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1、心房纤颤的药物及射频消融治疗四川省人民医院心内科贺 涛.什么是心房纤颤心房纤颤（房颤）：是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波，是最严重的心房点活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。临床最常见的室上性心动过速，约占所有住院心律失常患者1/3；中国房颤总患病率0.77%；（全国约900多万，6000/46，200/1.5）发病率随年龄增加而增高2大于35 岁人群：0.74%、0.72%大于60岁人群：1.83%、1.92%冠心病人群发病率2.6%1.According to the Framinghan Heart Study2.Feinberg WM,Arch Intern M
2、ed.1995(155)469房颤的流行病学专家共识房颤的危害 脑血栓（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需截肢）等。约6个脑卒中患者中有1个是房颤患者。心率快和节律不齐整，可使病人感到心悸。心房收缩功能丧失、心房重构和长期心率增快 可导致心力衰竭。增加死亡率（是正常人的2倍）CHADS2评分系统危险因素危险因素计分计分C(Congestiveheartfailure)充血性心衰1H(Hypertension)血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗1A(Age)年龄大于75岁1D(DiabetesMellitus)糖尿病1S2(PriorStrokeorTIA)既往卒中或T
3、IA病史2CHADS2得分得分(最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)CHA2DS2-VASc评分方法危危险因素因素分分值充血性心力衰竭充血性心力衰竭/左心功能不全左心功能不全1高血高血压1年年龄75岁2糖尿病糖尿病1中中风/TIA/血栓史血栓史2血管病血管病变1年年龄6574岁1性性别（女性）（女性）1总分分值9房颤患者预防血栓的药物选择危危险因素因素CHA2DS2-VASc推荐推荐药物物1个主要危个主要危险因素或因素或2个个临床相关的非床相关的非主要危主要危险因素因素2口服抗凝口服抗凝药物，如物，如华法林法林1个个临床相关的非主床相关的非主要危要危险因素因素1华法林或
4、阿司匹林法林或阿司匹林75325mg/d，优先先考考虑华法林法林无危无危险因素因素0阿司匹林阿司匹林75325mg/d或不或不处理，理，优先考先考虑不不处理理INR增高或发生出血性并发症的处理口服抗凝药物治疗时出血风险的HAS-BLED评分HAS-BLED3时提示出血“高危”出血风险高的患者进行抗栓治疗过程中应加强监测。节律控制的原则1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状2）抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限3）抗心律失常药物的有效性主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤4）一种抗心律失常药物无效可换用其他抗心律失常药物5）药物的致心律失常效应和心外不良反应常见6）同疗效相比，更应重视心律失常药
5、物应用的安全性房颤的药物治疗-节律控制与室律控制心室率控制2014年AHA/ACC/HRS指南推荐：（1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率80次/分（IIa，B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松的心室率控制策略静息时心室率110次/分（IIb，C）。心室率控制中国专家建议：症状不严重100次分在宽松心室率控制下仍有症状80次分严格心室率控制下，建议定期行心电图。地高辛2014指南强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端使用地高辛可能会增加死亡率使用地高辛时需要定期监测血药浓度地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药用量？胺碘酮2014指南 静脉应用胺碘酮可用于无预激房
6、颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）胺碘酮控制房颤患者心室率的低位降低用量？心律平新的治疗策略消融术根治房颤PAF:1st 75%88%;10%recur.2nd 95%;CAF:1st 65-80%(Image 62%-87%);30%recur.2nd 80-85%.导管消融治疗2014AHA/ACC/HRS指南强调指南强调：（1）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A，阵发性房颤前少了多个限制词）
7、；（2）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（IIa，A，证据等级由B变成A）；（3）症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（IIa，B）一线治疗；（4）对于至少1中I类或III类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房颤，导管消融是可以考虑的（IIb，B）；（5）导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（IIa，C）。导管消融治疗2012年中国房颤指南推荐年中国房颤指南推荐：（1）对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗；（2）对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房
8、颤，导管消融在选择性患者中可作为一线治疗；（3）对于存在心衰和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关；（4）对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。射频消融治疗房颤多种荟萃分析提示射频消融治疗更有效，更安全射频消融治疗后患者1年的房颤复发明 显低于药物治疗者射频消融治疗的症状改善优于药物治疗A4 Study研究提示l射频消融治疗阵发性房颤成功率高l射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势l年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！导管消融成功率谢谢!