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1、会计学1无创机械通气技术无创机械通气技术缺氧怎么办缺氧怎么办uu当SPO289%时处理：鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧无创机械通气无创机械通气有创机械通气有创机械通气同时需关注循环情况同时需关注循环情况第1页/共40页无创呼吸机技术无创呼吸机技术n n无创呼吸机技术特点无创呼吸机技术特点n n无创呼吸机技术临床应用无创呼吸机技术临床应用n n无创呼吸机操作程序无创呼吸机操作程序n n无创机械通气治疗过程中常见问题及处理无创机械通气治疗过程中常见问题及处理第2页/共40页无创通气的定义无创通气的定义无需建立有创人工气道（插管或气管切无需建立有创人工气道（插管或气管切无需建立有创人工气道（插
2、管或气管切无需建立有创人工气道（插管或气管切开）所进行的机械通气的方法。开）所进行的机械通气的方法。开）所进行的机械通气的方法。开）所进行的机械通气的方法。n n无创正压通气无创正压通气无创正压通气无创正压通气目前常用目前常用目前常用目前常用n n无创负压通气无创负压通气无创负压通气无创负压通气过去曾经使用过去曾经使用过去曾经使用过去曾经使用目前无创机械通气主要是指经口目前无创机械通气主要是指经口目前无创机械通气主要是指经口目前无创机械通气主要是指经口/鼻面鼻面鼻面鼻面罩实施的正压机械通气。罩实施的正压机械通气。罩实施的正压机械通气。罩实施的正压机械通气。第3页/共40页负负 压压正正 压压第
3、4页/共40页我院现有无创呼吸机我院现有无创呼吸机第5页/共40页第6页/共40页第7页/共40页无需插管无需插管(避免相应的并发症避免相应的并发症)避免和减少镇静药避免和减少镇静药痛苦少痛苦少正常的吞咽，饮食正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽生理性咳嗽 可应用不同的通气方法可应用不同的通气方法间歇通气间歇通气容易脱机容易脱机 无创通气的优点无创通气的优点(Ambrosino 1996)第8页/共40页NPPVNPPV呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用第9页/共40
4、页无创呼吸机技术临床应用无创呼吸机技术临床应用行无创机械通气患者具备基本条行无创机械通气患者具备基本条件：件：神志清楚，合作治疗自我气道保护能力强血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤第10页/共40页无创呼吸机技术临床应用（一）无创呼吸机技术临床应用（一）n n慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD)指针：A：神志清、能配合；气道自我保护能力强；血流动力学稳定；B：轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH25次/分）严重AECOPD：先有创机械通气-无创机械通气进行序贯治疗（前提是感染窗控制）。第11页/共40页无创呼吸机技术临床应用（二）无创呼吸机技术临床应用（二）无创通气在急性呼吸衰竭中的应
5、用无创通气在急性呼吸衰竭中的应用uu在支气管哮喘急性发作中的应用-早期应用uu在ALI/ARDS中的应用-早期有限使用（eg:SARS抢救）uu在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中应用-是较好的适应证第12页/共40页无创呼吸机技术临床应用（三）无创呼吸机技术临床应用（三）无创通气在慢性呼吸功能不全中应用 睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAS）-疗效肯定。胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气功能障碍-疗效较好。稳定期COPD患者-疗效尚需进一步研究第13页/共40页无创呼吸机的操作程序无创呼吸机的操作程序无创呼吸机的操作程序无创呼吸机的操作程序即使用方法即使用方法即使用方法即使用方法评估患者临床情况患
6、者取坐位或卧位（头高30左右）选择合适的连接方式打开呼吸机开关，选择通气模式和初始参数逐步调整呼吸机参数治疗过程中监测无创机械通气的治疗时间和撤机第14页/共40页步骤步骤1 评估患者临床情况评估患者临床情况1、评估患者是否适合行无创通气，前面已讲过-见幻灯92、对患者进行教育：n n接受无创机械通气的必要性n n行无创机械通气后可能出现的问题及处理办法（后面会具体讲解）n n强调：尽可能长时间行无创通气；不能因无创通气影响排痰n n教会患者和家属如何迅速摘下面罩第15页/共40页步骤步骤2 患者取坐位或卧位患者取坐位或卧位n n头高30左右-有助于保持上气道通畅及预防误吸（医院）第16页/共
7、40页第17页/共40页步骤步骤3 选择合适的连接方式选择合适的连接方式n n选用鼻面罩/鼻罩需与患者脸型匹配，将鼻面罩正确置于患者面部。n n头部固定带固定面罩松紧适合，固定好后可以伸入两指。n n连接、开动呼吸机n n可接湿化器/不接湿化器。医院内常规接湿化器-便于痰液稀释，便于咳出。第18页/共40页固定方法固定方法固定方法固定方法:连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。连接时有正反、上下方。先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻先松松连接，摆正鼻/面罩后再收紧（先固面罩后再收紧（先固面罩后再收紧（先固面罩后再收紧（先固定面两侧带，其次固定额带
8、）定面两侧带，其次固定额带）定面两侧带，其次固定额带）定面两侧带，其次固定额带）松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜保证鼻保证鼻保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行第19页/共40页步骤步骤4 选择通气模式和初始参数选择通气模式和初始参数n n经鼻经鼻(面面)罩正压机械通气技罩正压机械通气技 术术 基基 础础:呼吸机触发和工作性能呼吸机触发和工作性能呼吸机触发和工作性能呼吸机触发和工作性能压力支持压力支持压力支持压力支持 流量触发流量触发流量触发流量触发
9、流量补偿功能流量补偿功能流量补偿功能流量补偿功能第20页/共40页无创呼吸机工作模式无创呼吸机工作模式 压力支持压力支持压力支持压力支持 （S S）(Pressure Surpport(Pressure Surpport Ventilation,PSV)Ventilation,PSV)间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气 （T T）(Intermittent Positive Pressure(Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压 (
10、Bi-level Positive Airway (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)(Continnous Positive pressure,CPAP)第21页/共40页S模式（自主呼吸模式）模式（自主呼吸模式）n n由患者自主呼吸触发、机器响应进行送气（吸气相），气道压达吸气正压（IPAP)水平后切换为呼气相，直至气道压下降到呼气压力（EPAP)第22页/共40页BiPAP相当于相当于PEEP+
11、PSV第23页/共40页T模式（时间控制模式）模式（时间控制模式）n n呼吸机按设定的参数进行工作，病人的呼吸不影响呼吸机按设定的参数进行工作，病人的呼吸不影响呼吸机按设定的参数进行工作，病人的呼吸不影响呼吸机按设定的参数进行工作，病人的呼吸不影响机器的呼吸机通气频率和压力水平。机器的呼吸机通气频率和压力水平。机器的呼吸机通气频率和压力水平。机器的呼吸机通气频率和压力水平。第24页/共40页S/T第25页/共40页S/T模式（自主、时间控制呼吸模式模式（自主、时间控制呼吸模式)n n设定备用呼吸频率，当患者不能触发呼吸机工作时，备用频率启用，机器按设定的参数进行工作。患者自主呼吸可触发呼吸机时
12、，按S模式工作；无病人自主触发时，按 T模式工作。第26页/共40页CPAP模式（示意图）模式（示意图）在一定正压水平上经行自主呼吸在一定正压水平上经行自主呼吸第27页/共40页步骤步骤5 逐步调整呼吸机参数逐步调整呼吸机参数n n适应过程的必要性：提高舒适性和依从性n n调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化n n具体方法：（由低到高、逐步调整由低到高、逐步调整）从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。第28页/共40页步骤步骤6 治疗过程中监测（一）治疗过程中监测（一）n n鼻/面罩与面颊接触部位是否
13、漏气。n n人机协调性判断n n通气效果：1、呼吸困难症状缓解 2、辅助呼吸肌动用消失/减少 3、可见明显胸廓起伏、呼吸音 清晰 4、呼吸频率、心率减慢 5、SPO2及血气指标改善第29页/共40页治疗过程中监测（二）治疗过程中监测（二）一旦发现下列情况，需立即终止无创通气，需改用有创机械通气：n n行NPPV治疗2小时内呼吸困难无缓解，指标无改善；n n出现呕吐或严重上消化道出血；n n气道分泌增多，排痰困难；n n出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现；第30页/共40页步骤步骤7 NPPV 的治疗时间和撤机的治疗时间和撤机n n对于型呼吸衰竭，通常采用间歇使用方法，每天使用累计4-2
14、0小时；但通常在开时1-3天每天治疗时间尽可能长，病情好转后逐渐缩短，直到停用。n n对于型呼吸衰竭，通常采用持续治疗的方法，除间停喝水进食等以外，持续使用，直到病情缓解。第31页/共40页步骤步骤7 NPPV撤离方法撤离方法n n逐渐延长停机时间常用于型呼吸衰竭n n逐渐降低压力水平型呼吸衰竭n n可以两者联合使用第32页/共40页（一）（一）呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重（二）（二）同步不良同步不良（三）（三）低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显（四）（四）CO2潴留改善不明显潴留改善不明显无创呼吸机临床使无创呼吸机临床使用常见问题用常见问题 第33页/共40页呼吸困难症状加重呼吸困难症
15、状加重呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原原 因因解解 决决 办办 法法精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧加强病人辅导和训练（要求患者加强病人辅导和训练（要求患者上机时，医护人员床边指导，并上机时，医护人员床边指导，并鼓励患者鼓励患者15分钟）分钟）过渡有力呼吸过渡有力呼吸过早屏气过早屏气EPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学调整合理的调整合理的EPAP PEEP=80%内源性内源性PEEP支持压力不足支持压力不足调整合适调整合适ipap压力，压力，VT上升上升可能存在未发现禁忌症可能存在未发现禁忌症请仔细排查（如：未引流气胸）请仔细排查（如：未引流气胸）第34页/共4
16、0页同同 步步 不不 良良原原 因因解解 决决 方方 法法精神紧张精神紧张加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练漏气过大漏气过大调整鼻调整鼻/面罩的佩戴、加用下面罩的佩戴、加用下颌带、减少漏气口开放、检颌带、减少漏气口开放、检查管理查管理管道积水过多管道积水过多清除管道内积水，调整湿化清除管道内积水，调整湿化温度温度机器故障机器故障维修维修第35页/共40页低低 氧氧 血血 症症 改改 善善 不不 明明 显显原原 因因解解 决决 方方 法法EPAP太高或太低太高或太低适当调整适当调整EPAP，加大，加大FRC,同时同时提高提高IPAP气源有问题气源有问题检查氧源检查氧源吸入氧浓度太低吸入氧浓度太
17、低提高吸入氧流量提高吸入氧流量分泌物过多、排除不畅分泌物过多、排除不畅鼓励咳嗽，及时吸痰（嘱咽下鼓励咳嗽，及时吸痰（嘱咽下/咳咳在面罩上）在面罩上）漏气量过大漏气量过大调整合适的漏气量调整合适的漏气量治疗时间不足治疗时间不足延长治疗时间延长治疗时间其他其他第36页/共40页CO2CO2潴潴潴潴 留留留留 改改改改 善善善善 不不不不 明明明明 显显显显原原 因因解解 决决 方方 法法Ps不够不够增加增加PS（即增加吸气压）（即增加吸气压）漏气量不够漏气量不够适当增大漏气量（打开面罩的所有开适当增大漏气量（打开面罩的所有开口或适当松动面罩口或适当松动面罩EPAP不够不够适当调节适当调节EPAP,抵消抵消PEEPi，减少，减少重复呼吸重复呼吸分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅及时吸痰及时吸痰合并合并OSA，夜间，夜间EPAP水平未调整水平未调整夜间夜间EPAP水平调整水平调整其他治疗其他治疗调整其他治疗调整其他治疗第37页/共40页小结：成功应用无创通小结：成功应用无创通气气基础：全面了解无创通气的“能”与不能。正确掌握应用指征 规范的临床操作无创通气的应用时技术性与艺术性的结合需要在临床实践、观察中不断进步的一门技术第38页/共40页第39页/共40页