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1、阴道镜的应用宫颈病变三阶梯诊断程序细胞学+阴道镜检查+组织病理学检查阴道镜的优点可以多次重复而不影响病变阴道镜的缺点不能看到宫颈管内的病变，它在诊断绝经后妇女宫颈病变的作用是有限的，需做宫颈搔刮阴道镜放大仪器（介于肉眼与低倍显微镜之间）放大仪器（介于肉眼与低倍显微镜之间）是采用放大照明的方法对宫颈、下生殖道和是采用放大照明的方法对宫颈、下生殖道和肛门等的上皮进行检查肛门等的上皮进行检查19251925年德国年德国Hans HinselmannHans Hinselmann首创光学阴道镜首创光学阴道镜19931993年美国首推电子阴道镜年美国首推电子阴道镜主要用于诊断主要用于诊断CINCIN、早
2、期宫颈癌、早期宫颈癌是临床医生与病理是临床医生与病理医生之间的桥梁医生之间的桥梁子宫颈的正常解剖学未产妇宫颈长约未产妇宫颈长约3cm3cm直径直径2.5cm2.5cm颈管纺锤形颈管纺锤形宫颈组织学原始鳞状上皮原始鳞状上皮宫颈柱状上皮宫颈柱状上皮原始的鳞柱交界胚胎期位阴道和宫颈外口的复层胚胎期位阴道和宫颈外口的复层鳞状上皮和宫颈管的柱状上皮交鳞状上皮和宫颈管的柱状上皮交界界原始鳞柱交界原始鳞柱交界66%66%位于宫颈外口，位于宫颈外口，30%30%位于宫颈内口，位于宫颈内口，4%4%位阴道穹隆位阴道穹隆新鳞柱交界青春期雌激素大量分泌青春期雌激素大量分泌使乳酸菌成为阴道正常使乳酸菌成为阴道正常菌群
3、菌群阴道阴道PH4PH4，柱状上皮损，柱状上皮损伤，基质储备细胞增值伤，基质储备细胞增值经历末成熟化生到成熟经历末成熟化生到成熟化生化生在活跃的化生阶段，阴在活跃的化生阶段，阴道中潜在的致癌因素可道中潜在的致癌因素可使早期的化生上皮向肿使早期的化生上皮向肿瘤形成的过程偏离，而瘤形成的过程偏离，而成熟的化生上皮即使暴成熟的化生上皮即使暴露在同样的致癌因素下露在同样的致癌因素下也不易形成肿瘤也不易形成肿瘤转化区转化区是指位于原始鳞柱交界和新的转化区是指位于原始鳞柱交界和新的鳞柱交界之间的区域鳞柱交界之间的区域随着转化区的成熟，原始的鳞柱交界随着转化区的成熟，原始的鳞柱交界就不再可能描绘出（纳氏滤泡
4、和腺体就不再可能描绘出（纳氏滤泡和腺体开口位置可显示）开口位置可显示）几乎所有的几乎所有的CINCIN和宫颈癌均发生于转化和宫颈癌均发生于转化区区阴道镜检查辅助设备试药：试药：3-5%3-5%醋酸液、卢戈氏液醋酸液、卢戈氏液宫颈活检钳、颈管扩开器宫颈活检钳、颈管扩开器阴道镜检查指征异常细胞学异常细胞学 HPVHPV检查阳性检查阳性临床可疑临床可疑 接触性出血接触性出血 阴道排液阴道排液 非经期出血非经期出血下生殖道湿疣或性伴有下生殖道湿疣或性伴有疗后随访疗后随访其他其他阴道镜的调试阴道镜移动或病人移动，光源与窥器一致，调节焦距。常用阴道镜的焦距为20cm。阴道镜检查注意事项经期者推迟到月经后经
5、期者推迟到月经后急性外阴、阴道宫颈炎首先治疗急性外阴、阴道宫颈炎首先治疗 无使用雌激素禁忌的绝经后妇女行阴无使用雌激素禁忌的绝经后妇女行阴道镜前，最好局部使用雌激素道镜前，最好局部使用雌激素检查前检查前2424小时内避免阴道用药、冲洗小时内避免阴道用药、冲洗及性交及性交阴道镜检查的步骤充分暴露阴道部及阴道穹隆部充分暴露阴道部及阴道穹隆部用纱布试去宫颈表面及阴道内分泌物用纱布试去宫颈表面及阴道内分泌物后观察后观察子宫颈表面涂子宫颈表面涂3-5%3-5%醋酸至少醋酸至少6060秒后观秒后观察图像察图像涂复方碘液（碘是选择性而非必需使涂复方碘液（碘是选择性而非必需使用）用）活检（在最可能有病变部位）
6、活检（在最可能有病变部位）+宫颈管宫颈管搔刮搔刮阴道镜检查技术关键识别新鳞柱交界的位置+识别tz+确定有无病变及病变部位，范围和程度 国际新阴道镜术语 2003 2003正常阴道镜所见正常阴道镜所见(Normal colposcopic findings)(Normal colposcopic findings)原始鳞状上皮 柱状上皮 正常转化区区原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红光滑、平坦、粉红,起源于宫颈和阴道起源于宫颈和阴道无残留柱状上皮无残留柱状上皮无血管或可见细小毛细血管均匀分布，网无血管或可见细小毛细血管均匀分布，网状或放射状状或放射状对醋酸无明显反应对醋酸无明显反应碘试验呈棕褐色或黑色
7、碘试验呈棕褐色或黑色 柱状上皮1.1.位于近端的子宫内膜和远端的原始鳞状上皮位于近端的子宫内膜和远端的原始鳞状上皮或者化生的鳞状上皮之间或者化生的鳞状上皮之间2.2.涂醋酸后一过性白色改变，其绒毛呈典型葡涂醋酸后一过性白色改变，其绒毛呈典型葡萄样结构萄样结构3.3.存在于子宫颈管内，子宫颈外亦可看到存在于子宫颈管内，子宫颈外亦可看到4.4.表面不规则，对碘试验无反应表面不规则，对碘试验无反应正常转化区原始鳞状交界和新的鳞柱交界之间的区域，向心原始鳞状交界和新的鳞柱交界之间的区域，向心性地向宫口伸展覆盖柱状上皮性地向宫口伸展覆盖柱状上皮化生上皮呈舌状、锯齿状、羽毛状、鸭掌状等。化生上皮呈舌状、锯
8、齿状、羽毛状、鸭掌状等。正常转化区内可见化生鳞状上皮所围绕的柱状上正常转化区内可见化生鳞状上皮所围绕的柱状上皮岛，腺体开口和纳氏囊肿，腺体开口周围可见皮岛，腺体开口和纳氏囊肿，腺体开口周围可见化生上皮的白环化生上皮的白环涂醋酸后菲薄雪白色，来去匆匆。涂醋酸后菲薄雪白色，来去匆匆。碘着色深浅不一，部分为棕色。不同成熟度的化碘着色深浅不一，部分为棕色。不同成熟度的化生上皮表现为不吸碘生上皮表现为不吸碘-部分吸碘部分吸碘-完全吸碘完全吸碘转化区的分类I I型：转化区完全位于宫颈口外，阴道镜下可型：转化区完全位于宫颈口外，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界。以看到全部转化区及病变区域的全部
9、边界。阴道镜检查满意的标准阴道镜检查满意的标准IIII型：转化区部分或全部在宫颈管内，阴道型：转化区部分或全部在宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域IIIIII型：转化区与病变区域全部不可见型：转化区与病变区域全部不可见IIII型、型、IIIIII型阴道镜检查不满意的标准型阴道镜检查不满意的标准正常柱状上皮正常血管纳氏囊肿（表面可见树枝状血管，由粗到细，二侧对称）异常阴道镜图像的评估分析内容颜色颜色表面构型表面构型边界边界血管血管醋酸试验宫颈正常鳞状上皮加醋酸后无变化宫颈正常鳞状上皮加醋酸后无变化柱状上皮及非典型上皮加醋酸后肿胀血管收柱状上皮及
10、非典型上皮加醋酸后肿胀血管收缩，上皮变白缩，上皮变白高级别病变及癌组织终末血管发育不良，加高级别病变及癌组织终末血管发育不良，加醋酸后不收缩醋酸后不收缩碘试验成熟的鳞状上皮呈深棕色成熟的鳞状上皮呈深棕色柱状上皮、未成熟的化生上皮、柱状上皮、未成熟的化生上皮、CINCIN上皮碘阴上皮碘阴性性萎缩上皮呈浅褐色萎缩上皮呈浅褐色原始鳞状上皮炎症时毛细血管扩张处碘着色原始鳞状上皮炎症时毛细血管扩张处碘着色不良出现点彩状（乌龟壳）图像不良出现点彩状（乌龟壳）图像表面构型原始鳞状上皮表面光滑原始鳞状上皮表面光滑柱状上皮（基质乳突伸长）表面呈颗粒状柱状上皮（基质乳突伸长）表面呈颗粒状化生上皮厚度低于鳞状上皮化
11、生上皮厚度低于鳞状上皮HPVHPV感染形成乳突状突起感染形成乳突状突起高级别病变及浸润癌表面不规则突起或糜烂高级别病变及浸润癌表面不规则突起或糜烂 脑回脑回 猪油猪油 结节结节边界高级别病变边界清高级别病变边界清低度病变边界不清低度病变边界不清异常阴道镜所见异常阴道镜所见(Abnormal colposcopic findings)(Abnormal colposcopic findings)平滑醋白上皮平滑醋白上皮 致密醋白上皮致密醋白上皮 细小均匀镶嵌细小均匀镶嵌 粗大不均镶嵌粗大不均镶嵌 细小点状血管细小点状血管 粗大点状血管粗大点状血管 异型血管异型血管 碘阴性碘阴性 醋酸白上皮涂醋酸
12、后出现的局灶性白色上皮（细涂醋酸后出现的局灶性白色上皮（细胞核密度增高）胞核密度增高）表面平滑看不到血管表面平滑看不到血管边界清或不清边界清或不清透亮雪白或浓云般污白透亮雪白或浓云般污白醋白上皮越浓厚，改变越快越明显，醋白上皮越浓厚，改变越快越明显，持续时间越长，病变越严重持续时间越长，病变越严重薄醋白上皮薄醋白上皮薄醋白上皮薄醋白上皮厚醋白上皮厚醋白上皮 厚醋白上皮厚醋白上皮厚醋白上皮厚醋白镶嵌不规则的红色血管将隆起的醋白不规则的红色血管将隆起的醋白上皮分割成大小不等、形态不规上皮分割成大小不等、形态不规则小块或镶嵌状（呈篮状包绕病则小块或镶嵌状（呈篮状包绕病变上皮）状图案变上皮）状图案粗大
13、不规则镶嵌提示粗大不规则镶嵌提示HSILHSIL细小均匀镶嵌提示细小均匀镶嵌提示LSILLSIL或化生或化生细镶嵌镶嵌，CIN3粗镶嵌点状血管点状血管基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成细小点状血管提示细小点状血管提示LSILLSIL或化生或化生 粗点状血管提示粗点状血管提示HSILHSIL。细点状血管滴虫阴道炎滴虫阴道炎粗点状血管异型血管血管形态、走向、间距呈不规则形态，有不血管形态、走向、间距呈不规则形态，有不规则收缩及扩张，有急转弯，或如拖长的逗规则收缩及扩张，有急转弯，或如拖长的逗点状、螺旋状或通心面状点状、螺旋状或通心面状异型血管是浸润癌的标志异型血管是浸润癌的标志异型血管宫颈鳞癌
14、宫颈鳞癌异型血管弯曲、走向不定、无分支弯曲、走向不定、无分支粗、短粗、短异型血管口径大小不一致，口径大小不一致，有不规则收缩及有不规则收缩及扩张扩张异型血管血管突然中断血管突然中断异常血管碘阴性区子宫颈及阴道鳞状上皮内糖原被碘染成棕褐子宫颈及阴道鳞状上皮内糖原被碘染成棕褐色或褐色色或褐色柱状上皮、萎缩及退化上皮、未成熟的化生柱状上皮、萎缩及退化上皮、未成熟的化生上皮、上皮、CINCIN及浸润癌，因上皮内缺乏糖原碘不及浸润癌，因上皮内缺乏糖原碘不着色（碘阴性，浅棕色或黄色）着色（碘阴性，浅棕色或黄色）CINI的阴道镜图像轻度醋白上皮薄而扁平，半透明轻度醋白上皮薄而扁平，半透明有边界，但较模糊或不
15、规则，可呈羽毛状、有边界，但较模糊或不规则，可呈羽毛状、锯齿状、指状、地图样等，临近锯齿状、指状、地图样等，临近SCJSCJ伴有或无细小而规则的血管，毛细血管间距伴有或无细小而规则的血管，毛细血管间距小，细小点状血管或镶嵌极少见，缺乏异型小，细小点状血管或镶嵌极少见，缺乏异型血管血管碘试验阴性，呈淡黄色或部分着色碘试验阴性，呈淡黄色或部分着色未成熟鳞状上皮化生未成熟鳞状上皮化生AWE薄片状，薄而透明，粉白色，柱状上皮绒毛顶点呈白色（分散或簇集）或白色斑块或绒毛消失、融合成玻璃样的粉白色，边界模糊不清AWE呈指状、舌状、鸭掌装突起，向心性向宫颈外口延伸，大多数位于SCJ上可见小的腺体开口，腺体开
16、口外有窄的、轻度的白环可见细小点状血管和镶嵌样改变碘试验不染色或部分染色 CINIAWE较薄、半透明，雪白或亮白、范围小边界明确但不规则，呈羽毛状、锯齿状，地图样或指状等，一边邻接SCJ（有时不在SCJ上）可见细小点状血管或镶嵌不染色 SPI SPI常在转化区外常在转化区外 多发性多发性AWEAWEAWEAWE分布分布 呈微小乳头，小白斑块或呈微小乳头，小白斑块或表面粗糙不平，可见卫星样病灶表面粗糙不平，可见卫星样病灶透明或半透明透明或半透明边界较模糊、弥漫、不在边界较模糊、弥漫、不在SCJSCJ上上乳头分叶状突起时，每个乳头上有乳头分叶状突起时，每个乳头上有中央毛细血管襻中央毛细血管襻碘试验
17、碘试验 部分吸碘呈点彩状部分吸碘呈点彩状CINICINI多发生在转化区内多发生在转化区内AWEAWE较薄，范围小，病变局限，较薄，范围小，病变局限，雪白，亮雪白，亮半透明半透明边界清楚，有时不规则，紧邻边界清楚，有时不规则，紧邻SCJSCJ可见细小的点状血管和（或）镶可见细小的点状血管和（或）镶嵌嵌不吸碘不吸碘CINII的阴道镜图像醋白上皮平滑、较厚，灰白色、不透明醋白上皮平滑、较厚，灰白色、不透明病变范围较大，边界清楚而规则，可见点状病变范围较大，边界清楚而规则，可见点状血管和（或）镶嵌，但血管形态较规则，血血管和（或）镶嵌，但血管形态较规则，血管间距增加，无异型血管管间距增加，无异型血管碘
18、试验阴性，呈黄色或芥末黄碘试验阴性，呈黄色或芥末黄CINIII的阴道镜图像醋白上皮致密而厚，灰白或牡蛎白色，浑浊醋白上皮致密而厚，灰白或牡蛎白色，浑浊而不透明而不透明有明确病变，病变范围广，累及象限多，有有明确病变，病变范围广，累及象限多，有时边缘卷曲，表面隆起不平或不规则时边缘卷曲，表面隆起不平或不规则常见较粗大而形态不规则的点状血管和（或）常见较粗大而形态不规则的点状血管和（或）镶嵌，血管间距增大不等，偶见异型血管镶嵌，血管间距增大不等，偶见异型血管常见到典型异常三联征图像：醋白上皮常见到典型异常三联征图像：醋白上皮+异型异型血管血管+镶嵌镶嵌镜下早期浸润癌及浸润癌醋酸反应快，持续时间长（
19、醋酸反应快，持续时间长（33分钟）分钟）醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清晰，表面隆起或不规则黄白色，边缘清晰，表面隆起或不规则点状血管和（或）镶嵌粗大而不规则，血管点状血管和（或）镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。扩张，间距增大。碘试验阴性，芥末黄或土黄色碘试验阴性，芥末黄或土黄色可见异型血管，如螺旋状、发夹状、逗点状、可见异型血管，如螺旋状、发夹状、逗点状、蝌蚪状蝌蚪状宫颈癌宫颈癌a1a1宫颈腺上皮病变的阴道镜图像（包括腺上皮不典型增生和原位腺癌）多数是在CIN活检后偶尔发现，无明显阴道镜特征可能提示1.柱状上皮的绒毛上有致密的醋
20、白上皮2.异型血管而看不到CIN中典型的点状血管和镶嵌3.腺体开口异常增多、白环、白腺4.醋白上皮隆起不平伴异型血管5.网状结构（腺体开口多）伴大量粘液分泌阴道镜图像不满意IIII型、型、IIIIII型型转化区区严重炎症或萎缩严重炎症或萎缩 看不见宫颈看不见宫颈杂类炎症改变炎症改变萎缩改变萎缩改变尖锐湿疣尖锐湿疣阴道腺病阴道腺病外阴假性湿疣外阴假性湿疣蜕膜样变（妊娠期）蜕膜样变（妊娠期）息肉息肉湿疣呈小菜花或桑椹状呈小菜花或桑椹状乳毛或小乳头比柱状上皮葡萄结乳毛或小乳头比柱状上皮葡萄结构大构大血管襻粗血管襻粗阴道镜图象提示LSIL表面平滑，边界不规则轻度醋酸白色改变，醋白上皮出现慢，消失快碘部
21、分着色常为斑点状细小点状和细均匀的镶嵌阴道镜图象提示HSIL表面多平滑，边界清晰锐利浓厚醋白上皮，似牡蛎色，出现早、消失慢碘染阴性，厚白上皮呈现芥末黄粗大的点状血管，大小不匀的镶嵌、间距宽而不均柱状上皮区域出现浓厚的醋白上皮，提示腺上皮病变辩证的观点鳞状化生、修复、炎症和感染都会有转化区的异常表现鳞状化生、修复、炎症和感染都会有转化区的异常表现激素水平的变化（妊娠、口服避孕药、雌激素的补充及撤激素水平的变化（妊娠、口服避孕药、雌激素的补充及撤退）均会在阴道镜下有异常表现退）均会在阴道镜下有异常表现作为浸润癌标志的异型血管亦可在良性病变下发生作为浸润癌标志的异型血管亦可在良性病变下发生基本阴道镜
22、诊断正常正常低级别病变（低级别病变（HPVHPV感染感染/CIN1/CIN1）高级别病变（高级别病变（CIN2CIN2或或CIN3CIN3）阴道镜图象提示浸润癌浸润癌阴道镜检查出现问题的处理对细胞学涂片发现AGC患者的处理原则阴道镜检查及宫颈组织活检 宫颈管骚刮：如阴道镜检查及宫颈组织活检阴性，则应进行宫颈管诊刮 子宫内膜活检或刮宫：对35岁、有不规则阴道出血的患者进行子宫内膜活检或刮宫。宫颈锥切：分型为“AGC，倾向瘤变”的患者，如阴道镜检查及宫颈管刮宫结果均为阴性，则需进行宫颈锥切以评估宫颈管上段的情况 B超检测 重复细胞学涂片：如以上检查均无阳性发现，则需每46个月重复细胞学涂片1次，直至细胞学涂片连续4次结果为阴性时停止 阴道镜病例分析总结炎症控制后行阴道镜。操作时一定对准焦距后操作。试尽阴道分泌物，充分暴露宫颈及阴道。醋酸观察时间充分。病变图型明显处活检。重视宫颈搔刮。