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1、休克休克(xik)急救与护急救与护理理 第一页，共四十二页。学习学习(xux)重点重点休克的定义休克的定义1休克的病理生理休克的病理生理2休克的早期识别休克的早期识别3休克的监测及护理休克的监测及护理4第二页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的的定义定义定义定义 SHOCKSHOCK是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环有效循环(xnhun)(xnhun)血容量锐减血容量锐减、组织血液灌组织血液灌注不足注不足、所引起的微循环障碍、所引起的微循环障碍、代谢障代谢障碍碍和和细胞功能受损细胞功能受损为特征的病理性症候为特征的病理性症候群群第三页，共四十二
2、页。主要主要(zhyo)(zhyo)特征特征休克是机体遭受强烈打击后的病理休克是机体遭受强烈打击后的病理(bngl)(bngl)过程过程 有效循环血量有效循环血量锐减、组织血液灌注不足锐减、组织血液灌注不足微循环障碍、代谢障碍和细胞受损微循环障碍、代谢障碍和细胞受损未及时处理可危及生命未及时处理可危及生命有效循环血量有效循环血量是单位时间内通过心是单位时间内通过心血管系统进行血管系统进行(jnxng)循环的血量，循环的血量，取决于三个因素：取决于三个因素：充足的血容量充足的血容量有效的心搏出量有效的心搏出量良好的周围血管张力良好的周围血管张力第四页，共四十二页。病因病因(bngyn)(bngy
3、n)分分类类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤伤(shoshng)(shoshng)性）性）感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克第五页，共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理各类休克共同的病理各类休克共同的病理(bngl)生理基础：生理基础：有效循环血容量锐减、组织灌注不足有效循环血容量锐减、组织灌注不足 微循环障碍微循环障碍代谢改变代谢改变器官继发性损害器官继发性损害第六页，共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理微循环收缩期微循环收缩期失血失血(shxu)、失液、失液儿茶酚胺儿茶酚胺收
4、缩血管（外周和内脏小血管）收缩血管（外周和内脏小血管）止血，使循环血量重新分布、止血，使循环血量重新分布、保证重要脏器血供保证重要脏器血供第七页，共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期循环血量继续减少，微循环血管持续收缩循环血量继续减少，微循环血管持续收缩 组织长时间缺血、缺氧组织长时间缺血、缺氧 酸性酸性(sun xn)(sun xn)代谢产物积聚、局部血管活性物质释放代谢产物积聚、局部血管活性物质释放 CapCap前括约肌舒张，后括约肌仍收缩前括约肌舒张，后括约肌仍收缩 血液淤积，血液淤积，CapCap网内静水压网内静水压，通透
5、性，通透性 血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度回心血量回心血量，重要脏器重要脏器灌注不足灌注不足(bz)，休克加重休克加重第八页，共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理微循环衰竭期微循环衰竭期 组织细胞缺血缺氧组织细胞缺血缺氧细胞死亡细胞死亡(swng)(swng)血液高凝血液高凝 微血栓微血栓 DIC出血出血(ch xi)倾倾向向血液滞留血液滞留器官功能障碍器官功能障碍第九页，共四十二页。病理生理病理生理(shngl)(shngl)代谢改变代谢改变第十页，共四十二页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害内脏器官继
6、发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：ARDSARDS肾：肾：ARFARF心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高(znggo)(znggo)肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环进入血液循环 第十一页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)(xik)(xik)代偿期代偿期 主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)临床表现临床表现临床表现临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢四肢四肢四肢(szh)(szh)(szh)(szh)湿冷湿冷湿冷湿冷脉搏增快脉搏
7、增快脉搏增快脉搏增快尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚血压略升或血压略升或血压略升或血压略升或降降降降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快第十二页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)(xik)(xik)失代偿期失代偿期 主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)临床表现临床表现临床表现临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流
8、不足(bz)(bz)(bz)(bz)心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进行性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷第十三页，共四十二页。休克表现休克表现(bioxin)、分期和休克程度、分期和休克程度 分分 期期 程程 度度神志神志皮肤皮肤脉搏脉搏血血 压压 尿尿 液液失血量失血量 代代 偿偿 期期轻轻度度清楚清楚
9、苍白发苍白发凉凉100100 收缩压收缩压舒张压舒张压 脉压脉压 尿量正尿量正常或常或 比重比重 20%20%/800800失失 代代 偿偿期期中中度度淡漠淡漠烦躁烦躁苍白发苍白发冷冷100100 120120收缩压收缩压 脉压脉压 尿量尿量20-40%20-40%/800 800 16001600 重重 度度意识意识模糊模糊昏迷昏迷极苍白极苍白紫绀湿紫绀湿冷冷细速细速120120摸不摸不清清收缩压收缩压 7070或或测不到测不到 少尿少尿无尿无尿40%40%/1600/1600第十四页，共四十二页。临床表现临床表现血压血压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)（BP)BP)代偿期：正常或略
10、升，脉压代偿期：正常或略升，脉压失偿期：下降失偿期：下降（BPBP是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）值，但不能做为唯一标准）第十五页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)临床表现临床表现 休克(xik)(xik)不是低血压!血压降低是休克(xik)(xik)的晚期表现!第十六页，共四十二页。临床表现临床表现脉率脉率脉率脉率，多出现在血压变化之前，多出现在血压变化之前，多出现在血压变化之前，多出现在血压变化之前休克指数休克指数(zhsh)(zhsh)=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）0.51.01.0休克休克2.0
11、2.0严重休克严重休克shock第十七页，共四十二页。一看：一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端温度摸肢端温度(wnd)、湿度和脉搏、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四记量：四记量：尿量尿量休克休克(xik)(xik)的监测的监测第十八页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)(CVP)(CVP)代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为5 512cmH12cmH2 2O O 主要受血容量主要受血容量(rngling)(rnglin
12、g)、心功能影响、心功能影响 5cmH 12cmH 12cmH2 2O O：心功能不全或血容量：心功能不全或血容量第十九页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)可了解肺静脉和左心房可了解肺静脉和左心房(xnfng)(xnfng)的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为为6 615mmHg15mmHgPCWPPCWP低于正常值时低于正常值时血容量不足血容量不足 PCWPPCWP肺循环阻力增高肺循环阻力增高临床意义与临床意义与CVPCVP相近，但更敏感相近，但更敏
13、感第二十页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测 心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）CO=CO=每搏输出量每搏输出量脉率脉率CI=CO/CI=CO/体表体表(t bio)(t bio)面积（面积（m m2 2）第二十一页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测 动脉血气分析动脉血气分析(fnx)(fnx)：PHPHPaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸第二十二页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定正常正常(zhngchn
14、g)(zhngchng)：1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L休克时：休克时：2.0mmol/L2.0mmol/L第二十三页，共四十二页。休克休克(xik)(xik)的监测的监测DICDIC的检测：的检测：血小板血小板808010109 9/L/L凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上秒以上血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原1.5g/L1.5g/L或进行性降低或进行性降低第二十四页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断体液不足体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与大（心输出量减少、组织灌注量改变）：与
15、大量失血、失液有关量失血、失液有关气体交换气体交换(jiohun)(jiohun)受损：受损：与微循环障碍、肺泡与微血管与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关间气体交换减少有关体温调节紊乱：体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关与细菌感染、组织灌注不足有关焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与病情危重、担心预后有关与病情危重、担心预后有关有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关潜在并发症：潜在并发症：感染、压疮、感染、压疮、MODSMODS。第二十五页，共四十二页。紧急措施紧急措施体位体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅供氧供氧建立静脉通路建
16、立静脉通路保暖保暖(bo nun)(bo nun)病因分析病因分析抗休克裤使用抗休克裤使用第二十六页，共四十二页。紧急措施紧急措施休克休克(xik)(xik)体位：体位：头抬抬高头抬抬高2020 3030 下肢抬高下肢抬高1515 2020第二十七页，共四十二页。紧急措施紧急措施维持呼吸维持呼吸(hx)功能功能昏迷病人：昏迷病人：头偏向一侧或头偏向一侧或置入通气管，置入通气管，并及时并及时(jsh)(jsh)清理呼吸道异物清理呼吸道异物第二十八页，共四十二页。紧急措施紧急措施维持呼吸维持呼吸(hx)功能功能持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人
17、深呼吸，协助拍背并鼓励有效病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽咳嗽(k su)(k su)、排痰、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸第二十九页，共四十二页。紧急措施紧急措施抗休克裤的使用抗休克裤的使用(shyng)通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证(bozhng)(bozhng)心脑心脑重要器官的血供重要器官的血供对下肢出血有压迫止血作用对下肢出血有压迫止血作用心衰病人禁用心衰病人禁用颅脑、胸腔出血者慎用颅脑、胸腔出血者慎用第三十页，共四十二页。紧急措施紧急措施体温体温(twn)调节调节保暖保暖(bo n
18、un)(bo nun)提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温第三十一页，共四十二页。护理措施护理措施病因病因(bngyn)处处理理 需要手术需要手术(shush)者者先抗休克后先抗休克后手术手术，休克不能控制者，边抗休克边休克不能控制者，边抗休克边手手术术第三十二页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)措施措施立即建立静脉通道立即建立静脉通道2 2条以上，一般选用前臂静脉或肘条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉正中静脉 尽量选择静脉留置尽量选择静脉留置(li zh)(li zh)套管针套管针第
19、三十三页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)措施措施合理补液合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续在连续(linx)(linx)监测监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础上判断补液和尿量的基础上判断补液量量第三十四页，共四十二页。中心(zhngxn)静脉压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理处理原则原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低心功能不全心功能不全或
20、血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml250ml250ml250ml，于，于，于，于5 5 5 510min10min10min10min经静脉经静脉经静脉经静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)滴入。如血压上升而滴入。如血压上升而滴入。如血压上升而滴入。如血压上升而CVPCVPCVPCVP不变，不变，不变，不变，则为血容
21、量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而CVPCVPCVPCVP升高升高升高升高3 3 3 35cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O，则为心功能，则为心功能，则为心功能，则为心功能 不全。不全。不全。不全。第三十五页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)措施措施维持酸碱平衡维持酸碱平衡轻度酸中毒轻度酸中毒扩容扩容可缓解可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果(xiogu)(xiogu)，需用碱性药（需用碱性药（5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液）高血钾处理高血钾处理第三十六页，共四十二页。护理
22、措施护理措施(cush)(cush)预防感染预防感染严格遵循无菌操作技术原则严格遵循无菌操作技术原则加强口腔加强口腔(kuqing)(kuqing)和呼吸道护理和呼吸道护理加强留置导尿管的护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素第三十七页，共四十二页。护理护理(hl)(hl)措施措施血管活性药物应血管活性药物应用用血管收缩血管收缩(shu su)(shu su)剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂血管扩张剂强心药强心药:西地兰西地兰第三十八页，共四十二页。血管活性药物的使用血管活性药物的使用(shyng)原则原
23、则SM50mmHgSM50mmHg，可暂时，可暂时(znsh)(znsh)使用血管收缩剂，并抓紧扩使用血管收缩剂，并抓紧扩容容血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗 第三十九页，共四十二页。皮质皮质(pzh)(pzh)类固醇的应类固醇的应用用主要用于感染性休克主要用于感染性休克(xik)(xik)常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。第四十页，共四十二页。护理措施护理措施(cush)(cush)DIC治疗改善微循环扩充血容量，应用血管扩张剂扩充血容量，应用血管扩张
24、剂低分子右旋糖酐：用量不宜超过低分子右旋糖酐：用量不宜超过1000ml1000ml肝素：肝素：1.0mg/Kg1.0mg/Kg，成人首次可用，成人首次可用10000U10000U溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇(f sh)(f sh)抗栓酶抗栓酶 血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结休克急救与护理。微循环障碍、代谢障碍和细胞受损。有效循环血量是单位时间内通过心血管(xugun)系统进行循环的血量，取决于三个因素：。收缩血管(xugun)（外周和内脏小血管(xugun)）。组织细胞缺血缺氧细胞死亡。治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍。肾血流持续不足少尿或无尿。皮肤血管(xugun)灌流减少发凉，发绀。脑灌流不足 转向昏迷。（BP是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）。血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁第四十二页，共四十二页。