腹部和脊柱四肢检查.ppt

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1、新乡医学院第一临床学院消化内科新乡医学院第一临床学院消化内科常廷民常廷民腹腹 部部 检检 查查 学习目的：了解腹部检查是全身体格检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查 的一个重要部份。的一个重要部份。的一个重要部份。的一个重要部份。学习要求：掌握腹部检查的内容、方法及学习要求：掌握腹部检查的内容、方法及学习要求：掌握腹部检查的内容、方法及学习要求：掌握腹部检查的内容、方法及临床意义。临床意义。临床意义。临床意义。学习学习学习学习重重点：腹部脏器的检查。点：腹部脏器的检查。点：腹部脏器的检查。点：腹部脏器的检查。学习学习难

2、难难难点：腹部脏器的触诊。点：腹部脏器的触诊。腹腹 部部 检检 查查概述概述一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消二、腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统等。系统等。三、腹部检查有视、触、叩、听四种方三、腹部检查有视、触、叩、听四种方法，尤以触诊最为重要。法，尤以触诊最为重要。第一节第一节 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一、体表标志：一、体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、

3、肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。联合、肋脊角。腹股腹股腹股腹股沟沟沟沟韧带韧带韧带韧带 腹部前面体表标志示意图腹部前面体表标志示意图肋弓肋弓肋弓肋弓下缘下缘下缘下缘髂前髂前髂前髂前上棘上棘上棘上棘剑突剑突剑突剑突中中中中线线线线脐脐脐脐腹直肌腹直肌腹直肌腹直肌外缘外缘外缘外缘耻骨上缘耻骨上缘耻骨上缘耻骨上缘体体表表 标标志志 二、腹部分区：二、腹部分区：（一）四区分法：（一）四区分法：（二）九区分法：（二）九区分法：左下腹左下腹左下腹左下腹腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 (四区法四区法)右上腹右上

4、腹右上腹右上腹右下腹右下腹右下腹右下腹左上腹左上腹左上腹左上腹通过通过通过通过脐脐脐脐划一划一划一划一水平水平水平水平线线线线与一与一与一与一垂直线垂直线垂直线垂直线，将腹部分为四区。将腹部分为四区。将腹部分为四区。将腹部分为四区。腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图(九区法九区法)右上右上右上右上腹部腹部腹部腹部右下右下右下右下腹部腹部腹部腹部右右右右侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部上腹部上腹部上腹部上腹部中腹部中腹部中腹部中腹部下腹部下腹部下腹部下腹部左左左左侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部上水平线为：上水平线为：上水平线为：上水平线为：两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线由两

5、条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区 两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：通过左右髂前上棘至通过左右髂前上棘至通过左右髂前上棘至通过左右髂前上棘至 腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点下水平线为：下水平线为：下水平线为：下水平线为：两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线第二节 视诊一、准一、准 备备一、排空膀胱，取低枕仰卧位；一、排空膀胱，取低枕仰卧位；二、两手自然置于身体两侧，二、两手自然置于身体两侧，双腿弯

6、曲腹肌松弛，双腿弯曲腹肌松弛，双腿弯曲腹肌松弛，双腿弯曲腹肌松弛，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，但应避免受凉；应避免受凉；三、医生应站于患者三、医生应站于患者右侧右侧，按一定顺序从上而下，按一定顺序从上而下观察腹部。观察腹部。患者体位 正常正常 平坦平坦腹部外型 低低 平平:消瘦者及老年人腹部低平消瘦者及老年人腹部低平二、腹部视诊的主要内容二、腹部视诊的主要内容 正常腹部外形正常腹部外形 平平 坦坦:平卧位前腹壁处于肋平卧位前腹壁处于肋缘至耻缘至耻 骨联合平面或略低骨联合平面或略低 饱饱 满满:小儿及肥胖者小儿及肥胖者前腹壁稍高于前腹壁稍高于 肋

7、缘至耻骨联合平面肋缘至耻骨联合平面 异常腹部外形异常腹部外形（一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与（一）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。隆。1 1、全腹膨隆：、全腹膨隆：（1 1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为）腹腔积液：腹腔内有大量积液称为腹水腹水（ascitesascites）。大量腹水致侧腹部明显膨出）。大量腹水致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（扁而宽，称为蛙腹（frog bellyfrog belly）。）。注意：注意：腹水的诊断及鉴别诊断腹水的诊断及鉴别诊断(临床上经常遇到)（2 2）腹内积气）腹

8、内积气 ：包括胃肠内积气和腹腔：包括胃肠内积气和腹腔内积气。内积气。（3 3）腹内巨大肿块）腹内巨大肿块 ：如足月妊娠、巨大：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。卵巢囊肿、畸胎瘤等。全腹膨隆全腹膨隆见于腹水、见于腹水、积气、巨积气、巨大肿块大肿块腹部外型腹部外型(abdominal bulge)2 2、局部膨隆、局部膨隆：见于脏器肿大、腹见于脏器肿大、腹见于脏器肿大、腹见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、内肿瘤、炎性包块、内肿瘤、炎性包块、内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁疝胃肠胀气、腹壁疝胃肠胀气、腹壁疝胃肠胀气、腹壁疝等等等等 视诊应注意：视诊应注意：视诊应注意：视诊应注意：膨隆的部位、外形、

9、膨隆的部位、外形、膨隆的部位、外形、膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关与体位、呼吸的关与体位、呼吸的关与体位、呼吸的关系、搏动等系、搏动等系、搏动等系、搏动等注意：注意：腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别腹壁上肿块和腹腔内病变的鉴别：仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧位作屈颈抬肩动作（仰卧起坐仰卧起坐），），使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显明肿块位于腹壁上，反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖硬的腹肌所掩盖。（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显（二）、腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明

10、显低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。低于肋缘与耻骨联合平面，称腹部凹陷。1 1、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时、全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时外形如舟状，称舟状腹。见于外形如舟状，称舟状腹。见于恶病质恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。2 2、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩、局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致所致 。全腹部全腹部凹陷凹陷 局部凹陷局部凹陷手术后腹壁瘢收缩手术后腹壁瘢收缩手术后腹壁瘢收缩手术后腹壁瘢收缩所致。所致。所致。所致。见于消瘦、脱水、各见于消瘦、脱水、各见于消瘦、脱水、各见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶种慢

11、性疾病所致的恶种慢性疾病所致的恶种慢性疾病所致的恶病质病质病质病质(舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹)。(scaphoid abdomen)临床注意一临床注意一 凡是遇到病情危重的病人、短期内凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊断的病人或特殊病人一定要无法明确诊断的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家属注意和病人或其家属及时沟通及时沟通！沟通又！沟通又有很大的学问和技巧！有很大的学问和技巧！二、呼吸运动：二、呼吸运动：正常人正常人:男性男性及及小儿小儿以以腹式呼吸腹式呼吸为主为主 女性女性以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主 腹式呼吸增强：腹式呼吸增强：见于癔病、见于癔病、大量胸水。大量胸水。腹式呼吸减弱

12、或消失：腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹等。检查其血流方向有鉴别意义检查其血流方向有鉴别意义三、三、腹壁静脉：腹壁静脉：正常人：正常人：不显露、瘦者、皮肤白皙者略可见不显露、瘦者、皮肤白皙者略可见 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张abdominal wall varicosis：见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下

13、腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向 检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图甲甲甲甲丙丙丙丙乙乙乙乙四、胃肠蠕动波四、胃肠蠕动波胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左可见胃肠轮廓及至左可见胃肠轮廓及至左可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波肋缘向右的蠕动波肋缘向右的蠕动波肋缘向右的蠕动波。正常人：正常人：正常人：正常人：不见胃肠轮廓不见胃肠轮

14、廓不见胃肠轮廓不见胃肠轮廓及蠕动波及蠕动波及蠕动波及蠕动波peristalsisgastral or intestinal pattern 五、腹壁其他情况：五、腹壁其他情况：（一）皮（一）皮 疹：疹：充血性或出血性皮疹，常见于高充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病热性疾病或某些传染病(如麻疹、猩如麻疹、猩 红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。及药物过敏等。1 1、正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡、正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡2 2、散在点状深褐色色素沉着可见于血色病、散在点状深褐色色素沉着可见于血色病3 3、皮肤皱摺处、皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位如腹股沟及腰带部

15、位)有有 褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减 退（退（AddisonAddison病）病）（二）色（二）色 素：素：4 4、左腰部皮肤发蓝为血液自腹膜后间隙渗到、左腰部皮肤发蓝为血液自腹膜后间隙渗到 侧腹壁皮下所致侧腹壁皮下所致(Grey(GreyTurnerTurner征征)、脐周脐周 或下或下腹壁皮肤发腹壁皮肤发蓝为腹腔内大量出血的征蓝为腹腔内大量出血的征 象象 (ullenullen征）征）见于宫外孕破裂或急性见于宫外孕破裂或急性 出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。临床注意二临床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期内凡是遇到病情危重的病人、短期内无法明确诊

16、断的病人或特殊病人一定要无法明确诊断的病人或特殊病人一定要尽可能地去检查！这是我们医生保障自尽可能地去检查！这是我们医生保障自身安全的前提！身安全的前提！3 3、瘢、瘢 痕痕外伤、手术、外伤、手术、皮肤感染的遗迹皮肤感染的遗迹（三）腹（三）腹 纹：纹：1 1、白纹、白纹肥胖、妊娠肥胖、妊娠 2 2、紫、紫 纹纹皮质醇增多症皮质醇增多症 婴儿婴儿脐疝脐疝（四）疝：（四）疝：由于腹内压增高，腹腔内容物由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。部分，向体表突出而形成。成人成人腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝、股疝（五）脐部异常情况（五）脐部异

17、常情况:脐分泌物为浆液性、脓性脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味有臭味 炎症炎症 水样有尿味水样有尿味脐尿管未闭脐尿管未闭 脐部溃烂脐部溃烂化脓性或结核性化脓性或结核性 脐部溃疡、坚硬、固定突出脐部溃疡、坚硬、固定突出癌癌（六）腹部体毛：（六）腹部体毛：男性阴毛分布男性阴毛分布呈呈正三角形正三角形尖端向上尖端向上 女性阴毛分布女性阴毛分布呈呈倒三角形倒三角形尖端向下尖端向下 女性阴毛女性阴毛呈男性分布呈男性分布皮质醇增多症皮质醇增多症 体毛稀少体毛稀少腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症等等 （七）上腹部搏动：（七）上腹部搏动：正常搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，多由腹主动脉传来，瘦者瘦者可见。可见

18、。异常搏动：异常搏动：上腹明显搏动可见于上腹明显搏动可见于:右室肥大，右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。主动脉瘤，肝血管瘤。第三节第三节 触诊触诊一、概述一、概述一、一、体位体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手自然患者仰卧位，头垫低枕，两手自然置于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌置于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌尽量松弛，作张口缓慢尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸腹式呼吸。医生。医生位于患者位于患者右侧右侧，手前臂应与患者腹部表，手前臂应与患者腹部表面在同一水平；面在同一水平；二、二、检查时：检查时：检查时：检查时：态度和蔼态度和蔼态度和蔼态度和蔼，手掌温暖，动作轻柔，手掌温暖，动作轻柔，手掌温暖，动作轻柔

19、，手掌温暖，动作轻柔，由浅入深；由浅入深；由浅入深；由浅入深；三、三、三、三、顺顺顺顺 序：序：序：序：从左下腹开始，逆时针方向，由下从左下腹开始，逆时针方向，由下从左下腹开始，逆时针方向，由下从左下腹开始，逆时针方向，由下 向上，先左后右，仔细触诊；向上，先左后右，仔细触诊；向上，先左后右，仔细触诊；向上，先左后右，仔细触诊；四、四、四、四、原则：原则：原则：原则：先检查健侧，后检查患侧；先检查健侧，后检查患侧；先检查健侧，后检查患侧；先检查健侧，后检查患侧；五、五、五、五、注注注注 意：意：意：意：观察患者反应与表情观察患者反应与表情观察患者反应与表情观察患者反应与表情，对精神紧张，对精神

20、紧张，对精神紧张，对精神紧张 者，通过交谈转移注意力，者，通过交谈转移注意力，者，通过交谈转移注意力，者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张；减少腹肌紧张；减少腹肌紧张；减少腹肌紧张；六、六、六、六、方方方方 法：法：法：法：分浅部触诊和深部触诊，右手四指分浅部触诊和深部触诊，右手四指分浅部触诊和深部触诊，右手四指分浅部触诊和深部触诊，右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。节的弹力，柔和地进行滑动触摸。节的弹力，柔和地进行滑动触摸。节的弹

21、力，柔和地进行滑动触摸。二、触诊内容 一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。易压陷，称腹壁柔软。（一）腹壁紧张度增加：（一）腹壁紧张度增加：1、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、全腹紧张度增加：主要见于肠胀气或气腹、大量腹水；大量腹水；2、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性、板状腹：见于胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，弥漫性腹膜炎，年老体弱者症状可不典型年老体弱者症状可不典型；3 3、柔韧感柔韧感（或揉面感）：主要见于结核性炎症、（或揉面感）：主要见于结核性炎症、血性腹水、癌性腹膜炎；血性腹水、

22、癌性腹膜炎；4 4、局部腹壁紧张：常见于脏器炎症波及腹膜，、局部腹壁紧张：常见于脏器炎症波及腹膜，如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑如左上腹常见于急性胰腺炎、右下腹主要考虑急性阑尾炎等。急性阑尾炎等。（二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、（二）腹壁紧张度减低：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者；脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。脊髓损伤、重症肌无力可使腹壁张力消失。二、压痛及反跳痛：二、压痛及反跳痛：（一）压痛：（一）压痛：1 1 1 1、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入、正

23、常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入、正常腹部触诊时不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，称压痛称压痛称压痛称压痛。一般表示该区域的。一般表示该区域的。一般表示该区域的。一般表示该区域的脏器有病变。脏器有病变。脏器有病变。脏器有病变。2 2 2 2、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的、腹壁病变和腹腔内病变引起疼痛的鉴别鉴别鉴别鉴别方法方法方法方法仰卧起坐仰卧起坐仰卧起坐仰卧起坐（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时（屈颈抬肩使腹壁肌肉紧张时触痛更明显，表

24、明病变位于腹壁，否则位于腹触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹触痛更明显，表明病变位于腹壁，否则位于腹腔）。腔）。腔）。腔）。肾脏疾病压痛点示意图肾脏疾病压痛点示意图季肋点季肋点季肋点季肋点上输尿上输尿上输尿上输尿管点管点管点管点中输尿中输尿中输尿中输尿管点管点管点管点肋脊点肋脊点肋脊点肋脊点肋腰点肋腰点肋腰点肋腰点(1).(1).(1).(1).腹面腹面腹面腹面(2).(2).(2).(2).背面背面背面背面（二）反跳痛：（二）反跳痛：1 1、触诊腹部出现压痛后，手指压于原处、触诊腹部出现压痛后，手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加

25、稍停片刻，然后迅速将手抬起，如腹痛骤然加重，并伴有重，并伴有痛苦表情或呻吟，痛苦表情或呻吟，称为称为反跳痛反跳痛。2 2、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征、反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜炎患者常有象，腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，亦称称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征腹膜炎三联征。三、脏器触诊：三、脏器触诊：（一）肝脏触诊：（一）肝脏触诊：1 1、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，、单手触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝与肋缘大致平行地放在右上腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方（下缘的下方（具体情

26、况具体分析具体情况具体分析），呼气时，手指），呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。迎触下移的肝缘，直到触到肝缘或肋缘为止。2 2、双手触诊：右手位置同单手法，而左手、双手触诊：右手位置同单手法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊效果。碰到右手指，可提高触诊效果。3 3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄弱者，、钩指触诊法：适用于儿童和腹

27、壁薄弱者，不常用。不常用。肝脏肝脏双手触诊双手触诊 肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图4 4、触诊肝脏时应详细描述下列内容：触诊肝脏时应详细描述下列内容：（1 1）大小（）大小（2 2）质地（分软、韧、硬三级，用）质地（分软、韧、硬三级，用口唇、鼻尖、前额来形容）（口唇、鼻尖、前额来形容）（3 3）边缘和表面状态）边缘和表面状态（4 4）压痛）压痛 （5 5）搏动（）搏动（6 6）肝区摩擦感（）肝区摩擦感（7 7）肝震）肝震颤（多见于肝包虫病）。颤（多见于肝包虫病）。注意注意：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到，：正常成人肝脏在肋缘下一般触不到，腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触

28、及（肋缘下腹壁松软的瘦长体型深吸气时可触及（肋缘下1cm1cm、剑突下、剑突下3cm1000ML1000ML1000ML1000ML）。）。）。）。2 2、如腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取、如腹水量少，用以上方法不能查出时，可采取肘肘膝位膝位，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，使脐部处于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（即如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能（即水坑征水坑征）。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部。也可采取站立位，下腹部呈浊音，上腹部呈鼓音。呈鼓音。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1 1、肠梗阻：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现、肠梗阻

29、：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，出现移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。移动性浊音，但常有肠梗阻的表现。2 2、巨大卵巢囊肿：、巨大卵巢囊肿：（1 1）卵巢囊肿所致浊音，于仰卧位时常在腹）卵巢囊肿所致浊音，于仰卧位时常在腹 中部，鼓音则在腹两侧；中部，鼓音则在腹两侧；（2 2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性；）卵巢囊肿的浊音不呈移动性；（3 3）尺压试验。）尺压试验。卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域浊音域浊音域浊音域浊音域浊音域浊音域浊音域浊音域卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿腹水腹水腹水腹水五、肋脊角叩击痛：五、肋脊角叩击

30、痛：医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区）医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾炎、肾结石肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。有不同程度的叩击痛。六、膀胱叩诊：六、膀胱叩诊：1 1、叩诊在耻骨联合上方进行，通常、叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导从上往下，由鼓音转成浊音。排尿或导尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致尿后浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。膀胱增大。2 2、腹

31、水时，耻骨上方叩诊也可有浊、腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。第五节第五节 听诊听诊一、肠鸣音：一、肠鸣音：（一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随（一）定义：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为过水声）称为肠鸣音肠鸣音（bowel soundbowel sound）。通常）。通常以以右下腹右下腹作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约肠鸣音大约

32、每分钟每分钟4 45 5次次。（二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟（二）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟1010次以次以上，但音调不特别高亢，称上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃肠鸣音活跃，见于，见于急性胃肠炎、服泻药后或急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血胃肠道大出血时。时。（三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈（三）如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称叮当声或金属音，称肠鸣音亢进肠鸣音亢进，见于，见于机械性机械性肠梗阻肠梗阻。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄，。此类患者肠腔大、积气多、肠壁薄，与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。与肠鸣音可产生共鸣，因而呈金属音调。（四）如肠梗阻持续

33、存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动（四）如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为减弱时，肠鸣音也减弱或数分钟才听到一次，称为肠肠鸣音减弱鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低钾血症）及胃肠动力低下等。（低钾血症）及胃肠动力低下等。（五）如持续听诊（五）如持续听诊3 35 5分钟未听到肠鸣音，用手指轻分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失肠鸣音消失，见，见于于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。注意：注意：内科保守治疗无效时一定要及时和外

34、科联系！内科保守治疗无效时一定要及时和外科联系！二、血管杂音：二、血管杂音：（一）动脉性杂音：（一）动脉性杂音：1 1、腹中部收缩期杂音常提示、腹中部收缩期杂音常提示腹主动脉瘤腹主动脉瘤或或腹主动脉腹主动脉狭窄狭窄；2 2、左、右上腹收缩期杂音，常提示、左、右上腹收缩期杂音，常提示肾动脉狭窄肾动脉狭窄；3 3、下腹两侧收缩期杂音，应考虑、下腹两侧收缩期杂音，应考虑髂动脉狭窄髂动脉狭窄。（二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此（二）静脉性杂音：腹壁静脉曲张严重时，此音提示音提示门静脉高压门静脉高压时的侧支循环形成，称克时的侧支循环形成，称克鲍综合征。鲍综合征。三、摩擦音：三、摩擦音：在脾梗死、脾

35、周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部在脾梗死、脾周炎、肝周炎或胆囊炎累及局部腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到腹膜炎等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。摩擦音。四、搔弹音：四、搔弹音：（一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手（一）肝下缘的测定：患者取仰卧位，医生以左手持听诊器体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹持听诊器体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达到肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。面时，声音明显增强而近

36、耳。（二）（二）微量腹水的测定微量腹水的测定：或称：或称水坑征水坑征（Puddle Puddle signsign）患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹患者取肘膝位数分钟，将听诊器体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至用叩听法检查可鉴定出少至120ml120ml的游离腹水。的游离腹水。第六节第六节 腹部常

37、见病变的主要症状和体征腹部常见病变的主要症状和体征一、消化性溃疡：一、消化性溃疡：（一）病因：（一）病因：1 1、胃酸对溃疡面的刺激；、胃酸对溃疡面的刺激；2 2、胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末稍的痛阈降低；痛阈降低；3 3、溃疡局部肌张力增高或痉、溃疡局部肌张力增高或痉挛；挛；4 4、溃疡穿透，使浆膜面受侵。、溃疡穿透，使浆膜面受侵。（二）症状、体征：长期性、节律性、周期（二）症状、体征：长期性、节律性、周期性疼痛；性疼痛；（三）并发症：（三）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变出血、穿孔、梗阻、

38、癌变。二、急性腹膜炎：二、急性腹膜炎：（一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物（一）定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等刺激时，即可引质如胃、肠、胰液及胆汁等刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acute acute peritonitisperitonitis）。）。（二）分类：（二）分类：1 1、按炎症范围分为弥漫性和局限性；、按炎症范围分为弥漫性和局限性；2 2、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数、按发病来源分为继发性和原发性：绝大多数为继发性。为继发性。临床注意五临床注意五 凡是我们接诊的病人一定要告知病凡是我们接诊的病人

39、一定要告知病人（或其家属）他们的病情、注意事项人（或其家属）他们的病情、注意事项及及定期复查定期复查等！等！（1 1）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎）继发性：常继发于腹腔脏器的穿孔、炎症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。及手术的感染。（2 2）原发性：腹腔内无明显原发感染病灶，）原发性：腹腔内无明显原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾感染腹膜。常见于抵抗力低下的病人，如肾病综合征或肝硬化患者。病综合征或肝硬化患者。3 3、按炎症开始时的性质分为无

40、菌性或感染性：、按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性：（1 1）无菌性：常见于消化性溃疡急性穿孔的）无菌性：常见于消化性溃疡急性穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血尿液或某些囊肿液漏入腹腔或腹腔内出血所致。所致。（2 2）感染性：由各种病原体直接侵袭腹膜所）感染性：由各种病原体直接侵袭腹膜所致。致。（三）症状、体征：（三）症状、体征：1 1、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般、急性弥漫性腹膜炎：突发腹部持续剧痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，伴恶心、呕吐、

41、发热，严重者血压下降、休克等征恶心、呕吐、发热，严重者血压下降、休克等征象。象。2 2、急性局限性腹膜炎：、急性局限性腹膜炎：常发生于病变脏器附近，常发生于病变脏器附近，急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右急性阑尾炎局限于右下腹，急性胆囊炎局限于右上腹。上腹。3 3、典型体征：、典型体征：压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张。三、肝硬化（三、肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）：）：（一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织（一）定义：是一种肝细胞损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循增生和结节形成，导致正常肝小叶

42、结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。环障碍为特点的常见慢性肝病。（二）症状、体征：（二）症状、体征：1 1、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有、代偿期（早期）：症状轻微，缺乏特异性，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、乏力、头晕、消瘦等；消瘦等；一般不易发现。一般不易发现。2 2、失代偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现、失代偿期（中晚期）：上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等。病、少尿、无尿等。3 3、体征：、体征：（1 1）肝功能减退的体征肝

43、功能减退的体征：面色灰暗、皮肤、巩膜黄：面色灰暗、皮肤、巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房发育，肝脏缩小、质地变硬、表面不光滑等；地变硬、表面不光滑等；（2 2）门静脉高压的体征门静脉高压的体征：腹水（肝硬化晚期最突出：腹水（肝硬化晚期最突出的临床表现）、侧支循环的建立与开放（对门静脉的临床表现）、侧支循环的建立与开放（对门静脉高压诊断有特征性意义）、脾肿大。高压诊断有特征性意义）、脾肿大。四、急性阑尾炎（四、急性阑尾炎（acute appendicitisacute appendicitis）：是）：是外科外科最常见的急腹症最常见的急腹症。（一）症状

44、：腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐（一）症状：腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占（躯体神经痛）典型转移性右下腹痛占707080%80%。（二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压（二）体征：早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后痛，起病数小时后右下腹右下腹McBurneyMcBurney点（阑尾点）有点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重显著而固定的压痛和反

45、跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。要依据。五、肠梗阻（五、肠梗阻（intestinal obstructionintestinal obstruction）：）：（一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产（一）定义：是肠内容物在肠道内通过受阻所产生的一种常见的急腹症。生的一种常见的急腹症。（二）分类：根据病因分类：（二）分类：根据病因分类：1 1、机械性机械性：临床上最常见，各种原因引起肠腔：临床上最常见，各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过狭小，影响肠内容物顺利通过 ；2 2、动力性动力性：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功：肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过；能紊乱，

46、使肠内容物不能通过；3 3、血运性血运性：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。容物运行停滞。（三）症状、体征：（三）症状、体征：1 1、四大症状四大症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛：腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止肛门排便排气（或称：门排便排气（或称：痛、胀、吐、闭痛、胀、吐、闭）。）。2 2、小肠梗阻小肠梗阻-脐周呈梯形多层排列的肠型；脐周呈梯形多层排列的肠型；结肠梗阻结肠梗阻-腹部周边明显膨胀；腹部周边明显膨胀；绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻-反跳痛；反跳痛；机械性肠梗阻机械性肠梗

47、阻-肠鸣音亢进，呈金属音调；肠鸣音亢进，呈金属音调；麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻-肠鸣音减弱或消失；肠鸣音减弱或消失；当腹腔有积液时当腹腔有积液时-移动性浊音。移动性浊音。六、腹部肿块（六、腹部肿块（abdominal massabdominal mass）：）：（一）病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、（一）病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、寄生虫性等。寄生虫性等。（二）症状、体征：（二）症状、体征：不同部位产生不同的表现不同部位产生不同的表现。如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消如肿块伴黄疸多为肝、胆、胰病变；肿块伴消化道出血多考虑胃道病变；肿块伴尿路症状多化道出血多考虑胃道病变；肿

48、块伴尿路症状多为泌尿系病变等。为泌尿系病变等。注意注意：发现症状、体征就做相应的检查（发现症状、体征就做相应的检查（B B超、超、拍片、拍片、CTCT、MRIMRI等）等）思考题思考题1.1.你怎样区别门静脉高压与下腔静脉梗阻形你怎样区别门静脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？成的腹壁静脉曲张？2.2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病3.3.板状腹及腹壁柔韧（面）感有何临床意义板状腹及腹壁柔韧（面）感有何临床意义4.4.上腹痛应考虑哪些疾病？上腹痛应考虑哪些疾病？5.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？6.怎样测量记录肿大的肝

49、脏和脾脏？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？7.胆囊肿大有何临床意义？胆囊肿大有何临床意义？8.当触及腹部包块时，为了鉴别包块性当触及腹部包块时，为了鉴别包块性9.质，应了解哪些内容？质，应了解哪些内容？9.9.叩诊肝浊音界消失时提示什么？叩诊肝浊音界消失时提示什么？10.10.怎样进行腹水的叩诊？怎样进行腹水的叩诊？怎样进行腹水的诊怎样进行腹水的诊断及鉴别诊断？断及鉴别诊断？11.11.何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消失有何意义？失有何意义？12.12.怎样检查振水音？振水音阳性有何意义怎样检查振水音？振水音阳性有何意义?第八章 脊柱与四肢检查第一节第一节

50、 脊柱检查脊柱检查 脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重 要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7 7个颈椎、个颈椎、1212个胸椎、个胸椎、5 5个腰椎、个腰椎、5 5个骶椎、个骶椎、4 4个尾椎组成。个尾椎组成。检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的检查时患者可处站立位或坐位，按视、触、叩的顺序进行。顺序进行。一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度:（一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱（一）生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显稍向前凸，胸段稍向后