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1、会计学1心房纤颤的处理原则心房纤颤的处理原则n n正常人群中，房颤的发生率约为正常人群中，房颤的发生率约为正常人群中，房颤的发生率约为正常人群中，房颤的发生率约为0.4%0.4%，并随，并随，并随，并随年龄增长而增加年龄增长而增加年龄增长而增加年龄增长而增加n n4040岁以下人群中，房颤的发生率不到岁以下人群中，房颤的发生率不到岁以下人群中，房颤的发生率不到岁以下人群中，房颤的发生率不到0.1%0.1%，而，而，而，而8080岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过1.5%1.5%，808
2、0岁以上男性中房颤的发生率超过岁以上男性中房颤的发生率超过岁以上男性中房颤的发生率超过岁以上男性中房颤的发生率超过2.0%2.0%n n非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率约为率约为率约为率约为5%5%，是非房颤患者的，是非房颤患者的，是非房颤患者的，是非房颤患者的2727倍倍倍倍n n瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率约为非房颤患者的率约为非房颤患者的率约为
3、非房颤患者的率约为非房颤患者的1717倍倍倍倍第1页/共41页AFAF治疗策略的发展过程治疗策略的发展过程治疗策略的发展过程治疗策略的发展过程n n早期，用洋地黄减慢早期，用洋地黄减慢早期，用洋地黄减慢早期，用洋地黄减慢AFAF患者的心室率是唯一的治疗；患者的心室率是唯一的治疗；患者的心室率是唯一的治疗；患者的心室率是唯一的治疗；若若若若AFAF心室率不快，可不治疗心室率不快，可不治疗心室率不快，可不治疗心室率不快，可不治疗n n上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁年代起，在采用洋地黄
4、的基础上，用奎尼丁转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，现已少用现已少用现已少用现已少用n n6060年代起，逐渐推广了直流电复律（年代起，逐渐推广了直流电复律（年代起，逐渐推广了直流电复律（年代起，逐渐推广了直流电复律（DCCDCC）n n9090年代起，强调了年代起，强调了年代起，强调了年代起，强调了AFAF的抗凝治疗，又试探着消融、手的抗凝治疗，又试探着消融、手的抗凝治疗，又试探着消融、手的抗凝治疗，又试探着消融、手术和起搏治疗，企图根治术和起
5、搏治疗，企图根治术和起搏治疗，企图根治术和起搏治疗，企图根治AFAF第2页/共41页房颤的分类房颤的分类n n初发房颤（初发房颤（初发房颤（初发房颤（first-detected episode of AFfirst-detected episode of AF）n n阵发性房颤（阵发性房颤（阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AFparoxysmal AF）n n持续性房颤（持续性房颤（持续性房颤（持续性房颤（Persistent AFPersistent AF）n n永久性房颤（永久性房颤（永久性房颤（永久性房颤（permanent AFpermanent AF）n n孤立性孤立
6、性孤立性孤立性房颤（房颤（房颤（房颤（lone AFlone AF）第3页/共41页第4页/共41页心房纤颤的处理心房纤颤的处理 n n对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。身的治疗及预防血栓拴塞两方面。n n患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制心室率心室率（室率控制）（室率控制）第5页/共41页复律复律 n n复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优
7、缺点，适用于不复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正物的选择方面，既要考虑安全
8、性，又要考虑有效性，并对能纠正的病因或诱因尽力治疗的病因或诱因尽力治疗的病因或诱因尽力治疗的病因或诱因尽力治疗n n通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。栓拴塞的危险性存在差异。栓拴塞的危险性存在差异。栓拴塞的危险性存在差异。n n药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不
9、超过药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过7 7天天天天的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。第6页/共41页n n在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点：多优点：药物本身有复律效果药物本身有复律效果 减慢心室律减慢心室律 药物能增加电转复的成功率药物能增加电转复的成功率 减少复律后减少复律后AF复发复发第7页/共41页推荐用于复律的药物推荐用于复律的药物 n n已已证证实实有有效效的的药药物物：多多非非利利特
10、特、氟氟卡卡胺胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁n n效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、地高辛、索他洛尔地高辛、索他洛尔 第8页/共41页药物复律或电复律的绝对适应征药物复律或电复律的绝对适应征药物复律或电复律的绝对适应征药物复律或电复律的绝对适应征n n伴伴有有血血流流动动力力学学障障碍碍：如如阵阵发发性性快快室室率率房房颤颤伴伴有有急急性性心心肌肌梗梗塞塞、有有症症状状的的低低血血压压、心心绞绞痛痛或或心心衰衰者者，对对药药物物治治疗疗不不敏敏感感时，应立即进行电复律时，应立即进行电复律n n无血流动力学障碍，
11、但症状明无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗显不能耐受者可进行复律治疗 第9页/共41页药物复律或电复律的禁忌征药物复律或电复律的禁忌征药物复律或电复律的禁忌征药物复律或电复律的禁忌征n n短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律不应进行电复律 n n复复律律后后尽尽管管进进行行了了预预防防性性的的抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗，但但患患者者仍仍不不能能维维持持窦窦性性心心律律，短短期内房颤复发者不应再次进行复律治疗期内房颤复发者不应再次进行复律治疗 第10页/共41页 维持窦性心律维持窦性心律n n维持窦性心律的目的在于减轻
12、症状、预防心动过速诱发的心肌病。维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。第11页/共41页Table 10.Typical Doses of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation*第12页/共41页n n药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状
13、明显不能耐受的患者作为基础治疗状明显不能耐受的患者作为基础治疗状明显不能耐受的患者作为基础治疗状明显不能耐受的患者作为基础治疗 n n当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，不应再使用该药物维持窦性心律不应再使用该药物维持窦性心律不应再使用该药物维持窦性心律不应再使用该药物维持窦性心律n n窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者不应给予药物治疗维持窦性心律者不应
14、给予药物治疗维持窦性心律者不应给予药物治疗维持窦性心律者不应给予药物治疗维持窦性心律 第13页/共41页控制心室率控制心室率n n对对对对于于于于AFAF采采采采取取取取节节节节律律律律或或或或室室室室率率率率控控控控制制制制历历历历来来来来有有有有争争争争议议议议。近近近近年年年年已已已已有有有有几几几几个个个个临临临临床床床床研研研研究究究究，如如如如：RACERACE、PIAFPIAF、AF-CHFAF-CHF、AFFIRMAFFIRM等等等等实实实实验验验验比比比比较较较较了了了了节节节节律律律律和和和和室室室室率率率率控制的远期目标，二者大致相同控制的远期目标，二者大致相同控制的远期
15、目标，二者大致相同控制的远期目标，二者大致相同n nAFFIRMAFFIRM试试试试验验验验（40604060例例例例），平平平平均均均均随随随随访访访访3.53.5年年年年，结结结结果果果果显显显显示示示示二二二二者者者者在在在在总总总总死死死死亡亡亡亡率率率率上上上上无无无无显显显显著著著著性性性性差差差差异异异异；由由由由此此此此，AFFIRMAFFIRM试试试试验验验验结结结结果果果果认认认认为为为为：室室室室率率率率控控控控制制制制也也也也是是是是AFAF的一线治疗的一线治疗的一线治疗的一线治疗第14页/共41页n n控制目标：静息状态控制目标：静息状态-6080次次/分分 中量活动
16、后中量活动后-90115次次/分分n n药物治疗药物治疗n n非药物治疗：房室结消融术非药物治疗：房室结消融术+起搏治疗起搏治疗第15页/共41页 Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation 第16页/共41页下列情况建议作室率控制治疗下列情况建议作室率控制治疗下列情况建议作室率控制治疗下列情况建议作室率控制治疗n n永久性永久性AF患者患者n n阵阵发发性性或或持持续续性性AF，心心
17、室室率率快快，首首先先作作室室率控制，必要时静脉用药率控制，必要时静脉用药n n阵阵发发性性AF，抗抗心心律律失失常常药药不不能能有有效效预预防防复复发发eg.试试用用3种种抗抗心心律律失失常常药药，一一年年内内AF复复发发3次次第17页/共41页对下列情况建议首先作室率控制治疗对下列情况建议首先作室率控制治疗对下列情况建议首先作室率控制治疗对下列情况建议首先作室率控制治疗n n严重心衰伴发的严重心衰伴发的AFn nAF高龄患者高龄患者n n急性急性AF发作，除对原发疾病治疗外，对发作，除对原发疾病治疗外，对AF的处理首先作室率控制，待病情稳定后作的处理首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理
18、进一步处理第18页/共41页n nAFAF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率，应予心室率，应予心室率，应予心室率，应予DCCDCC；如血流动力学稳定，可；如血流动力学稳定，可；如血流动力学稳定，可；如血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，
19、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）在帕米、地尔硫卓）在帕米、地尔硫卓）在帕米、地尔硫卓）在AFAF伴房室旁路前传时不伴房室旁路前传时不伴房室旁路前传时不伴房室旁路前传时不宜选用。宜选用。宜选用。宜选用。n n肺部疾病急性肺部疾病急性肺部疾病急性肺部疾病急性AFAF发作
20、时，除原发疾病治疗外，发作时，除原发疾病治疗外，发作时，除原发疾病治疗外，发作时，除原发疾病治疗外，应作室率控制，最好用钙拮抗剂应作室率控制，最好用钙拮抗剂应作室率控制，最好用钙拮抗剂应作室率控制，最好用钙拮抗剂第19页/共41页预防血栓拴塞预防血栓拴塞预防血栓拴塞预防血栓拴塞第20页/共41页血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层n n高危：高危：有血栓拴塞史或有血栓拴塞史或TIA 高血压者高血压者SBP160mmHg 心力衰竭心力衰竭 高龄：高龄：75岁，尤其是女性岁，尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜有瓣膜病或安置了人工瓣膜第2
21、1页/共41页n n中危：中危：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 患者年龄在患者年龄在6575岁岁 甲亢甲亢第22页/共41页n n低危：指无以上情况，且年龄在低危：指无以上情况，且年龄在65岁以下岁以下第23页/共41页欧美国家关于非瓣膜性欧美国家关于非瓣膜性欧美国家关于非瓣膜性欧美国家关于非瓣膜性AFAF抗血栓用药建议抗血栓用药建议抗血栓用药建议抗血栓用药建议危险分层危险分层 60岁以下岁以下6074岁岁75岁以上岁以上无高危因无高危因素素可不用药或可不用药或阿斯匹林阿斯匹林325mg/d阿斯匹林阿斯匹林325mg/d华法令华法令（INR1.62.5）有高危因有高危因素素华法令华法令（INR2.
22、03.0）华法令华法令（INR2.03.0）华法令华法令（INR2.03.0）第24页/共41页房颤患者进行抗血栓治疗的适应征房颤患者进行抗血栓治疗的适应征房颤患者进行抗血栓治疗的适应征房颤患者进行抗血栓治疗的适应征n n除除除除孤孤孤孤立立立立性性性性房房房房颤颤颤颤外外外外，其其其其余余余余所所所所有有有有房房房房颤颤颤颤患患患患者者者者都都都都应应应应进进进进行行行行抗抗抗抗血血血血栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗（口口口口服服服服抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞n n根根根根据据据据每每每每位位位位
23、患患患患者者者者发发发发生生生生拴拴拴拴塞塞塞塞及及及及出出出出血血血血的的的的危危危危险险险险性性性性不不不不同同同同，用用用用药药药药应应应应遵遵遵遵循循循循个个个个体体体体化化化化原则原则原则原则 n n高高高高危危危危患患患患者者者者，除除除除非非非非有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌，都都都都应应应应长长长长期期期期口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗，调调调调整整整整药药药药物物物物剂剂剂剂量使量使量使量使INRINR达到达到达到达到2323：应应应应定定定定期期期期调调调调整整整整抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂用用用用量量量量，开开开开始始始始口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝
24、剂剂剂剂时时时时，至至至至少少少少一一一一周周周周应应应应复复复复查查查查一一一一次次次次INRINR；情情情情况稳定后，应每月复查一次况稳定后，应每月复查一次况稳定后，应每月复查一次况稳定后，应每月复查一次第25页/共41页n n7575岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的老老老老年年年年人人人人，若若若若无无无无口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂禁禁禁禁忌忌忌忌，可可可可口口口口服服服服抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂作作作作为为为为血血血血栓栓栓栓拴拴拴拴塞塞塞塞的的的的一一一一级级级级预预预预防防防防（INR 1.62.5INR 1.62.5）第26页/共41页房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征
25、房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征n n60岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险因素岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中风的患者，不应长期抗凝治疗预防中风 第27页/共41页复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征n n不论使用哪种方法复律（药物或电复律），不论使用哪种方法复律（药物或电复律），不论使用哪种方法复律（药物或电复律），不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都应进行抗凝治疗都应进行抗凝治疗都应进行抗
26、凝治疗都应进行抗凝治疗n n对房颤持续时间超过对房颤持续时间超过对房颤持续时间超过对房颤持续时间超过4848小时或房颤持续时间小时或房颤持续时间小时或房颤持续时间小时或房颤持续时间不明的患者，复律前后至少不明的患者，复律前后至少不明的患者，复律前后至少不明的患者，复律前后至少3434周应进行抗凝周应进行抗凝周应进行抗凝周应进行抗凝治疗治疗治疗治疗n n 第28页/共41页n n急性房颤伴有血流动力学不稳急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或体征，导致心绞痛、的症状或体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或肺水肿的患心肌梗塞、休克或肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝治者，无需进行复律前的抗凝治疗，应立即进
27、行复律疗，应立即进行复律 若若无无禁禁忌忌，可可在在复复律律同同时时使使用用肝肝素素治治疗疗。先先静静推推负负荷荷量量，继继之之静静滴滴维维持持，使使APTT达达到到正正常常对对照照的的1.52倍倍；然然后后口口服服 抗抗 凝凝 至至 少少 34周周（INR 23）；）；第29页/共41页n nTEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替房筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝治疗颤患者复律前的常规抗凝治疗 TEE 若未发现血栓，可在复律前予肝若未发现血栓，可在复律前予肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使使APTT达到正常对照的达到正常对照的1.
28、52倍；然后口服倍；然后口服抗凝至少抗凝至少34周（周（INR 23）；）；TEE若发现血栓，应在复律前后进行若发现血栓，应在复律前后进行口服抗凝治疗至少口服抗凝治疗至少34周（周（INR 23）第30页/共41页复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征n n房颤持续超过房颤持续超过48小时，未小时，未TEE检查而进行复律检查而进行复律（此种情况下，此种情况下，可选择复律前后抗凝治疗可选择复律前后抗凝治疗）第31页/共41页特殊情况下房颤的处理特殊情况下房颤的处理第32页/共41页房颤合并急
29、性心肌梗塞房颤合并急性心肌梗塞房颤合并急性心肌梗塞房颤合并急性心肌梗塞n n严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应进行电复律进行电复律 n n可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率并可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率并改善左室功能改善左室功能 n n若患者无左心功能不全、支气管痉挛性疾若患者无左心功能不全、支气管痉挛性疾病或房室传导阻滞，可静脉用病或房室传导阻滞，可静脉用阻滞剂以减阻滞剂以减慢心室率慢心室率 n n除非有禁忌，应使用肝素除非有禁忌，应使用肝素 n n禁止使用禁止使用Ic类抗心律失常药类抗心律失常药 第33页/共41页房颤合并预激综合征房颤合并预激综
30、合征房颤合并预激综合征房颤合并预激综合征 n n首选射频消融术首选射频消融术 n n房房颤颤合合并并预预激激综综合合征征心心室室率率快快、血血流流动动力力学不稳时，应立即电复律以预防室颤学不稳时，应立即电复律以预防室颤n n房房颤颤合合并并预预激激综综合合征征无无血血流流动动力力学学障障碍碍，ECG示示宽宽QRS心心动动过过速速时时，可可静静脉脉用用普普鲁鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律卡因胺或依布利特恢复窦性心律n n禁止静脉用禁止静脉用阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米 第34页/共41页心房纤颤的治疗策略心房纤颤的治疗策略第35页/共41页第36页/共41
31、页Recurrent ParoxysmalAFMinimal or no symptomsDisabling symptomsIn AFAnticoagulation and rate control as neededAnticoagulation and rate control as neededNo drugs for prevention of AFAntiarrhythmicDrug therapy第37页/共41页ReccurentPersistentAFMinimal orno symptomsDisabling symtoms inAFAnticoagulation andrate control as neededAnticoagulation and rate controlAntiarrhythmicDrug therapyElectral cardioversion as neededContinue anticoagulationAs needed and therapy to Maintain sinus rhythmPermanent AFAnticoagulation andRate control as needed第38页/共41页第39页/共41页第40页/共41页