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1、108.谷固醇血症概述谷固醇血症Sitosterolemia，通常被称为植物固醇血症或豆固醇血症phytosterolemia，是一种罕见的常染色体隐性遗传的脂质代谢特别疾病。过量植物固醇被吸取后，刺激巨噬细胞产生炎症因子，促进泡沫细胞和斑块的形成。患者通常会消灭肌腱或皮下的多发性黄瘤、动脉粥样硬化、早发性冠心病和关节炎等。试验 室检查可觉察血浆植物固醇含量上升、溶血性贫血、巨大血小板和转氨酶上升。病因和流行病学谷固醇血症的致病基由于ATP 结合盒ATP binding cassette，ABC转录体家族的两个成员 ABCG5 和 ABCG8 的纯合突变或简单杂合突变。这两个基因编码固醇的外转
2、运体 Sterolin-1 和 Sterolin-2 蛋白，两者主要位于肠道细胞的顶膜和胆管的小管膜，形成异源性二聚体后发挥调整固醇代谢主要指植物固醇。正常饮食中的胆 固醇和甾醇，在肠道内通过固醇内转运子NPC1L1 被吸取，而植物固醇可在以肠道和肝脏ABCG5 和ABCG8 的作用下，将植物固醇排入肠道及胆道系统。在肠道抑制植物固醇的吸取，在肝脏内促进植物固醇的排泄从，而保持血液内植物固醇的极低水平。但是当以上两个基因现出突变后，即消灭植物固醇的过度吸取和排泄削减，引起植物固醇含量极度上升，可达正常值的 50200 倍。谷固醇血症目前的发病率尚不明确，由于早年对本病生疏缺乏，在 2023 年
3、文献回忆显示，全球仅有缺乏100 例的报道。但随着对本病生疏增加，普遍认为其发病率可能被低估了。临床表现谷固醇血症的临床表现差异很大，有些患者终生无病症，而局部患者则在未成年阶段就死于继发于心血管意外。常见的临床病症包括：1. 皮肤黄瘤 好发于伸肌肌腱附着点四周，例如跟腱、肘关节、膝关节等，皮肤损伤与黄瘤消灭关系亲热。皮肤黄瘤少见于儿童患者。2. 动脉粥样硬化 患者消灭动脉粥样硬化、冠心病的风险显著高于正常人。早发性冠心病可以作为本病的特点之一。3. 血液系统转变 血液中植物固醇含量明显增加，导致细胞膜中固醇成分中植物固醇比例增高，红细胞、血小板等细胞膜功能特别，消灭贫血和血小板削减， 患者可
4、消灭乏力、面色苍白、皮肤出血等表现。4. 其他 除上述病症，局部患者会消灭关节痛、关节炎、脾大、转氨酶上升等。关心检查1. 血液检查 多数患者存在明显的血液系统特别，也是大局部患者就医的缘由，包括溶血性贫血、血小板削减。大局部患者的胆固醇水平上升，但亦有患者的血脂水平正常。植物固醇含量明显上升是本病的特征性表现，包括谷固醇、豆固醇、菜油固醇、双氢胆固醇等。目前还没有试验室能常规检测植物固醇含量， 局部科研单位可承受高效液相层析或气相层析-质谱的方法进展测定。2. 血细胞形态 血细胞形态检查可觉察口型红细胞增多、巨大血小板和血小板削减三联征，这是本病的特征性表现。骨髓涂片同样可见到口型红细胞及巨
5、大血小板， 而巨核细胞的形态和数目根本正常。3. 病理诊断 局部患者因皮肤黄瘤，有时会进展皮肤结节活检。皮下结节镜下表现为大量的组织细胞吞噬脂质成分，形成泡沫细胞。但病理转变并非谷固醇血症诊断所必需。诊断谷固醇血症的诊断依靠于临床表现、高血清植物固醇水平以及ABCG5 和ABCG8 基因突变。临床表现：患者有长期无法解释的血小板削减与溶血性贫并血， 且在外周血涂片检查中可觉察巨大血小板与口形红细胞，就应考虑到植物固醇血症的可能。患者还常伴有脾肿大和皮肤黄瘤。父母多为近亲婚配。血浆植物固醇水平明显上升为本病的关键试验室诊断指标。690鉴于多数单位无法测定植物固醇，且少数患者植物固醇水平上升不明显
6、，因此通过检测 ABCG5 和 ABCG8 基因可以确定诊断。鉴别诊断谷固醇血症主要是与其他存在血小板削减和或溶血性贫血的疾病相鉴别， 比方EVANS 综合征、血栓性血小板削减性紫癜TTP、免疫性血小板削减性紫癜ITP和骨髓增生特别综合征MDS等。结合本病的临床特点、遗传方式以及特别的血细胞形态，诊断并不困难，关键是要想到谷固醇血症的可能性。治疗本病的治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板削减等靶器官损伤。治疗的原则是严格的饮食掌握，削减日常饮食中植物固醇和胆固醇的摄入。但是由于各种饮食中都不同程度地含有胆固醇或植物固醇，仅仅通过饮食掌握
7、， 可以使植物固醇的含量下降 3040。通常意义上来讲，对于心血管病患者的安康饮食，如橄榄油、蔬菜、小麦和坚果等，都富含植物固醇，应避开食用。海鱼和海带等海产品、巧克力以及谷物也都含有较高的植物固醇，应削减食用。患者可以使用精加工的大米来代替谷物摄入。药物可以削减肠道对固醇类物质的吸取。固醇吸取抑制剂-依折麦布ezetimibe以及胆汁酸螯合剂-考来烯胺cholestyramine是目前应用最广泛的两种药物。依折麦布可以结合肠道内的固醇转运蛋白NPC1L1，有效地降低植物固醇的水平，从而成为目前的首选治疗药物。依折麦布每1日0mg 口服，具有良好的耐受性和安全性，可有效降低植物固醇的浓度50左右，临床病症也随之减轻。目前对于未满10 岁的儿童患者还缺少治疗阅历，但也有在2 岁小童中应用依折麦布的报道。胆汁酸螯合剂可以通过与胆汁酸螯合，阻断了胆汁酸在道的肠重吸收，从而阻断了胆汁酸的肝肠循环，可以有效地降低植物固醇的水平。但是考来烯胺的胃肠道副作用较大，限制了其使用。对于依折麦布治疗不满足的患者，可以联合使用考来烯胺。他汀类药物对降低植物固醇水平无效。