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1、会计学1无创机械通气分解无创机械通气分解定定 义义n n 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。第1页/共41页历 史18321832年年年年 约翰约翰约翰约翰 达尔齐尔达尔齐尔达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)John Dalziel)提出设想提出设想提出设想提出设想 密封箱密封箱密封箱密封箱19281928年年年年 德林克德林克德林克德林克 （Drinker)Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺19351935年年年年 贝拉克贝拉克贝拉克贝拉
2、克(Barach)(Barach)面罩面罩面罩面罩 CPAPCPAP19401940s s 负压通气大量使用负压通气大量使用负压通气大量使用负压通气大量使用19521952年年年年 拉森拉森拉森拉森(Lassen)(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效证明正压通气更有效19701970s s 鼻鼻鼻鼻(面面面面)罩正压通气罩正压通气罩正压通气罩正压通气19891989年年年年 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机19801980 s s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起负压通气重新崛起负压通气重新崛起第2页/共41页无创机械通气的类型负压通气负压通气负压
3、通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、铁肺、胸甲式、胸甲式、茄克茄克衫式等）衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、罩容量控制、压力控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等高频通气高频通气高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气第3页/共41页第4页/共41页技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能、呼吸机触发和工作性能 容量容量容量容量/压力触发压力触发压力触发压力触发 流量触发流量触发流量触发流量触发 流量补偿功能流量补偿功能流量补偿功能流量补偿功能第5页/共41页2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能
4、材料材料材料材料 橡胶橡胶橡胶橡胶 硅胶硅胶硅胶硅胶 气垫气垫气垫气垫 充气式充气式充气式充气式 自封式自封式自封式自封式 固定方法固定方法固定方法固定方法第6页/共41页第7页/共41页第8页/共41页鼻/面罩选择鼻罩：鼻罩：鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力
5、鼻道阻力5cmH5cmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时夜眠时夜眠时第9页/共41页口鼻面罩机械通气优缺点口鼻面罩机械通气优缺点n n优点：无创、方便灵活、并发症少n n缺点：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高第10页/共41页口鼻面罩机械通气呼吸机选择口鼻面罩机械通气呼吸机选择对呼吸机的要求对呼吸机的要求n n同步功能同步功能n n触发灵敏度高触发灵敏度高n n吸呼气转换吸呼气转换n n漏气补偿漏气补偿第11页/
6、共41页口鼻面罩机械通气连接口鼻面罩机械通气连接n n呼吸机调试及与管道连接n n面罩与氧气连接n n面罩与患者连接n n面罩与管道连接第12页/共41页通气模式选择压力：压力：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：呼吸转换：T S S/T第13页/共41页 n nCPAP与BiPAP相比，不能提供吸气辅助作用（无压力支持），且增加了呼吸功，但是同样能改善缺氧情况。n nCPAP（持续气道正压，不分吸气、呼气）n nBIPAP（双水平气道正压)IPAP（吸气相10-18cmH2O的PSV)EPAP(呼气相3-5cmH2O的PEEP)所以BiPAP=PSV+PEEP+flow.tir
7、ger第14页/共41页吸气相吸气相IPAP设置过高设置过高n n送气气流大、潮气量大n n氧浓度低n n影响耐受性n n影响氧合第15页/共41页吸气相吸气相IPAP过低过低n n送气量小、潮气量低n n氧浓度可高n n也不能改善氧合所以IPAP设置范围10-18cmH2O,保障潮气量。第16页/共41页呼气相呼气相EPAPn n克服气道助力 a 克服外源性人工管道助力 b 克服病人内源性气道助力（1-2cmH2O)a+b助力设置=EPAP大于4cmH2O 内源性PEEP偏大的病人EPAP更大于 4cmH2O第17页/共41页BiPAP呼吸机调节呼吸机调节n n模式种类：模式种类：S T S
8、/TS T S/Tn nS S模式（同步模式）：模式（同步模式）：模式（同步模式）：模式（同步模式）：采用流量触发，机器提供的吸气压力和呼气采用流量触发，机器提供的吸气压力和呼气压力的转换是由病人呼吸气流控制，通过调整吸气触发灵敏度和压力的转换是由病人呼吸气流控制，通过调整吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度达到较好的人机同步呼气触发灵敏度达到较好的人机同步n nT T模式（时间模式）：模式（时间模式）：模式（时间模式）：模式（时间模式）：当监测频率低于设定值时，呼吸机按备用频当监测频率低于设定值时，呼吸机按备用频率进行控制（即检测时间大于备用频率，一般设为率进行控制（即检测时间大于备用频率，一般设
9、为4 46 6次）次）第18页/共41页 n nS/T模式：1 1、设置频率为时间切换次数、设置频率为时间切换次数 2 2、自主呼吸频率大于设置频率，、自主呼吸频率大于设置频率，T T不起作用不起作用 自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率 3 3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步 4 4、T T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率 5 5、吸呼比正常、吸呼比正常1 1：2 2，根据病情调节，根据病情调节 第19页/共41页经鼻面罩经鼻面罩经鼻面罩经鼻面罩BiPAPBiPAP
10、与经气管导管有创与经气管导管有创与经气管导管有创与经气管导管有创BiPAPBiPAPn n经鼻面罩经鼻面罩BiPAPBiPAP：双水平气道正压通气（一种病人触发，流量切换模式通气）：双水平气道正压通气（一种病人触发，流量切换模式通气）n n经气管导管经气管导管BiPAPBiPAP：双向气道正压通气（一种压力控制，时间切换模式通气），：双向气道正压通气（一种压力控制，时间切换模式通气），基本方式是连续气道正压水平，且在连续正压的高低压之间切换，病人在一基本方式是连续气道正压水平，且在连续正压的高低压之间切换，病人在一个高压水平周期或者一个低压水平周期内自由的进行若干切换，直至呼吸，个高压水平周期
11、或者一个低压水平周期内自由的进行若干切换，直至呼吸，利用利用P P highhigh切换至切换至P P lowlow时功能残气量减少，增加呼出气量，提供通气辅助，主要用于机械时功能残气量减少，增加呼出气量，提供通气辅助，主要用于机械通气到完全自主呼吸阶段过度，当自主呼吸缺乏时，提供时间切换，压力控制通气在使用过通气到完全自主呼吸阶段过度，当自主呼吸缺乏时，提供时间切换，压力控制通气在使用过程中可逐步减少压力差，延长压力时间，当程中可逐步减少压力差，延长压力时间，当P P high=high=P P lowlow呼吸机模式即为呼吸机模式即为CPAPCPAP。第20页/共41页BiPAP呼吸机无创
12、通气的临床应用第21页/共41页BiPAP呼吸机无创通气应用指征n临床表现n呼吸困难n动用辅助呼吸肌肉n胸腹矛盾运动n血气表现nPH7.35nPaCO245mmHg 或nSpO290%nPaO2 60mmHg第22页/共41页BiPAP呼吸机无创通气适应范围n各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全n拔管后序贯治疗或提前拔管n拔管失败n睡眠呼吸紊乱综合症n长期家庭通气第23页/共41页BiPAP呼吸机无创通气适应症nCOPD急性加重期和稳定期n有创通气提前拔管之序贯治疗n有创通气拔管失败n急、慢性心功能不全n睡眠呼吸暂停综合症n低通气nALI-ARDSn支气管哮喘急性发作n高龄患者
13、围手术期的通气支持n神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭n器官移植术后的通气支持n宫内窘迫n肺间质纤维化n胸廓畸形n肺减容术后的通气支持n矽肺第24页/共41页绝对禁忌症n心跳呼吸停止n自主呼吸微弱、昏迷n误吸可能性高n合并其它器官功能衰竭n面部创伤/术后/畸形n不合作相对禁忌症n气道分泌物多/排痰障碍n严重感染n极度紧张n严重低氧血症PaO245mmHgn严重酸中毒pH7.20n近期上腹部手术后n严重肥胖n上气道机械性阻塞BiPAP呼吸机无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4第25页/共41
14、页BiPAP呼吸机的设置n模式:S/TnIPAP:相当于气道峰压相当于气道峰压PIP,PIP,8 810 cmH2O10 cmH2O起逐步上调至理想压力，起逐步上调至理想压力，101018cmH2O18cmH2On nEPAPEPAP(相当于相当于PEEPPEEP，决定功能潮气量，决定功能潮气量)：3 35 cmH2O,5 cmH2O,根据根据 1 1、触发灵敏度、触发灵敏度 2 2、内原性、内原性PEEP PEEP 3 3、SaO2SaO2和和PaO2 PaO2 上下调节上下调节n n延迟升压功能延迟升压功能(Ramp)(Ramp)：从最低的：从最低的3mbar3mbar开始，在设定的时间内
15、缓步升至工作压力开始，在设定的时间内缓步升至工作压力n考察鼻/面罩使用情况n大小，位置，松紧度，漏气量n调整 BPM以保证最低通气量n设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒)第26页/共41页 压力设置根据疾病与病人情况根据疾病与病人情况 一般一般30cmH2O 婴儿婴儿 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧第39页/共41页让我们携手面对困难和挑战，共同做好我们让我们携手面对困难和挑战，共同做好我们让我们携手面对困难和挑战，共同做好我们让我们携手面对困难和挑战，共同做好我们ICUICU工作工作工作工作谢谢！第40页/共41页