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1、健康评估全册电子教案系部:教研室课程名称健康评估学时层 次、专业授课方式多媒体授课教师专 业 技 术 职 务授课章节第 一 章 绪 论教学目标掌握：健康评估的概念与内容熟悉：健康评估的学习目的和要求了解：健康评估的学习方法主要内容第 一 章 绪 论一、学习健康评估的重要性二、健康评估的内容三、健康评估的学习方法四、健康评估的学习要求教学重点与难点重点：健康评估的内容难点：健康评估的学习方法。教学方法结合图片、视频讲授；案例教学法使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：刘成玉.健康评估.第3 版，北京:人民卫生出版社,2015.参考书目：万学红，卢雪峰.诊断学.第8 版.北京:人民卫生出版社,2
2、015.课后小结教学反思健康评估是护理程序中的首要环节，是医学基础课程和专业课程的桥梁，需要评估者掌握健康评估的基础理论、基本知识和基本技能，用护理程序的方法去思考临床问题和训练评估能力，学会以整体评估的思维模式确认评估对象的健康与护理需求问题，为当一名优秀的临床护士打下坚实的基础。课后作业1.记忆本节重点内容。2.完成本节课后能力检测。教学内容情景导入患者，男，6 2 岁，退休干部。因意识障碍、偏 瘫 1 小时入院。患者入院前1 小时大便时突然昏倒，右侧肢体活动障碍。高血压病史1 5 年，近 1 周有头昏，四肢麻木表现。身体评估：体温3 8,血压1 6 8/l O O m m l l g,双
3、侧瞳孔等大，对光发射存在。工作任务1 .如何收集被评估者的主、客观资料？2 .被评估者主要有哪些护理问题？3 .被评估者需要哪些辅助检查？一、学习健康评估的重要性健康评估是一个有计划的、遵循一定规律、使用一定方法、系统地收集评估对象资料，并对资料做出正确分析的过程。护士必须掌握健康评估的理论与技能，才能正确获得护理对象的第一手资料，从而对病人进行全面的身心护理。因此，学好健康评估是非常重要和必要的。二、健康评估的内容1 .健康资料的采集健康评估是一个有计划、系统地收集被评估者的健康资料，要熟悉与被评估者交流、沟通的各种技巧，重点注意从被评估者对健康问题的反应和对护理的需求方面进行资料采集，为制
4、定和实施护理计划及其评价提供依据。2 .常 见 症 状 评 估 症 状(sy m ptom)是指被评估者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状一般是通过问诊获得的，是主观的感觉，如疼痛、眩晕等。症状是健康史的重要组成部分，是被评估者提供的主观资料。3 .身体评估 身体评估是评估者运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具(如体温表、血压计、听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签等)来客观评估被评估者身体健康状况的一组最基本的检查方法。4 .心理、社会评估心理与社会评估是指评估者运用心理学和社会学的知识及方法对评估对象心理健康与社会健康所做的评估。作为临床护士除了具有医学基础知识外
5、，还必须具备一定的心理和社会评估方面的知识和技能，才能为评估对象提供生理、心理和社会等方面的整体护理。5 .心 电 图 检 查 心 电 图(e l e c troc a rd i og ra m,E C G)是诊断心血管疾病的重要方法，也是监测危重病人、观察和判断病情变化的常用手段。心电图检查是一种常用的检查方法，不仅对心脏疾病，而且对其他疾病的诊断和病情判断，以及重症监护都具有很重要的作用，是健康评估重要的客观资料之一。6.影像学检查影像检查是一种特殊的检查方法。它是借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的.影像学检查包
6、括X线检查、超声检查、计算机体层成像检查、磁共振成像检查、核医学检查等。7.临床常用实验室检查 实验室检查是运用物理、化学、生物学、遗传学、免疫学及分子生物学等技术，对评估对象的血液、体液、分泌物、排泄物、脱落细胞等进行检测，以获取反映机体功能状态与疾病相关的病理变化或病因等有关资料”8.健康评估记录护理记录是将健康资料采集、身体评估、实验室检查及其他辅助检查所获得的资料连同护理过程中观察到的情况及执行情况经过整理后形成的书面记录。三、健康评估的学习方法1.注重自身素质的培养，无论是在技能训练时，还是在临床实践教学环境中学会与人交流和沟通，均要体现对人的尊重与关爱。2.课堂上辩证思维模式的训练
7、、记录要点、主动参与问题讨论，模拟操作训练。3.预习教材的基本内容，以准护士角色到临床实践求证，训练提出问题和分析问题的能力。4.课后复习重点、善于总结反复操作练习各项评估技能。四、健康评估的学习要求1.掌握交谈收集资料的方法，能够独立问诊，掌握主观资料和客观资料的临床意义。2.掌握身体评估的方法，能够用规范的方法系统、全面、重点、有序的进行身体评估。3.掌握实验室检查的标本采集方法，熟悉检查结果的临床意义。4.掌握心电图检查的操作方法，识别正常心电图与异常心电图5.掌握常用影像学检查前后的准备与护理指导。6.运用护理程序的方法进行资料采集、作出护理评估、确定护理诊断、书写完整的护理病历。小结
8、教 案系 部：授课章节教研室课程名称健康评估学时层 次、专业授课方式多媒体授课教师专 业 技 术 职 务第二章健康评估方法教学目标掌握：主、客观资料的概念及健康资料的内容熟悉：采集资料的基本方法了解：交谈的技巧主要内容第二章健康评估方法第一节健康资料的采集第二节健康资料的内容与分析第三节功能性健康型态的评估教学重点与难点重点：健康资料的采集难点：功能性健康型态的评估。教学方法结合图片、视频讲授；案例教学法使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：刘成玉.健康评估.第3 版，北京:人民卫生出版社,2015.参考书目:万学红，卢雪峰.诊断学.第8 版.北京:人民卫生出版社,2015.课后小结教学反思
9、课后作业1.记忆本节重点内容。2.完成本节课后能力检测。教学内容情景导入患者，男，6 6 岁，工程师。反复咳嗽、咳痰二十余年，近一周加重伴气促、双下肢浮肿，平车送入院。入院诊断：慢性支气管炎、肺气肿。入院体查：神志清醒，语言正常表达，体温38.7C,脉 搏 100次/分，呼吸分次/分，血 压 140/90mmHg,体重60kg。患者95年患慢性支气管炎,经积极治疗好转。吸烟三十余年，偶尔少量饮酒，无不良嗜好，无药物过敏史。近期咳嗽，气促，呼吸困难，口唇、甲床轻度紫组，双下肢轻度水肿，食欲下降，睡眠差。工作任务1.您认为对该患者应采集哪些内容？2.如何分析资料，写出该病例的护理诊断。一、健康资料
10、采集的内容健康资料的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、成长发育史、心理社会评估以及系统回顾。（-）一般项目内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻、宗教信仰、入院方式、住址、家庭成员、联络人、联系电话、医疗费支付方式、入院日期、记录日期、入院医疗诊断、主管医生、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。（二）主诉主诉是被评估者感受最主要、最明显的症状或体征。即被评估者此次就诊的主要原因和持续时间。（三）现病史1.起病情况与患病的时间2.发作原因与诱因3.主要症状的特点4.病情的发展与演变5.伴随症状6.治疗、护理经过7.一般情况（精神状态、食
11、欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。8.健康问题（四）既往史是指被评估者过去存在的健康问题、求医经历及其对自身健康的态度等。包括既往一般健康状况、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。（五）成长发展史个体的成长发展史主要包括生长发育史、月经史、婚姻史、生育史、个人史。（六）家族史直系亲属指祖父母、外祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女。（七）心理、社会1.心理 方 面 指 认 知 能 力、情绪状态、自我概念和自尊、对健康与疾病的理解和期望、重大应激事件及应对情况、价值观与信仰2.社会方面指家庭关系、生活与居住环境、工作与受教育情况、社交状况、经济状况、文化评估。（八）各系统评估要点主要包括一般
12、健康状况、头面器官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、代谢及内分泌系统、神经系统及精神状态、运动系统。二、健康资料的分析（-）整理资料1.功能性健康型态2.人类反应型态3.人类基本需要层次论(二)检查有无遗漏将资料进行整理分类之后，应仔细检查有无遗漏，并及时补充，以保证资料的完整性及准确性。(三)与正常值比较(四)评估危险因素第三节功能性健康型态的评估一、健康感知与健康管理型态(-)评估重点1.被评估者对健康的理解及对自我健康状态的感受。2.影响被评估者健康维护和健康促进的因素。3 .影响被评估者健康状况的危险因素。4 .被评估者自我护理和自我检查等健康管理能力。5 .被评估者
13、遵从医疗计划或健康指导的行为。(二)评估方法及内容1.问诊问诊的重点是健康感知、健康感知与健康管理的影响因素、健康危险因素以及自我护理能力。2.身体评估通过身体评估，可了解个体的一般健康状态、健康管理技能和环境中的危险因素，并与问诊所获取的资料相互印证。3 .实验室及辅助检查二、营养与代谢型态(一)评估重点(1)食物与液体摄入的合理性。(2)营养失调与体液失衡的危险因素。(3)营养与体液平衡状态。(4)营养失调与体液失衡的类型。(5)体温以及皮肤粘膜的完整性。(二)评估方法及内容1.问 诊问诊的重点是营养、体液、组织完整性、体温有无变化。2.身体评估(1)测量体温、脉搏、呼吸、血压。(2)测量
14、身高、体重、三头肌皮褶厚度和上臂肌围，判断生长发育是否正常。(3)检查头发、眼、唇、舌、牙龈、皮肤、指甲等。检查皮肤、粘膜有无破损、溃疡或继发感染。(4)听诊肺部有无湿啰音，触诊足、踝、腿、臂、舐部或全身皮肤有无指压凹陷.3 .实验室检查三、排泄型态(-)评估重点1.被评估者的排泄型态，包括排便排尿的频率、量和习惯。2.排泄异常的类型及其严重程度。3 .引起排泄异常的危险因素。4 .被评估者排泄的自理行为和知识水平。(二)评估方法及内容1.问诊问诊的重点是被评估者日常排尿与排便型态有无改变。2.身体评估(1)观察被评估者的意识和精神状态以及躯体活动能力(2)检查腹部有无膨隆，肠鸣音减弱或增强；
15、(3)检查男性有无前列腺肥大，女性有无子宫脱垂、膀胱脱垂或直肠脱垂，有无阴道粘膜干燥、发红或变薄等。(4)直肠指检直肠内有无粪便嵌顿、肿块或触痛，了解肛门括约肌的紧张度以及肛门及其周围有无痔疮、肛裂等。3 .实验室及辅助检查四、活动与运动型态(一)评估重点1 .被评估者的日常生活活动、休闲娱乐活动和日常体格锻炼习惯。2 .机体的生理功能能否满足日常生活活动的需要。3 .被评估者的活动耐力及影响活动耐力的因素。(-)评估方法及内容L问诊问诊的重点包括活动与运动的形式、日常生活活动能力、活动耐力及其影响因素。2 .身体评估(1)视诊被评估者的衣着修饰和个人卫生状况，判断其日常生活及自理能力是否下降
16、。(2)观察被评估者的体位和步态，面容与表情，皮肤粘膜、指甲颜色，判断被评估者的活动耐力是否下降。(3)动态、连续地观察生命体征是有效评估活动耐力的方法之一。(4)检查被评估者的胸部与周围血管，注意有无胸廓畸形；有无心脏或肺部视诊、触诊、听诊或叩诊异常；有无周围动脉阻塞或静脉曲张等阳性体征。(5)检查骨、关节和肌肉的外形，有无压痛、红肿、形态异常、肌肉萎缩和关节活动范围缩小，以判断躯体活动是否障碍。(6)检查被评估者有无视力或听力障碍，肌力减退或消失，平衡或协调功能，以判断其感知功能、随意运动、肌力、平衡和协调功能有无异常。五、睡眠与休息型态(-)评估重点1 .被评估者对睡眠与休息的时间和质量
17、的感知。2.睡眠-休息型态紊乱的症状、体征。3.睡眠-休息型态紊乱的类型、原因。(二)评估方法及内容1.问诊问诊的重点是日常睡眠型态、失眠及其特点、白日过度嗜睡及其原因、睡前习惯、咖啡因或烈酒摄入史、疾病史、吸烟史和服药史。2 .身体评估(1)观察被评估者白天是否有不断打哈欠、揉眼睛、头低垂、身体松弛、激惹和无精打采；表情淡漠、结膜充血、眼睑下垂、黑眼圈或轻度眼球震颤等；言语不清、发音错误和措辞不当等睡眠不足所致的说话清晰度和用词能力改变；警觉性下降、注意力不集中、定向力减退、记忆、思维和判断力下降等表现。(2)观察被评估者的睡眠环境是否存在声音嘈杂、光线过亮、温度过冷或过热等不利睡眠的因素。
18、(3)观察被评估者睡眠时有无呼吸暂停的鼾声、梦游、夜惊、磨牙以及与年龄不符的遗尿等。3.辅助检查六、认知与感知型态(一)评估重点1.被评估者的视觉、听觉、味觉和嗅觉等感知功能状态。2.被评估者的思维能力、语言能力、定向力以及意识状态。3.由于感知与认知功能改变而面临的危险。4.对感知与认知功能改变的反应。(二)评估方法与内容L 问诊问诊的重点是评估感知功能和认知功能。2.身体评估(1)进行视觉、听觉、味觉、嗅觉、和痛觉的评估。(2)进行思维能力、语言能力、定向力以及意识状态的评估七、自我概念型态(-)评估重点1.身体意象、自我认同和自尊方面的自我感受与评价。2.影响被评估者自我概念的相关因素。
19、3.自我概念方面现存的、潜在的威胁。(二)评估方法与内容1.问诊问诊的重点是身体意象、社会认同、自我认同与自尊、自我概念的现存与潜在威胁。2.身体评估(1)观察被评估者的外表是否整洁、穿着打扮是否得体以及非语言行为的表现。(2)观察被评估者的语言行为有无“我真没用”等语言流露。(3)有无焦虑的表现，如着急、害怕、惊慌、无法平静、颤抖、心悸、气紧、恶心、呕吐、尿频、出汗、脸红、失眠、易激惹等。(4)有无抑郁的表现。如哭泣、睡眠障碍、食欲减退、体重下降、心慌、易疲劳、空茫感、无助感等。3.画人测验4.量表测评八、角色与关系型态(-)评估重点1.被评估者所承担的角色以及被评估者的角色感知与角色行为。
20、2.角色紧张的危险因素。3.角色紧张的生理、心理和行为反应。4.被评估者与他人的沟通形式。5.妨碍有效沟通的因素。6.现存的或潜在的家庭功能障碍。(二)评估方法与内容1.问诊问诊的重点是个体在家庭、工作和社会生活中所承担的角色、对角色的感知与满意情况、有无角色适应不良以及社会关系和沟通能力。2.身体评估(1)观察被评估者的一般状况、语言表达能力、理解能力等。(2)观察家庭成员的表现和反应、情绪状态。(3)听力和视力的检查。3.量表 测 评 常用家庭功能量表和家庭支持量表。九、性与生殖型态(-)评估重点1.被评估者对性和生殖方面所关心的内容。2.被评估者对性和生殖功能的认知。3.被评估者的性发育
21、水平，包括相关的生理改变。4.被评估者在性和生殖方面存在的问题。(二)评估方法与内容1.问诊问诊的重点是性别认同与性别角色、性与生殖的知识、性行为及其满意度、性 虐 待、家族史、生育史与生育能力、生殖系统检查史。2.身体评估(1)注意检查乳房的发育情况，两侧是否完整对称，局部有无包块、压痛，乳房皮肤有无异常，乳头处有无分泌物。(2)检查外生殖器的发育状况及有无异常。3.实验室和辅助检查十、压力与应对型态(-)评估重点1.被评估者面临的压力资源。2.被评估者对压力认知与评价。3.被评估者的压力反应与应对方式。4.被评估者应对方式的有效性。5.压力引起的危机征象。(二)评估方法与内容L 问诊问诊的
22、重点包括个体面临的压力源、压力感知、压力应对方式以及压力缓解的情况。2.身体评估3.量表测评十一、价值与信念型态(-)评估重点1.被评估者的文化和种族背景。2.被评估者对于生活、死亡、健康、疾病和精神世界的价值观与信念。3.被评估者的价值观与信念与其所接受的健康照料体系有否冲突。4.被评估者基于文化的健康行为。5.有无精神困扰。(二)评估方法与内容1.问诊问诊的重点包括文化和精神世界2.身体评估教 案系部:教研室课程名称健康评估学时层 次、专业英护授课方式多媒体授课教师潘晓专 业 技 术 职 务授课章节第三章常见症状评估教学目标1.掌握常见症状的临床表现和护理评估要点。2.熟悉常见症状的相关护
23、理诊断。3.了解常见症状的病因、发病机制。4.具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。主要内容第三章常见症状评估第一节发热第二节咳嗽与咳痰第三节呼吸困难第四节发组第五节咯血第六节呕血与便血第七节疼痛第八节水肿第九节恶心与呕吐第十节腹泻与便秘第十一节黄疸第十二节心悸第十三节惊厥第十四节意识障碍教学重点与难点重点：常见症状的临床表现和护理评估要点难点：常见症状发病机制教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：健康评估刘潮临等主编，高等教育出版社参考书目：健康评估刘成玉等主编，人民卫生出版社 护理评估吴光煜等主编，北京医科大学出版社 健康评估朱建
24、宏等主编，高等教育出版社课后小结教学反思通过本章学习让同学们从护理角度系统理解常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现，在进行护理评估时，掌握护理评估要点，对该症状作出正确的分析，提出相关护理诊断。课后作业1.复习本章重点内容。2.完成本章课后能力检测。教学内容情景导入患者王某，男性，5 7 岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2 年，每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5 分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近 1 周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，
25、烦躁不安，有濒死感，呼 1 2 0 送急诊。起病以来，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：体温37,脉搏10 4 次/分，呼吸22次/分，血压85/6 0 mmH g。发育正常，营养良好，身高17 5c m，体重80 kg,神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率10 4 次/分。心电图示S T 段压低O.lmV,T波低平。工作任务1.根据上述病例此病人
26、有什么主要症状？2.如何对主要症状进行评估？3.提出相关护理诊断。第一节发热案例引导：患者，男性，6 3岁，发热、咳 嗽5天。于5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达4 0 ,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到4 0 C之间波动。体检：T：38.9 C,无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，左上肺叩诊呈浊音，语颤增强，可闻及湿啰音。问题：1.该患者发热的病因是什么？属于何种热型？2.如何对该患者的发热进行护理评估？3.发热常见的护理诊断有哪些？【概述】发热是指任何原因引起体温调节中枢功能紊乱，产热增多和/或散热减
27、少，体温升高超出正常范围。根据体温上升的程度分为：低热，中等发热，高热，超高热。常见热型：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热，不规则热。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)体温上升期：产热大于散热，体温上升。皮肤血管收缩，皮温下降，皮肤苍白，冷感受器兴奋，畏寒。依照体温上升缓急可分为骤升型和缓升型。(2)高热期：产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。皮肤血管扩张，皮温上升，皮肤潮红，热感受器兴奋，灼热。(3)体温下降期：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。皮肤血管扩张，汗、皮肤潮湿。依照体温上升缓急可分为骤降和渐降。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血常规(2)尿常
28、规【治疗要点】（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。（5）长期发热者注意有无食欲减退及体重下降。（6）还需注意患者的精神状况、心理反应、睡眠情况等。【常见护理诊断/问题】1 .体 温 过 高 与 病 原 体 感 染、体温调节中枢功能障碍等有关。2 .体液不足 与体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。3 .营养失调：低于机体需求量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。4 .口腔黏膜
29、受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。5 .潜在并发症惊厥、意识障碍。第二节咳嗽与咳痰【概述】咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况（1）咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽；常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核等。（2）咳嗽的音色：咳嗽无力或
30、声音低微见于极度衰弱、声带麻痹；咳嗽声音嘶哑见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等；犬吠样咳嗽多见于会厌、喉部疾病或气管受压;金属声样咳嗽见于纵隔肿瘤、支气管肺癌、主动脉瘤压迫气管时，刺激性呛咳多见于肺癌、肺结核早期。（3）咳嗽的发生时间与节律：突然出现咳嗽见于吸入刺激性气体所致的急性呼吸道疾病；发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘等；清晨咳嗽加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等；夜间咳嗽明显见于肺结核、左心衰等。（4）痰液的性状和痰量：急性呼吸道炎症时痰量较少，而化脓性感染如支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜疹时痰量较多，呈脓性痰，静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏
31、死组织碎屑。粘液性痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘等；浆液性痰见于肺水肿；血性痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌。铁锈色痰提示肺炎球菌性肺炎；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；恶臭痰提示厌氧菌感染。3.心理-社会状况4 .辅助检查（1）血液检查（2）痰液检查（3）胸 部X线 及C T检查（4）支气管镜检查与胸腔镜检查（5）胸 部B超检查与肺功能检测5 .治疗要点（1）密切观察病人咳嗽的性质、音色、程度、频率、发生时间与持续时间，有无明显诱因，咳嗽与环境、气候、季节、体位的关系。如急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳；慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰，寒冷季
32、节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。（2）密切观察病人痰液的性质、颜色、气味、粘稠度及痰量。病人的痰液是否容易咳出，体位对痰液的排出有何影响；收集的痰液静置后是否出现分层现象。痰液增减可反映病情进展，痰量增加提示病情加重，痰量减少提示病情好转，痰量骤减而体温升高，则可能为排痰不畅。（3）密切观察病人有无长期剧烈、频繁咳嗽所致的头痛、疲劳、食欲减退、胸腹疼痛、睡眠不佳、精神萎靡、情绪不稳定、眼睑浮肿、尿失禁等；注意病人生命体征的变化及胸部体征；剧咳者警惕自发性气胸、咯血、胸腹部手术伤口的开裂等；痰液不易咳出者有无肺部感染的发生和加重。(4)服用止咳祛痰药物，使
33、用促进排痰的护理措施。【常见护理诊断/问题】1 .清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。2 .活动无耐力与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。3 .睡眠形态紊乱睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。4 .知识缺乏缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。5 .潜在并发症自发性气胸第三节呼吸困难【概述】呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、深度与节律异常。严重者出现张口抬肩、鼻翼煽动、端坐呼吸、发绡，辅助呼吸肌也参与活动。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：常伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音。呼气性呼吸困难
34、：临床特点为呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴哮鸣音。混合性呼吸困难：临床特点为吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。(2)心源性呼吸困难劳力性呼吸困难：在体力活动时发生或加重，休息时缓解或啰音消失。夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，病人于熟睡中突感胸闷、憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴咳嗽、呼吸深快，轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐缓解，重者出现气喘、发组、大汗、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿性啰音和哮鸣音。端坐呼吸：常为严重心功能不全的表现之一。病人平卧时有明显呼吸困难，坐位时减轻，常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。(3)中毒性呼吸困难代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物
35、强烈刺激呼吸中枢引起深长规则的呼吸，常伴有鼾音。急性感染：因体温升高和毒血症的影响，刺激呼吸中枢使呼吸加快。吗啡及巴比妥类等药物可抑制呼吸中枢:呼吸浅慢，且常有呼吸节律异常。(4)血源性呼吸困难:主要由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低致呼吸加速，同时心率加快。(5)神经精神性呼吸困难颅脑疾病：常因颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，常伴有呼吸节律异常。瘴症：常因心理因素影响导致呼吸浅快，呼吸可达60 100次/分，可伴有肢体麻木、手足搐搦。3.心理-社会状况4.辅助检查(1)血液检查(2)动脉血氧饱和度(SaCh)测定(3)胸部X线检查(4)支气管造影(5)心电图检查(6)肺功能
36、检测(7)支气管镜检查5.治疗要点(1)依据病人发病特征判断是否给氧治疗，给氧的方式、浓度、流量、时间及疗效；使用支气管扩张剂后呼吸困难是否能缓解等。(2)查看病人的职业、年龄；以往有无呼吸困难发作史；有无心血管疾病、肺和胸膜疾病、内分泌代谢性疾病病史，有无感染、贫血、颅脑外伤史；有无刺激性气体、过敏源接触史；有无饮食异常、药物及毒物摄入史；有无过度劳累、情绪紧张或激动等。(3)密切观察病人呼吸的频率、节律和深度，脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绡；颈静脉充盈程度等。有 无“三凹征”、肺部湿啰音或哮鸣音；有无心律失常、心脏杂音等。询问病人入睡的方式，观察病
37、人睡眠的时间、质量，是否需要辅助睡眠的措施。病人是否有疲乏、情绪紧张、焦虑或甚至有恐惧、惊慌、濒死感等心理反应。【常见护理诊断/问题】1.气体交换受损 与肺气肿引起肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关与心肺功能不全所致肺淤血有关。2.低效性呼吸形态 与肺扩展能力下降有关，与心肺功能不全缺氧有关，与有效呼吸面积减少有关。与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。3.清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。4.活动无耐力与呼吸困难致机体缺氧有关。5.语言沟通障碍 与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关；与气管插管或气管切开导致语言表达困难有
38、关。6.营养失调，低于机体需要量 与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲下降有关。7.恐惧与严重呼吸困难的心理变化有关。第四节发组【概述】发绡是指血液中还原血红蛋白增高或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青紫的状态。发组在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等处较为明显。【护理评估】1.健康史2.身体状况（1）血液中还原血红蛋白增高中心性发绢：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发组，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发组，且发纳部位皮肤温暖，局部加温或按摩发组不消失。周围性
39、发绢：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发组常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绢部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后,发组即可减轻或消失。混合性发绢：中心性发绢与周围性发绢同时并存，常见于全心衰竭。(2)异常血红蛋白血症高铁血红蛋白血症：临床特点是发组急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C,均可使紫绢消退。硫化血红蛋白血症：临床特点是持续时间长，可达数月或更长时间，患者血液呈蓝褐色。3.心理-社会状况4 .辅助检查(1)血液检查(2)动脉血氧饱和度(S a C h)测定(3
40、)胸 部X线 及C T检查(4)血气分析(5)心电图检查(6)肺功能检测(7)支气管镜检查5 .治疗要点(1)青紫仅限于四肢末端、耳轮、鼻尖等体温较低部位的周围性发组，保暖后即可改善。(2)婴幼儿全身性发绢伴有呼吸困难者，应考虑有羊水吸入，奶或呕吐物呛入，并立即用吸管将其吸出，并给氧。疑有肺炎者给予抗生素治疗。(3)未成熟儿出现全身性发纳，怀疑肺不张及呼吸窘迫综合征者，应正压给氧，并进一步明确诊断。(4)手术产儿出现发组并呼吸困难或抽搐等，应考虑有颅内出血并作相应处理。(5)全身性发绢并有心脏阳性体征者，应进一步除外先天性心脏畸形、膈疝或气管食管瘦等，与有关科室共同诊治。【常见护理诊断/问题】
41、1.活动无耐力与心肺功能不全、氧的供需失衡有关。2.气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。3.低 效 性 呼 吸 型 态 与 肺 泡 通 气、换气、弥散功能障碍有关。4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。5.潜在并发症意识障碍第五节咳血【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道和肺组织出血经咳嗽由口腔排出。包括大量出血、血痰、痰中带血。【护理评估】1.健康史2.身体状况(1)咯血量：每日咯血量在100ml以内为小量咯血，可仅表现为痰中带血丝、血点或小血块；中等量咯血为每日咯血量在100 500ml之间，咯血前可有喉部发痒、胸闷、咳嗽等先兆症状；若每日咯血量达500ml以上，或一次咯血达300ml以
42、上为大量咯血，病人常表现为咯满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、出冷汗、面色苍白、呼吸急促、脉搏增快、紧张不安和恐惧感。(2)颜色和性状：咯出的血液多为鲜红色，呈碱性，血中混有痰液和泡沫。铁锈色痰主要见于肺炎球菌性肺炎；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌性肺炎；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；并发肺梗死时咳粘稠暗红色血痰。(3)大咯血者因血液滞留在支气管或大量失血，可产生各种并发症，常见的有：窒息，表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止、胸闷、气憋、烦躁不安或极度紧张、恐惧、冷汗淋漓、面色青紫，重者出现意识障碍。肺不张，咯血后出现呼吸困难、气急、胸闷、发绢、呼吸音减弱或消失。继发感染，咯血后发
43、热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部干、湿啰音。失血性休克，大咯血后出现烦躁不安，面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。3.心 理-社会状况4.辅助检查(1)血液检查（2）痰液检查（3）胸部X线及C T 检查（4）纤维支气管镜检查（5）心电图检查（6）肺功能检测5.治疗要点（1）体位保持镇静，不要惊慌，令患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。（2）镇静避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服安定。（3）咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患
44、者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。（4）观察病情密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止休克的发生。（5）勿用力排便防止用力大便而加重咯血。（6）保持呼吸道通畅如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。（7）窒息患者的抢救如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高4 5 度左右），或侧头拍背。【常见护理诊断/问题】1 .有窒息的危险与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2 .有循环血量不足的危险与大量咯血所致循环障碍有关。3 .有感染的危险与血液潴留在支气管
45、有关。4 .焦虑与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5 .恐惧与大量咯血或咯血不止有关。6 .体液不足与大量咯血引起循环血量减少有关。7 .潜在并发症休克。第六节呕血与便血【概述】呕血是指曲氏韧带以上消化器官，或胃空肠吻合术后的空肠发生急性出血，血液经口腔呕出。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。便血是指消化道出血所致的大便带血或自肛门排出呈鲜红色或暗红色的全血便。一般便血提示下消化道出血。【护理评估】1.健康史2.身体状况呕血：（1）一般呕血均伴有黑粪，而黑粪者不一定有呕血。（2）通常幽门以上部位出血常既有呕血又有黑粪，幽门以下部位出血可仅表
46、现为黑粪。（3）出血量大且速度快者，血液在胃肠道停留时间短，呕血呈鲜红色或血块，粪便可呈暗红色甚至鲜红色出血量少且速度慢者血液在肠道停留时间长，呕血呈棕褐色咖啡渣样，粪便为黑色或柏油样。（4）出血量少于500ml时，一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力，血压、脉搏多无变化。（5）出血量在8001000ml时，可有眩晕、口渴、心悸、尿少、出冷汗，脉搏增快等急性失血的表现。（6）出血量大于1000ml,则出现面色苍白、口唇发纳、呼吸急促、皮肤厥冷、脉搏细速、血压下降、神志恍惚等失血性周围循环衰竭的表现。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。（7）多数病人在出血后24h内发
47、热，一般不超过38.50C,持续35天；（8）因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收；出血导致周围循环衰竭，可引起氮质血症；（9）出血34h后，因组织液逐渐渗入血管内，使血液稀释，出现急性失血性贫血的血象。便血：（1）小肠出血时，因出血部位高，血液在肠道内停留时间较长，粪便可呈黑色或柏油样;（2）右半结肠病变引起的血便多呈暗红色；左半结肠、直肠或肛门病变引起的便血多呈鲜红色。（3）痔疮、肛裂或直肠肿瘤的出血，不与粪便混合，仅粘附在粪便表面，或于排便前后有鲜血滴下或喷出。（4）急性出血坏死性肠炎排出洗肉水样便，且有特殊的腥臭味；（5）急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎，血液与粪便混合呈粘液脓血样便；阿米巴
48、痢疾粪便与血性粘液混合呈果酱样脓血便。（6）短时间大量出血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现，但临床少见。出血速度缓慢，出血量较少时，表现为持续性或间断性肉眼可见的少量便血而无明显全身症状。长期慢性失血，可出现乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促等贫血症状。3 .心 理-社会状况4 .辅助检查呕血：（1）鼻胃管抽吸液检查（2）大便潜血测定（3）急症内镜检查（4）双重领餐对比影（5）选择性腹腔动脉造影便血：（1）常规血检查（2）尿检查（3）粪便检查（4）结肠镜检查（5）X线钢剂造影（6）胶囊内镜或小肠镜检查（7）生化检查5.治疗要点呕血：（1）采用改变体位测量心率、血压、并观察症状和体征来估计出血
49、量，停止出血。（2）查看病人注意生命体征、精神和意识状况、周围循环状况。有无紧张不安、焦虑、恐惧等情绪变化。便血：（1）注意查看病人便血的方式，粪便的颜色、量、气味及性状。便血是出现在排便前还是排便后；血液是滴出、喷出，还是与粪便相混；是鲜红色、暗红色、黑色还是柏油样便；是粪便带血还是全为血液；每天排便多少次，量是多少；有无特殊臭味。据此可以初步判断出血部位、出血量及出血速度。（2）注意病人生命体征及腹部情况。有无急性失血的周围循环衰竭的表现；有无慢性失血的贫血症状；有无因大量便血或长期便血所致的焦虑、恐惧等情绪反应。（3）注意查看病人是否做过肛门指诊、内镜检查，做过何种治疗；采取的护理措施及
50、效果。【常见护理诊断/问题】呕血：1.活动无耐力与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。2.组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量不足有关。3 .恐惧 与急性上消化道大量出血有关。4 .知识缺乏缺乏有关出血的知识及防治的知识。5 .潜 在 并 发 症 休 克；急性肾功能衰竭。便血：1.活动无耐力：与便血所致贫血有关。2.组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。3 .有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。4 .焦虑：与长期便血而未能确诊有关。第七节疼痛【概述】疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉和痛觉反应。全身各处均可产生疼痛是临床常见的症状。依据疼痛的性质分为：刺痛、绞痛、