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1、会计学1无创通气在无创通气在COPD中的应用中的应用GOLD2013GOLD2013GOLD2013GOLD2013对于对于对于对于COPDCOPDCOPDCOPD的的的的定义定义定义定义是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。第1页/共46页肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限一种以炎症为核心，气流受限不完全一种以炎症为核心，气流受限不完全一种以炎症为核心，气流受限不完全一种以炎症为核心，气流受限不完全可
2、逆，并呈进行性加重的疾病可逆，并呈进行性加重的疾病可逆，并呈进行性加重的疾病可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应第2页/共46页1989198919891989年无创通气首次用于年无创通气首次用于年无创通气首次用于年无创通气首次用于COPDCOPDCOPDCOPD呼衰治疗呼衰治疗呼衰治疗呼衰治疗第3页/共46页n nAECOPDAECOPDn n有创有创-无创序贯治疗无创序贯治疗n n稳定期稳定期COPDCOPD第4页/共46页 AECOPDAECOPDAECOPDAECOPDn nNPPVNPPV是是AECOPDAECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段AA级级。
3、n n对没有对没有NPPVNPPV禁忌证的禁忌证的AECOPDAECOPD患者，早期应用患者，早期应用NPPVNPPV治疗可改善症状治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICUICU的时间的时间AA级级 无创正压通气临床应用的专家共识无创正压通气临床应用的专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志编辑委员会编辑委员会.第5页/共46页早期应用无创正压通气治疗急性加重期早期应用无创正压通气治疗急性加重期早期应用无创正压通
4、气治疗急性加重期早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPDCOPD的多中心前瞻性随机对照研究的多中心前瞻性随机对照研究的多中心前瞻性随机对照研究的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会ICUICU与与临床呼吸生理学组临床呼吸生理学组第6页/共46页n n病人入选：病人入选：n n年龄年龄8585岁岁n n符合符合COPDCOPD的定义的定义n npH7.25pH7.25，且，且PaCOPaCO2 245mmHg45mmHgn n入住普通病区者入住普通病区者第7页/共46页n n排除标准：排除标准：排除标准：排除标准：n n拒绝接受拒绝接受NPPVNPPV者者n
5、npHpH值值7.25,GCS7.25,GCS评分评分88分分n n上气道或颌面部损伤上气道或颌面部损伤,气胸或纵隔气胸或纵隔气肿气肿,无力排痰无力排痰,n n动脉收缩压动脉收缩压90mm Hg,90mm Hg,呼吸停止呼吸停止,严重心律失常严重心律失常,n n严重的脏器功能不全严重的脏器功能不全 包括肝、肾包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血化道大出血、弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)等等,n n严重腹胀严重腹胀,n n不能很好配合或面罩不适不能很好配合或面罩不适,因各种因各种原因接受原因接受NPPV NPPV 时间少于时间少
6、于3d3d。第8页/共46页n n中心随机的方式随机分配到中心随机的方式随机分配到n n标准治疗组（标准治疗组（A A组）组）n n标准治疗组标准治疗组+NPPV+NPPV治疗组（治疗组（B B组）组）n n观察指标：观察指标：n n插管率插管率n n病死率病死率第9页/共46页辅助呼吸肌评分:0 分:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩;1分:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动;2分:可见颈部肌肉轻微的收缩活动;3分:颈部肌肉中度周期性收缩,不伴锁骨上窝和肋间内陷;4分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴锁骨上窝和肋间内陷;5分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴腹部矛盾运动。第10页/共46页气管插管率气管插管率气
7、管插管率气管插管率(%)(%)(%)(%)(26/171)(8/171)第11页/共46页住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率(%)(%)(%)(%)(12/171)(7/171)第12页/共46页342342342342例患者临床转归情况例患者临床转归情况例患者临床转归情况例患者临床转归情况第13页/共46页n nB B 组实施组实施NPPV 2hNPPV 2h后即能显著改善患者的动脉血后即能显著改善患者的动脉血pH pH 值、降低值、降低RRRR、减少辅助、减少辅助呼吸肌的参与呼吸肌的参与,n n且且24 h24 h后其后其pH pH 值、动脉血氧分压值、动脉血氧分压(PaO2)(Pa
8、O2)、辅助呼吸肌评分、辅助呼吸肌评分、RRRR与与A A组比较组比较差异均有统计学意义差异均有统计学意义第14页/共46页经鼻经鼻经鼻经鼻/面罩通气的并发症面罩通气的并发症面罩通气的并发症面罩通气的并发症n n明显腹胀明显腹胀23.4%23.4%（40/17140/171）n n局部皮肤压伤局部皮肤压伤15.8%15.8%（27/17127/171）n n鼻炎鼻炎1.8%1.8%（3/1713/171）n n误吸误吸1.21.2（2/1712/171）n n面罩漏气明显影响通气效果的比率为面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%29.8%（51/17151/171）n n无并发症的相关死亡
9、发生。无并发症的相关死亡发生。第15页/共46页n n早期应用早期应用NPPVNPPV能改善能改善AECOPDAECOPD患者的病理生理状况患者的病理生理状况,减少插管率减少插管率;n nNPPVNPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征第16页/共46页n nAECOPDAECOPDn n有创有创-无创序贯治疗无创序贯治疗n n稳定期稳定期COPDCOPD第17页/共46页以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯以肺部感染控制窗为切换点行有创与
10、无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究严重呼吸衰竭的随机对照研究严重呼吸衰竭的随机对照研究严重呼吸衰竭的随机对照研究有创有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组无创序贯机械通气多中心研究协作组第18页/共46页试验流程试验流程试验流程试验流程经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者积极抗感染，积极抗感染，有创机械通气有创机械通气序贯撤机组序贯撤机组常规撤机组常规撤机组撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除备选备选随机分组随机分
11、组第19页/共46页入选标准入选标准入选标准入选标准n n1.1.年龄年龄 8585岁。岁。n n2.2.符合符合COPDCOPD的诊断标准的诊断标准 。n n3.3.近近1 1年内生活能基本自理。年内生活能基本自理。n n4.4.支气管支气管-肺部感染加重致肺部感染加重致AECOPDAECOPD。n n5.5.经有创通气及抗感染等治疗后出现经有创通气及抗感染等治疗后出现PICPIC窗。窗。第20页/共46页排除标准排除标准排除标准排除标准n n1.1.严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。n n2.2.严重营养不良。严重营养不良。n n3.3.严重且难以纠正的电解质紊乱
12、。严重且难以纠正的电解质紊乱。n n4.4.导致无法佩戴鼻导致无法佩戴鼻(面面)罩的上气道或面部损伤。罩的上气道或面部损伤。n n5.5.出现出现PICPIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。n n6.6.不能配合不能配合NIPPVNIPPV。第21页/共46页PICPICPICPIC窗的判断标准窗的判断标准窗的判断标准窗的判断标准n n1.1.每每1 1 2 d2 d拍摄床旁拍摄床旁X X线胸片线胸片,显示支气管显示支气管-肺部感染影较前明肺部感染影较前明显吸收显吸收,无明显融合斑片影。无明显融合斑片影。n n2.2.痰量较前明显减少痰量较前明显减少,痰色转白或变浅痰色
13、转白或变浅,黏度降低并在黏度降低并在度下。度下。n n3.3.同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1项项:体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838;外外周血白细胞计数周血白细胞计数 10 109/L10 109/L或较前下降或较前下降 2 109/L2 109/L。n n4.4.参考标准参考标准:机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至n nSIMVSIMV频率频率10 10 12 12 次次/min,PSV 10/min,PSV 10 12 cm H2O12 cm H2O第22页/共46页观察指标观察指标观察指标观察指标n n1.1.观察终点指标观察终点指标:患者
14、出院或院内死亡。患者出院或院内死亡。n n2.2.其他观察指标其他观察指标:VAP VAP发生率、发生率、有创通气时间和总机械通气时间、有创通气时间和总机械通气时间、撤机撤机10 d10 d内达到再插管标准率、内达到再插管标准率、住住ICUICU时间、时间、住院时间、住院时间、住院费用。住院费用。第23页/共46页第24页/共46页第25页/共46页n n以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。第26页/共46页以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗
15、慢性以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究nn龙泽胜，以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龙泽胜，以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究J.J.中国临床新医学，中国临床新医学，2014,72014,7（8 8）：）：692-696692-696第27页/共46页入选标准入选标准入选标准入选标准n n1 1、符合中华医学会呼吸病学分会提出的、符合中华医学会呼吸病学分会提出的COPDCOPD 并呼吸衰竭的诊断标并
16、呼吸衰竭的诊断标准。准。n n2 2、经有创机械通气治疗好转，呼吸泵衰竭改善窗（、经有创机械通气治疗好转，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIWRPFIW ）出现）出现的患者。的患者。第28页/共46页排除标准排除标准排除标准排除标准n n1 1、由院外转入前已经进行机械通气治疗者、由院外转入前已经进行机械通气治疗者;n n2 2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术者、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术者;n n3 3、急性心肌梗死、严重的左心衰竭、心源性休克者、急性心肌梗死、严重的左心衰竭、心源性休克者;n n4 4、院外颜面部损伤或畸形不适合戴面罩或鼻罩者、院外颜面部损伤或畸
17、形不适合戴面罩或鼻罩者;n n5 5、合并其他中枢神经疾病，昏迷患者、合并其他中枢神经疾病，昏迷患者;n n6 6、合并肿瘤或其他严重疾病，如肺癌、肝癌、严重创伤等者、合并肿瘤或其他严重疾病，如肺癌、肝癌、严重创伤等者;n n7 7、RPFIW RPFIW 没有出现的患者。没有出现的患者。第29页/共46页RPFIWRPFIW判断标准判断标准判断标准判断标准n n1 1、神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力、神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力;n n2 2、动脉血气，、动脉血气，pH pH 值值 7.307.30，PaO260 mmHgPaO260 mmH
18、g，PaCO260 mmHg;PaCO260 mmHg;n n3 3、呼吸机参数，呼吸频率、呼吸机参数，呼吸频率 12 12 次次/min/min，支持压力，支持压力(PSV)20 cmH2O(PSV)20 cmH2O，FiO250%;FiO250%;n n4 4、气道闭合压、气道闭合压(P0.1)6 cmH2O;(P0.1)6 cmH2O;n n5 5、浅快呼吸指数，、浅快呼吸指数，f/VT105 f/VT105 次次/min L ;/min L ;n n6 6、呼吸节律正常，辅助呼吸肌动用评分、呼吸节律正常，辅助呼吸肌动用评分 2 2 分。分。第30页/共46页观察指标观察指标观察指标观察
19、指标n n记录记录PFIW PFIW 时、撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气时、撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气2 h 2 h 时患者的气道闭合压时患者的气道闭合压(P0.1)P0.1)、n n辅助呼吸肌动用评分、辅助呼吸肌动用评分、n n动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)、动脉血二氧化碳分压、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2)、pH pH 值、心率值、心率(H(H)、平均动脉压、平均动脉压(MAP);MAP);n n统计两组呼吸泵衰竭改善时间、统计两组呼吸泵衰竭改善时间、n n接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、住接受有创机械通气时间
20、、总机械通气时间、总住院时间、住ICU ICU 时间、总住院费用等时间、总住院费用等;n n 统计两组统计两组VAP VAP 发生率、再插管率和住院病死率。发生率、再插管率和住院病死率。第31页/共46页第32页/共46页第33页/共46页第34页/共46页第35页/共46页n n以以RPFIW RPFIW 为切换时机，序贯机械通气治疗为切换时机，序贯机械通气治疗COPD COPD 呼吸衰竭患者，呼吸衰竭患者，可以明显缩短患者有创机械通气的时间，降低可以明显缩短患者有创机械通气的时间，降低VAP VAP 的发生率，缩的发生率，缩短住短住ICU ICU 时间和总住院时间，降低住院费用，更重要的是
21、降低住时间和总住院时间，降低住院费用，更重要的是降低住院死亡率，延长患者生命。院死亡率，延长患者生命。第36页/共46页n nAECOPDAECOPDn n有创有创-无创序贯治疗无创序贯治疗n n稳定期稳定期COPDCOPD第37页/共46页美国稳定期美国稳定期美国稳定期美国稳定期COPDCOPDCOPDCOPD无创通气指南无创通气指南无创通气指南无创通气指南n n（1 1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状n n（2 2）气体交换异常：）气体交换异常：PaCO255mmHgPaCO255mmHg或在低流量给氧情或在低流量给氧情况下况下PaCO2PaCO2为为50-
22、55mmHg,50-55mmHg,伴有夜间伴有夜间SaO288%SaO288%的累计时间的累计时间的的10%10%以上以上n n（3 3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。第38页/共46页 COPDCOPDCOPDCOPD稳定期使用稳定期使用稳定期使用稳定期使用NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV的指征的指征的指征的指征 n n1 1、具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），、具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备并且具备PaCOPaCO2 255mmHg55mmHgn n2 2、PaCOPaCO2 2介于介于50
23、5055mmHg55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧，并具有氧饱和度下降（吸氧2L/min2L/min时脉搏氧饱和度时脉搏氧饱和度8888，持续时间超过，持续时间超过5 5分钟）分钟）n n3 3、PaCOPaCO2 2介于介于505055mmHg55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过住院，每年超过2 2次。次。-2007-2007中国中国COPDCOPD指南指南 第39页/共46页AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治呼吸衰竭患者无创正压通气治呼吸衰竭患者无创正压通气治呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素
24、分析疗效果的相关因素分析疗效果的相关因素分析疗效果的相关因素分析n n方法：对方法：对176176例例AECOPDAECOPD型呼吸衰竭的患者按照治型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组，疗效果分为成功组和失败组，n n比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析，比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创通气预后的回归方程通气预后的回归方程第40页/共46页NIVNIV前指标组间比较前指标组间比较第41页/共46页NIV2hNIV2h后指标组间比较后指标组间比较第42页/共46页结果（结果（结
25、果（结果（1 1 1 1）n n156156例无创治疗成功。例无创治疗成功。2020例治疗失败，例治疗失败，1515例当即改例当即改为气管插管有创通气，为气管插管有创通气，1313例拔管后出院，例拔管后出院，2 2例死亡；例死亡；5 5例继续应用无创，例继续应用无创，4 4例死亡，例死亡，1 1例好转出院。例好转出院。n nNIPPVNIPPV失败组患者治疗之前失败组患者治疗之前GCSGCS评分较低，白蛋白及评分较低，白蛋白及体重指数（体重指数（BMIBMI）较低，）较低，APACHEAPACHE评分较高，均较评分较高，均较NIPPVNIPPV成功组明显。成功组明显。LogisticLogis
26、tic回归分析提示回归分析提示,治疗治疗前前GCSGCS评分及评分及APACHEAPACHE评分对评分对 NIPPV NIPPV 后期失败有显后期失败有显著影响。著影响。第43页/共46页 结果（结果（结果（结果（2 2 2 2）n n多因素逐步多因素逐步LogisticLogistic回归分析显示回归分析显示NIPPVNIPPV治疗后治疗后2h2h的动脉血的动脉血PaCO2PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（值和格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）具有统计学意义。具有统计学意义。第44页/共46页结论结论结论结论n n无创治疗后无创治疗后2h2h的动脉血的动脉血PaCO2PaCO2值和格拉斯哥昏迷值和格拉斯哥昏迷评分（评分（GCSGCS）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重并加重并型呼吸衰竭成功的相关因素。型呼吸衰竭成功的相关因素。第45页/共46页