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1、肺结核的诊断与治疗肺结核的诊断与治疗定义定义n肺肺结结核核是是结结核核杆杆菌菌入入侵侵机机体体后后在在一一定定条条件件下下引引起起发发病病的的慢慢性性肺肺部部感感染染性疾病。性疾病。病原学特点病原学特点n结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分四四型型：人人型型、牛牛型型、非非洲洲型型、鼠鼠型型。对对人人类类致致病病的的主主要要为为人人型型TBTB菌，其次为牛型。菌，其次为牛型。n结结核核分分枝枝杆杆菌菌有有一一重重要要特特点点：不不易易被被染染色色，经经品品红红加加热热染染色色后后不不能能被被酸酸性性酒酒精精脱色，故称为抗酸杆菌。脱色，故称为抗酸杆菌。n对外界抵抗力较强，阴湿环境中能生存对外界抵抗力较强
2、，阴湿环境中能生存5 5个月以上；但对紫外线敏感。个月以上；但对紫外线敏感。n菌体结构复杂，含有类脂质、蛋白质、菌体结构复杂，含有类脂质、蛋白质、和多糖类，与其致病力、免疫反应有关。和多糖类，与其致病力、免疫反应有关。n结核分枝杆菌在固体培养基上生长缓慢，结核分枝杆菌在固体培养基上生长缓慢，至少需要至少需要2424周才可见菌落。经抗结核周才可见菌落。经抗结核药物作用后细菌活力显著降低，需药物作用后细菌活力显著降低，需6868周，甚至周，甚至2020周才出现菌落。目前可采用周才出现菌落。目前可采用快速培养技术缩短鉴定时间，其世界先快速培养技术缩短鉴定时间，其世界先进的培养方式为采用美国进的培养方
3、式为采用美国Bctec960Bctec960快快速培养。速培养。n结核杆菌存在四种不同代谢状态的菌群。结核杆菌存在四种不同代谢状态的菌群。nA A群群：代代谢谢旺旺盛盛，分分裂裂增增殖殖快快，大大多多数数在在细细胞胞外外（中中性性或或偏偏碱碱性性环环境境）。具具有有致致病病力力强强、传传染染性性大大的的特特点点，也也易易被被抗抗结结核药物所杀灭。核药物所杀灭。nB B群群：处处于于细细胞胞内内的的结结核核菌菌，由由于于生生长长环环境境不不良良（缺缺氧氧和和pHpH值值低低）因因此此代代谢谢繁繁殖殖缓缓慢慢，多多数数杀杀菌菌药药物物均均难难起起作作用用，PZAPZA有有独特的效果。独特的效果。n
4、C C群群：处处于于非非常常低低的的代代谢谢状状态态，偶偶可可发发生生短短期期生生长长繁繁殖殖，只只有有杀杀菌菌作作用用迅迅速速的的药药物物能能将将其其杀杀死死，可可以以在在细细胞胞外外也也可可以以在在细胞内。细胞内。nD D群群：处处于于休休眠眠状状态态，多多数数位位于于细细胞胞内内，代代谢谢静静止止，各各种种抗抗结结核核药药均均无无效效，这这类类细细菌菌只只占占极极少少数数比比例例，常常被被机机体体的的自自然然抵抗力所消灭。抵抗力所消灭。流行病学流行病学n传传染染源源：痰痰菌菌阳阳性性的的肺肺结结核核患患者者是是主主要要传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见。传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见
5、。n传传播播途途径径：飞飞沫沫传传播播：患患者者咳咳嗽嗽排排出出的的结结核核菌菌悬悬浮浮在在飞飞沫沫核核中中，当当被被吸吸入入后后即即可可引引起起感感染染，排排菌菌量量愈愈多多、接接触触时时间间愈愈长长、飞飞沫沫直直径径愈愈小小，愈愈容容易易引引起起感感染染；患患者者随随地地吐吐痰痰，痰痰液液干干燥燥后后结结核核菌菌随随尘尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。埃飞扬，亦可造成吸入感染。n易易感感人人群群：普普遍遍易易感感，老老年年人人、儿儿童童、糖糖尿尿病病人人、矽矽肺肺、HIVHIV感感染染者者、使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗者者容容易易感感染染结结核病。核病。诊断n临床诊断临床诊断n影像学诊断
6、影像学诊断n实验室诊断实验室诊断临床诊断n症状症状1.全全身身症症状状：主主要要为为结结核核中中毒毒症症状状，长长期期低低热热、倦倦怠怠、乏乏力力、盗盗汗汗、纳纳差差、消消瘦瘦、妇妇女女月月经经不不调调，重重症症结结核核可可有有畏畏寒寒、高高热。热。n2.呼吸系统症状呼吸系统症状：n咳咳嗽嗽咳咳痰痰：轻轻微微，干干咳咳，伴伴发发感感染染时时加加重重，呈呈脓脓痰痰，支支气气管管内内膜膜结结核核咳咳嗽嗽加加重重，可为刺激性咳嗽。可为刺激性咳嗽。n3.3.咯咯血血：患患者者常常因因咯咯血血而而就就医医。痰痰中中带带血血多多为为炎炎症症导导致致毛毛细细血血管管通通透透性性增增高高所所致致。小小血血管管
7、损损伤伤可可致致中中等等量量咯咯血血，结结核核空洞内动脉瘤破裂时必发生大咯血空洞内动脉瘤破裂时必发生大咯血n4.胸胸痛痛：与与肺肺组组织织病病变变的的严严重重性性不不成成正正比比，多多为为累累及及壁壁层层胸胸膜膜所所致致，可可因因深深呼呼吸、咳嗽及运动而加剧。吸、咳嗽及运动而加剧。n5.呼呼吸吸困困难难：结结核核患患者者一一般般无无呼呼吸吸困困难难，病变广泛或大量胸腔积液可出现。病变广泛或大量胸腔积液可出现。n体征体征n肺肺结结核核的的体体征征取取决决于于病病变变类类型型部部位位和和范围。范围。n干干酪酪性性肺肺炎炎为为肺肺实实变变征征，病病变变部部位位叩叩浊浊、语颤增强、管样呼吸音。语颤增强
8、、管样呼吸音。n慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核可可出出现现：患患侧侧胸胸廓廓塌塌陷陷，气气管管、纵纵膈膈移移位位，语语颤颤减减弱弱，叩诊浊音，呼吸音降低。叩诊浊音，呼吸音降低。影像学诊断影像学诊断1.胸胸部部X X线线正正、侧侧位位平平片片：是是必必不不可可少少的的手手段，继发性肺结核特点：段，继发性肺结核特点：n好发于上叶尖后段、下叶背段。好发于上叶尖后段、下叶背段。n呈呈多多形形性性改改变变：渗渗出出、增增殖殖和和干干酪酪坏坏死同时存在。死同时存在。n易合并空洞。易合并空洞。n可伴有胸腔积液。可伴有胸腔积液。2.2.胸部胸部CTCT：是一非常重要的鉴别诊断手段：是一非常重要的鉴别
9、诊断手段实验室诊断细菌学诊断细菌学诊断 结核分枝杆菌的检出是结核病病原学诊断的直接证据，是临床确诊、疗效判定、病程进展和流行病学监控的重要依据。n1.痰涂片染色显微镜检查：留取标本非常重要，阳性确诊，阴性不能排除。n2.结核菌分离培养n传统改良罗氏培养：特异性高，耗时长。nBactec960快速培养：nBactecMGIT960System为快速全自动分枝杆菌培养、药敏检测系统。耗时短，敏感性高，特异性高。n分子生物学技术分子生物学技术:可检出结核与非结核分可检出结核与非结核分支杆菌及支杆菌及MDR-TBMDR-TB免疫学免疫学n1.1.血清学诊断：结核抗体检测血清学诊断：结核抗体检测n2.2
10、.皮肤实验：皮肤实验：PPDPPD试验试验T-SPOTT-SPOT（T T淋巴细胞淋巴细胞干扰素释放试验干扰素释放试验）其它检查其它检查 1.1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 2.2.胸腔镜检查胸腔镜检查 3.3.胸膜、肺的活体组织检查胸膜、肺的活体组织检查 胸膜穿刺活检术胸膜穿刺活检术 肺穿刺活检术肺穿刺活检术肺结核诊断n根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。临床诊断病例以及确诊病例。n（1）疑似病例。）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑凡符合下列条件之一者为疑似病例：似病例：n有肺结核可疑症状的有肺结核可疑症状的5
11、岁以下儿童，同时伴岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；验强阳性；n仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。的病变。n（2）临床诊断病例临床诊断病例。凡符合下列条件之一者。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：为临床诊断病例：n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；咯血等肺结核可疑症状；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像
12、学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；性；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；性；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；证实为结核病变；n痰涂片痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病
13、者。（3）确诊病例确诊病例 n 痰涂片阳性肺结核。凡符合下列痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。阳性。n仅培阳肺结核。同时符合下列两项者仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：
14、痰涂片阴性；肺部影为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。n肺部病变标本病理学诊断为结核病变肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。者。结核病分类结核病分类1.1.原发性肺结核（原发性肺结核（代号代号 ）2.2.血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（代号代号 ）3.3.继发性肺结核（继发性肺结核（代号代号 ）4.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（代号代号 ）临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。5.5.其它肺外结核（其它肺外结核（代号代号 ）
15、其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。治治 疗疗n化学治疗的目的化学治疗的目的1 1消灭传染源消灭传染源2 2治愈病变治愈病变3 3防止复发防止复发n化学治疗的原则化学治疗的原则早期、联合、规律、适量、全程早期、联合、规律、适量、全程化学治疗药物化学治疗药物n一线口服抗结核药物：异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb）n注射用抗结核药物：链霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）n氟喹诺酮类药物：氧氟沙星（O
16、fx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）n二线口服抑菌抗结核药物：乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz）n疗效尚不确切的抗结核药物：氯法齐明（Fz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）、克拉霉素（Clr）、亚胺培南（Ipm）n诊疗过程中的检查检验项目诊疗过程中的检查检验项目n1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。n2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查
17、1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。n3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）。n4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查始前检查1次，以后每次，以后每1个月检查个月检查1次；次；结果异常者检查频率可适当增加。结果异常者检查频率可适当增加。n5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查查1次，治疗第次，治疗第2月、月、5月、月、6月（复治患月（复治患者为第者为第8月）各检查月）各检查1次；耐多药结核患次；耐多药结核患者注射期每者注射期每1个月检查个月检查1次，以后每次，以后每2个个月检查月检查1次。次。n6
18、.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查治疗开始前检查1次，治疗开始后第次，治疗开始后第2-4周检查周检查1次，以后每次，以后每1-2个月检查个月检查1次。次。n7.胸片：治疗开始前检查胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第次，治疗开始第4周周检查检查1次，以后每次，以后每3-6个月检查个月检查1次，治疗结束次，治疗结束时检查时检查1次。次。n8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查查1次，以后每次，以后每1-2个月
19、检查个月检查1次。次。治治 疗疗 方方 案案1.推荐药物治疗方案：推荐药物治疗方案：n（1）初治肺结核：）初治肺结核：2HRZE/4HR或或 2H3R3Z3E3/4H3R3。n（2）复治肺结核：）复治肺结核：2HRZES/6HRE或或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时订经验性治疗方案，
20、获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。调整治疗方案。n（3）耐多药肺结核：耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替（括号内为替代药物）。代药物）。n（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。的患者，可适当延长疗程。n（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。上述方案基础上调整药物剂量或药物。
21、2.在进行化疗的同时，可针对患者的并在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。发症或合并症进行治疗。抗结核药物不良反应的处理原则抗结核药物不良反应的处理原则1 1向患者说明可能出现的不良反应；签署知情同意书。向患者说明可能出现的不良反应；签署知情同意书。2 2副副反反应应轻轻微微的的病病人人应应在在医医生生的的观观察察和和指指导导下下继继续续用用药药，同时给予对症处理。同时给予对症处理。3 3.口口服服抗抗结结核核药药物物应应晨晨间间空空腹腹、顿顿服服，如如病病人人对对药药物物耐耐受受性性较较差差，应应由由县县(区区)结结防防所所(科科)医医生生决决定定将将空空腹腹顿顿服药改为晚睡前服用、饭后服用或分次服用。服药改为晚睡前服用、饭后服用或分次服用。4 4如如反反应应重重，应应及及时时报报告告县县(区区)结结防防所所(科科)或或嘱嘱病病人人到到结结防防机机构构就就诊诊，经经临临床床观观察察停停用用有有不不良良反反应应的的药药物物。不得自行任意更改化疗方案。不得自行任意更改化疗方案。5.如发生严重反应如发生严重反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。