共六十三页。危重病人营养液的配制(pizh)(pizh)及用法1 1 1 1 热量热量热量热量(rling)(rling)：25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 2 氮量：氮量：氮量：氮量：0.2-0.24g/kg.d 0.2-0.24g/kg.d N/C=1:100-150(N/C=1:100-150(术后早期术后早期术后早期术后早期 1:120)1:120)3 3 电解质电解质电解质电解质4 4 维生素维生素维生素维生素5 5 微量元素微量元素微量元素微量元
30、素第三十八页，共六十三页。TNA配制的步骤配制的步骤(bzhu)为为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的糖液的3L袋中。袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液的配制(pizh)(pizh)及用法第三十九页，共六十三页。1 将安达美及无磷酸
31、盐 的电解质加入(jir)乐凡命内。2 将磷酸盐格利福斯 加入(jir)葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时(c sh)加入袋中）4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。1 液中葡萄糖的浓度应液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的液的pH值应值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；不加入其他药物；6 保存在保存在425，并
32、要求在，并要求在2448h内输注。内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注注意意：第四十页，共六十三页。胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能肠内营养肠内营养(yngyng)支持（支持（enteral nutrition EN）第四十一页，共六十三页。肠内营养维护(wih)肠粘膜屏障保护保护(boh)肠粘膜肠粘膜屏障屏障第四十二页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)支持（支持（enteral nutrition EN）EN优点优点改善和维持肠粘膜细胞(xbo)结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动
33、与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养肠内营养(yngyng)支持（支持（enteral nutrition EN）第四十三页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)应用指征与时机应用指征与时机应用指征应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食(shsh)的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。EN时机时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。第四十四页，共六十三页。肠内营养(yngyng)的禁忌症
34、 当重症病人合并有当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重(ynzhng)腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养腹卧位第四十五页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)途径选择与营养途径选择与营养(yngyng)管放置管放置经鼻胃管途径经鼻空肠(kngchng)置管喂养经皮内镜下胃造口术 percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径第四十六页，共六十三页。经鼻胃管途径经鼻胃管途径(tjng
35、)经鼻空肠经鼻空肠(kngchng)置管置管经胃经胃/空肠空肠(kngchng)造口造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径第四十七页，共六十三页。无误(ww)吸风险有误吸风险(fngxin)时间(shjin)长于6周无误吸风险有误吸风险第四十八页，共六十三页。配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞
36、素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近肠道的消化吸收功能要
37、求较高，基本上接近于正常功能于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能
38、）第四十九页，共六十三页。肠内营养(yngyng)的投给方法.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续(chx)1624小时第五十页，共六十三页。肠内营养的管理与肠道喂养(wiyng)安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位头高位可以(ky)减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100
39、ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 第五十一页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)的管理与肠道喂养安的管理与肠道喂养安全性评估全性评估有助于增加肠内营养耐受性的措施：有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良(bling)（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 第五十二页，共六十三页。病人病人(bngrn)能经口进食能经口进食吗吗?胃肠是否胃肠是否(sh fu)有功能有功能？肠外营养肠外营养(yngyn
40、g)经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择无无是是否否否否有有否否是是是是是是是是否否否否否否是是第五十三页，共六十三页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持的监测支持的监测液体平衡液体平衡血尿渗透压、血气分析检查、血糖、血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、
41、血清电解质检查、肝功能检查、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查血脂测定、血常规检查体重、氮平衡体重、氮平衡肌酐肌酐/身高指数身高指数免疫免疫(miny)功能测定功能测定第五十四页，共六十三页。代谢代谢(dixi)调理与营养药理学调理与营养药理学一、代谢调理一、代谢调理1、环氧化酶抑制剂2、促蛋白质合成因子的作用(zuyng)二、营养药理学二、营养药理学：Gln、精氨酸、膳食纤维、鱼油、核苷酸等的作用。第五十五页，共六十三页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持原则支持原则推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持与
42、营养不良，需要给予营养支持推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽：重症病人的营养支持应尽早早(jn zo)开始开始推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。分到考虑受损器官的耐受能力。(时机时机)第五十六页，共六十三页。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则(yunz)“允许性”低热卡推荐意见推荐意见4：重症病人急性应激期营养：重症病人急性应激期营养支持应掌握支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20-25 kcal/kgday）；在应激）；在应激与代谢状态稳定与代谢状态稳定(wndng)后，能量供给量后，能量供给量需要适当的
43、增加（需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。第五十七页，共六十三页。营养营养(yngyng)支持途径支持途径 推荐意见推荐意见5：只要胃肠道解剖与功能允许，并：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。能安全使用，应积极采用肠内营养支持。推荐意见推荐意见6：任何原因导致：任何原因导致(dozh)胃肠道不能使胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（用肠内营养（PN，PNEN）。）。推荐意见推荐意见7：一旦病人胃肠道可以安全使用：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。时，则
44、应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。第五十八页，共六十三页。肠外营养支持(zhch)治疗推荐意见推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应，应根据糖代谢状态进行调整根据糖代谢状态进行调整(tiozhng)。推荐意见推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。缓慢输注。第五十九页，共六十三页。推荐意见推荐意见10：重症病
45、人肠外营养：重症病人肠外营养(yngyng)时时蛋白质供给量一般为蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热；热氮比氮比100150kcal:1gN。肠外营养支持(zhch)治疗第六十页，共六十三页。推荐意见推荐意见12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人重症病人(bngrn)，宜选择经空肠营养。，宜选择经空肠营养。推荐意见推荐意见13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到采取半卧位，最好达到3045度。度。推荐意见推荐意
46、见14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。残留量。推荐意见推荐意见(y jin)11：重症病人在条件允许时重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养应尽早开始肠内营养第六十一页，共六十三页。男，65岁，咳、痰、喘二十余年，加重3天查体：T38，R30，Bp84/40mmHg，身高165cm，体重(tzhng)55KG，大汗，神志模糊，桶状胸，两肺满布痰鸣、哮鸣。三头肌皮皱厚度6.5cm血气分析：二氧化碳分压90mmHg，氧分压50mmHg血清白蛋白25g/l，血糖345mg/dl立即给予机械通气治疗请问：1 患者营养状态？2营养治疗时机？3途径？4方法？5 配方？第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结危重病人的营养支持nutritive support of critical patient。从肾脏排泄(pixi)的肌酐量和体内肌肉量直接相关。构成细胞，构成神经组织。如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷8.3313.9mmol。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）第六十三页，共六十三页。