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1、淋巴瘤徐小平概述淋巴瘤淋巴瘤 定义：定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。质性恶性肿瘤。分类：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）发病部位：发病部位：其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。其中以其中以淋巴结、扁桃体、脾、骨髓淋巴结、扁桃体、脾、骨髓等部位最等部位最易受累。易受累。病理特征：病理
2、特征：临床以临床以无痛性进行性淋巴结肿大无痛性进行性淋巴结肿大和和局部肿块局部肿块为特征为特征。同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。状。晚期晚期 有有恶病质恶病质、发热发热及及贫血贫血。发发病病情情况况：发发病病率率 男男性性1.39/10万万，女女性性0.84/10万万，2040岁岁多多见见，城城市市高高于于农农村村。HD占占总总发发生生率率8%11%。欧欧美美 以以HD多多见见，我我国国以以NHL多多见见。死死亡亡率率 居居恶恶性性肿肿瘤瘤11-13位位。病因与发病机制病病病病因因因因不不不不明明明明，可可可可能能能能与与与与以以以以下下下下因因因因
3、素素素素有有有有关关关关有有有有：病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染：E EB B病病病病毒毒毒毒D DN NA A疱疱疱疱疹疹疹疹病病病病毒毒毒毒:B Bu ur rk ki it tt t淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤、H HD D的的的的R R-S S细细细细胞胞胞胞中中中中分分分分离离离离出出出出E EB B病病病病毒毒毒毒。二二二二、逆逆逆逆转转转转录录录录病病病病毒毒毒毒：H HT TL LV V 被被被被证证证证明明明明是是是是类类类类T T细细细细胞胞胞胞白白白白血血血血病病病病和和和和淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤病病病病因因因因。H HT TL LV V-蕈蕈蕈蕈样样样样肉肉肉肉芽芽芽芽
4、肿肿肿肿免免免免疫疫疫疫缺缺缺缺陷陷陷陷：免免免免疫疫疫疫（细细细细胞胞胞胞）缺缺缺缺陷陷陷陷病病病病 免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂其其其其他他他他因因因因素素素素：如如如如幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺旋旋旋旋杆杆杆杆菌菌菌菌可可可可能能能能是是是是胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病因因因因霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)病 理Reed-Sternberg细胞为其特征性表现HL的病理分型_分型 临床特点淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好结节硬化型 年轻人多见，诊断时多为、期，预后相对好混合细胞型 有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞削减型
5、 老年多见，诊断时多为、期，预后差 注 意：各型之间可以转化分型与预后相关 临床表现(一一)淋淋巴巴结结肿肿大大 无无痛痛性性进进行行性性颈颈部部或或锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结 肿肿大大常常为为首首发发症症状状。肿肿大大的的淋淋巴巴结结活活动动，融融合合成成块块，触触 诊诊有有软软骨骨样样感感，一一般般不不破破溃溃。晚晚期期浅浅表表和和深深部部淋淋巴巴结结均均可可肿肿大大。（二二）发发热热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可为本病的特征之一（三三）皮皮肤肤瘙瘙痒痒
6、这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性（四四）酒酒精精疼疼痛痛约约17%20%的的HD病病人人在在饮饮酒酒后后20min病病变变局局部部（淋淋巴巴结结）发发生生疼疼痛痛，即即为为“酒酒精精疼疼痛痛”，是是HD特特有有症症状状。该该类类病病人人多多有有纵纵膈膈侵侵犯犯，且且以以女女性性居居多多 (五五)组织器官受累组织器官受累 如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较HD常见辅助检查血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功
7、。影像学检查：B超、摄片、CT等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、基因检查。其它：剖腹探查。诊断要点 无无痛痛性性进进行行性性淋淋巴巴结结肿肿大大、纵纵隔隔 或或腹腹部部肿肿块块、不不明明原原因因发发热热及及时时进进行行活活检检。病病理理组组织织学学是是诊诊断断淋淋巴巴瘤瘤的的主主要要依依据据。治疗要点以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗常用治疗方法包括以下方法：一一 化学治疗化学治疗 二二 放射治疗放射治疗 三三 生物治疗生物治疗 四四 造血干细胞移植造血干细胞移植治疗原则A、A期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。B、B
8、、期：联合化疗局部照射化 疗MOPP方案：氮芥 4mg/m2，d1、d8长春新碱 12mg，d1、d8甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d114强地松 40mg/d口服，d114COPP方案：环磷酰胺：600mg/m2疗程间休息2周化 疗ABVD方案：阿霉素 25mg/m2，d1、d15博莱霉素 10mg/m2，d1、d15长春花碱 6mg/m2，d1、d15甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15疗程间休息2周化 疗不良反应：MOPP方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不
9、少于6个疗程。治疗进展CD30单克隆抗体CD25单克隆抗体CD16和 CD30双特异性单抗 影响预后的因素年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。性别：女性生存率较高。病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差，5年生存率仅为27.4%。分期：期5年生存率为92.5%，期为 31.9%。分组：有B症状者预后差。肿瘤客观疗效标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过 1个月。部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直 径的乘积减少50%以上，其他病灶 无增大，持续超过1个月。稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不 超过25%，持续超过1个月
10、。进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现 新病灶。非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)病 理诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。临床特点随年龄增长而发病增多，男性多于女性。多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤全身症状：
11、发热、消瘦、盗汗、贫血、乏力 辅助检查血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。影像学检查：B超、摄片、CT等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、基因检查。其它：剖腹探查。治疗原则以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。生物治疗骨髓或造血干细胞移植。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。化 疗惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用69疗程美罗华联合化疗：COP、CHOP化 疗CHOP方
12、案环磷酰胺 750mg/m2,d1 阿霉素 50mg/m2,d1 长春新碱 1.4mg/m2,d1 强地松 100mg/m2口服,d15每3周为一周期 化 疗 侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案。第二、第三代治疗方案：m-BACOD、M-BACOD、ProMACE-MOPP、MACOP-B、COP-BLAM方案。借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案：VDLP方案生物治疗单克隆抗体：CD20单抗干扰素：可延长患者的无病存活期胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗生物治疗CD20单抗（Rituximab，美罗华）作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴
13、细胞上的CD20结合并引发B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。用法用量：375mg/m2/次，缓慢静滴，qw4次；滴注前30分钟给与抗过敏药。不良反应：过敏反应骨髓或造血干细胞移植按照IPI指标，凡属低危及中低危者，以CHOP方案化疗为主，CR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。若一开始IPI指标提示为高危或中危者，通常CHOP方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。疗效标准参照HL疗效标准。对伴有白血病血象骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。HL与NHL的比较