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1、概述心绞痛(Angina pectoris)定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。症状：胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢或颈、咽、下颌。疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等病因：冠状动脉粥样硬化第1页/共33页心绞痛分类 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）。自发性心绞痛：卧位型、变异型、急性冠脉功能不全、梗死后型。混合性心绞痛：劳累性自发性。第2页/共33页心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节动、静脉氧压差动、静脉氧压差供氧供氧灌注压灌注压侧枝循环侧枝循环冠脉阻力冠脉阻力心舒张时间心舒张时间耗氧耗氧心肌基本代谢心肌
2、基本代谢心肌收缩力心肌收缩力室壁肌张力室壁肌张力心率心率(或分钟射血时间或分钟射血时间)冠脉血流量冠脉血流量1.平衡失调平衡失调2.血小板聚集和血栓形成血小板聚集和血栓形成前后负荷前后负荷第3页/共33页抗心绞痛药物分类硝酸酯类亚硝酸酯类：快效治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 酸异山梨酯(鲁南欣康)长效预防：丁四硝酯、复硝片(戊四硝酯+硝酸甘油)快效治疗：亚硝酸异戊酯(安瓿)、亚硝辛酯(吸入)受体阻断药：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明第4页/共33页第一节硝酸酯类硝酸甘油(Nitroglycerin,N
3、TG)起效快，疗效确切，使用方便、经济至今仍是防治心绞痛的常用药物第5页/共33页硝酸甘油药理作用及硝酸甘油药理作用及临床应用临床应用舒张容舒张容量血管量血管(治疗量治疗量)回心血量回心血量前负荷前负荷舒张阻舒张阻力血管力血管(高剂量高剂量)血压血压反射性心率反射性心率室壁肌室壁肌张力张力耗耗氧氧耗耗氧氧后负荷后负荷心肌收缩心肌收缩力相对力相对松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌舒张冠脉舒张冠脉和侧枝和侧枝总总耗耗氧氧减减少少冠脉血流量冠脉血流量血液重新分布血液重新分布缺血区缺血区血流量血流量供供氧氧增增多多心绞痛心绞痛预防心绞痛预防心绞痛急性心梗急性心梗心功能不全心功能不全第6页/共33页改善缺血心
4、肌供血扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，侧枝血管 改善冠脉流量改善缺血心肌区的血流供应冠脉血流量重新分配心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重缺血。用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加血流供应第7页/共33页第8页/共33页NitroglycerinBlood硝酸甘油舒张血管的机制硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+肌肌球蛋白脱球蛋白脱磷酸磷酸PKPKP血管扩张血管扩张第9页/共33页舒张血管机制硝酸甘油扩血管物质EDRF血管内皮舒张因子（NO）释放激活GCcGMP激活依赖cGMP 的蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌第10页/共33页体内过程 口服时，肝首过效应强，生物利用度低一般采用舌下含
5、服，经口腔粘膜吸收亦可经皮肤吸收，达到长效作用肝代谢，经尿排出第11页/共33页硝酸甘油剂型片剂2%软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。口服缓释剂：有效2-8h。静脉剂型：急性心梗抢救。第12页/共33页不良反应及耐受性扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作超剂量引起高铁血红蛋白症易出现耐受性第13页/共33页硝酸酯类耐受性及预防措施耐受性产生特点：快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减
6、弱；ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。组织差异性：动脉静脉，血小板血管。个体差异性：不同的人产生程度不一样。多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。第14页/共33页硝酸酯类耐受性及预防措施耐受机制：细胞机制(-SH消耗过多)：硝酸酯+-SH 亚硝基硫醇反调节机制：GTP cGMPGCNO水钠潴留水钠潴留血压血压硝酸酯硝酸酯 血压血压 RAAS激活激活第15页/共33页硝酸酯类耐受性及预防措施预防措施：采用间歇治疗：停药间歇期8h/天。补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC)调整给药剂量和合理使用缓释剂：用最小有效量替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-
7、SH。联合用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、蔬菜则不含。第16页/共33页硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类口服个体差异性大，不良反应多。适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。第17页/共33页第二节肾上腺素受体阻断药以普奈洛尔（propranolol）为代表具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用第18页/共33页普奈洛尔抗心绞痛机制冠脉狭窄冠脉狭窄(病因病因)情绪激动情绪激动(诱因诱因)心绞痛心绞痛-R(+)心率心率收缩力收缩力 耗氧耗氧(+)心室容积心室容积 耗氧耗氧缺
8、血区供血缺血区供血 供氧供氧总耗氧总耗氧降低降低普奈洛尔普奈洛尔()()促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离第19页/共33页普奈洛尔抗心绞痛临床应用稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(受体优势作用)。心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。第20页/共33页受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始(尤其在我国)。久用停药应逐渐减量，防止反跳。常与硝酸甘油合用，可取长补短。对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受体阻断药如阿替洛尔
9、、美托洛尔。第21页/共33页硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点硝酸甘油因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔可增大心室容积，硝酸甘油能缩小心室容积。两药均有降压作用，合用应减量。第22页/共33页第三节钙通道阻滞药常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。第23页/共33页钙拮抗剂抗心绞痛机制抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力心率心率容量血管扩张容量血管扩张前负荷前负荷阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷冠脉扩张冠脉扩张防止防止Ca2+超负荷，保护缺血
10、心肌超负荷，保护缺血心肌耗氧耗氧供氧供氧第24页/共33页临床应用特点与硝酸甘油比较：扩冠作用强度相似起效稍慢、持久不易产生耐受性第25页/共33页临床应用特点与受体阻断药比较：可用于心绞痛伴哮喘患者可用于变异型心绞痛较少诱发心衰可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者第26页/共33页几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较药名药名舒张舒张血管血管心率心率扩冠扩冠与与-R阻阻滞剂合用滞剂合用临床应用临床应用硝苯吡啶硝苯吡啶+可以可以变异型变异型、稳、稳定型、心梗定型、心梗维拉岶米维拉岶米+慎慎/禁用禁用各型、心梗各型、心梗地尔硫卓地尔硫卓+慎用慎用各型、心梗各型、心梗第27页/共33页第四节其它抗心绞痛
11、药物卡维地洛、尼可地尔ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)；中草药(活血化瘀)：丹参(复方丹参片、复方丹参注射液等)；葛根(葛根黄酮片、愈风宁片)；人参(生脉散、齐墩果酸片)；三七(三七粉)；原儿茶酸类药物(如四季青中分离的原儿茶酸、原儿茶醛，秃毛冬青中分离的青心酮，丹参中提取的丹参素等)第28页/共33页冠脉窃血扩管前扩管前 扩管后扩管后常见药有潘生丁、常见药有潘生丁、ACEI第29页/共33页小结抗心绞痛药物分类硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响第30页/共33页几种常见抗心绞痛药对心肌氧供因素的影响影响因素影响因素硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂钙拮抗剂室壁张力室壁张力舒张期灌注时间舒张期灌注时间射血时间射血时间总血管阻力总血管阻力心率心率心肌收缩力心肌收缩力心内膜下血流量心内膜下血流量侧枝血流量侧枝血流量第31页/共33页问题与思考他汀类调血脂作用的特点、机制及临床应用抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页