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1、保留(boli)神经的直肠癌根治术北京大学(bi jn d xu)临床肿瘤学院顾 晋第一页，共三十七页。进展进展(jnzhn)期直肠癌近年来期直肠癌近年来生存率有所改善生存率有所改善Extended LymphadenectomyTotal Mesorectal Excision(TME)第二页，共三十七页。TME及广泛及广泛(gungfn)淋巴结淋巴结清扫术的问题清扫术的问题泌尿系统(m nio x tn)功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调第三页，共三十七页。Tsuchiya(1983)Pelvic Autonomic Nerve Preservation(PANP)Autonomic Ner
2、ve-sparing Surgery(NSS)第四页，共三十七页。直肠的淋巴引流直肠的淋巴引流(ynli)和神经支和神经支配配直肠中下段瘤 直肠上动脉(dngmi)肠系膜下动脉 腹主动脉旁侧方淋巴引流 直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内 腹主动脉旁淋巴结第五页，共三十七页。PANP与根治性广泛与根治性广泛(gungfn)淋巴结清除术淋巴结清除术低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯(qnfn)高于高位直肠癌 直肠上血管 腹主动脉旁低位直肠癌 的淋巴结 直肠中动脉及髂内 髂总血管分布第六页，共三十七页。植物神经内脏神经 分布内脏，心血管系和腺体 分为感觉(gnju)和运动神经 内脏运动纤维 植物神经植
3、物神经 交感部-中枢位于胸腰 副交感-中枢位于腰骶部 第七页，共三十七页。下腹神经下腹神经(shnjng)特征特征粗大位置固定，腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经(shnjng)还有较大分支射精功能第八页，共三十七页。骨盆骨盆(gpn)内脏神经特征内脏神经特征细小，发自骶前孔24在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴近(tijn)直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起第九页，共三十七页。第十页，共三十七页。第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。第十三页，共三十七页。第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。男性男性(nnxng)生殖功能生殖功能勃起
4、(b q)（Erection)-骨盆内脏神经射精（Ejaculation)-下腹神经第十六页，共三十七页。NVB血管血管(xugun)分支和神经纤维相伴行分支和神经纤维相伴行形成神经血管形成神经血管(xugun)束束（NVB）极细纤维与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密(zhm)的纤维脂肪结缔组织中第十七页，共三十七页。生殖生殖(shngzh)功能障碍功能障碍勃起(b q)射精第十八页，共三十七页。第十九页，共三十七页。PANP对泌尿功能对泌尿功能(gngnng)的影响的影响尿失禁尿潴留尿频残余(cny)尿-可测量第二十页，共三十七页。PANP的分型（的分型（Moriya,
5、1995)型：全部保留自主神经（TPAN)型：全部保留骨盆神经。切断(qi dun)交感神经（CPPN)型：部分保留骨盆神经（PPPN)第二十一页，共三十七页。PANP的分型的分型(Sugihara,1996)型：全部保留自主神经型：切断下腹神经丛，保留双侧 骨盆(gpn)神经丛型：切断下腹神经丛，保留单侧 骨盆神经丛IV型：完全切断骨盆神经第二十二页，共三十七页。PANP的适应的适应(shyng)证证Age 60yrs,maleI型：肿瘤仅侵犯(qnfn)粘膜及肌层，无淋巴结 转移 II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移第二十三页，共三十七页。PANP的适应的适应(shyng)
6、证证III型：腹膜返折以下肿瘤(zhngli)，疑有淋巴结 转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透 肠壁，疑有淋巴结转移第二十四页，共三十七页。PANP的术前准备的术前准备(zhnbi)Endorectal Ultrasonography(EUS)CTBUS第二十五页，共三十七页。I II 型较易完成III型仅保留单侧预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下(yxi)应注意第二十六页，共三十七页。PANP术后泌尿生殖术后泌尿生殖(shngzh)功能的判功能的判断断术前及手术半年后进行(jnxng)（术后6-12个月）问卷形式面谈缺乏有效的生理指标第二十七页，共三
7、十七页。泌尿功能障碍泌尿功能障碍(-）功能正常，无泌尿功能障碍(+)轻度功能障碍，尿频，残余(cny)尿50ml(+）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置 尿管第二十八页，共三十七页。Patient Follow-upAssays tumor marker(CEA,CA19-9)Liver ultrasonography every 3 monthsAbdominal-pelvic CT scansChest roentgenography every 6-12 months第二十九页，共三十七页。PANP的疗效的疗效(lioxio)评价评价Mortya306例PANP复发21%，多为Dukes
8、C期病人Dukes A、B期病人复发率低，与广泛(gungfn)淋巴结清扫手术相比，复发率并不高第三十页，共三十七页。传统根治传统根治(gnzh)手术手术泌尿功能低下 30-70%阳痿(yngwi)18-34%无射精 19-59%第三十一页，共三十七页。PANP保留泌尿及生殖保留泌尿及生殖(shngzh)功能功能Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANP I型11例中仅1例射精障碍多数患者(hunzh)的泌尿及生殖功能得到保护第三十二页，共三十七页。*Saito 术前放疗术前放疗(fn lio)+PANP 5年生存80.9%，局部复发(f f)6.7%*Hajo 广泛淋巴
9、结廓清术广泛淋巴结廓清术 5年生存 Dukes B 88%Dukes C 61%局部复发 6%第三十三页，共三十七页。PANP与根治性广泛与根治性广泛(gungfn)淋巴结清除淋巴结清除术术 Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近(fjn)淋巴结切除（知情同意）肠系膜下丛 LN(+)70.4%腹主动脉丛 LN(+)66.7%上下腹神经丛 LN(+)50.0%右侧下腹神经 LN(+)35.7%第三十四页，共三十七页。PANP并发症并发症吻合口瘘 0-17.4%伤口裂开(li ki)6.3%麻痹性肠梗阻 11%尿路感染 11-16%切口感染 较高第三十
10、五页，共三十七页。结结 论论PANP提高术后病人生活质量PANP适应证的选择十分重要环行(hunxng)生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP并发症少PANP正在探讨之中第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结保留神经的直肠癌根治术。低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌。NVB血管分支和神经纤维相伴(xin bn)行形成神经血管束（NVB）。II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，。术前及手术半年后进行（术后6-12个月）。(-）功能正常，无泌尿功能障碍。Dukes A、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高。28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）第三十七页，共三十七页。