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1、护理文书质量标准（100分）体温单评分标准（25分）信息来源项目标准要求分值评价方法扣分责任者质控组检查病案室检查楣栏1.25 分1.用蓝黑钢笔正确填写姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院病历号、页码；填写清晰、无漏项1.25漏 项 或 错 填 写 一 处 扣0.125 分质控组检查病案室检查询问病人书写质量8.75 分1.住院日期：每页第一日填写年、月、日，中间以隔开；其余六日只填写日，如 跨 月 份（年度）时应填写月、日或年、月、日1一 处 不 符 合 要 求 扣0.125分2.住院日数用阿拉伯数字填写，住 院 日 起 为 1 连续书写至出院0.53.手 术（分娩D次日为术后第一日，依
2、 次 填 写 至 第14日止；如 在14日内再做手术，则 第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写24.在4240之间的相应时间栏内，用红钢笔顶格纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡等时间。除手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小时制填写某时某分，竖破折号占两个小格。手术应写在患者离开病房入手术室相应时间栏内：希科患者由转入科室填写转入时间2一 处 不 符 合 要 求 扣0.25分，时间未记录至分一处扣0.125分5.一般患者每日测一次体温；新入院、手术后患者每日测四次，连 测3天；体 温 在37.5以上者每日测4次，39以上者每4小时测一次，待体温正常三天后改为每日一次
3、；脉搏、呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵照医嘱执行2与医嘱不符扣0.25分；少测量或少绘制一次扣0.25分6.患 者 临 时 外 出2小时内一律补测体温,体温不升应在35以下相应时间栏内用黑蓝水笔顶格纵写“T不升”,不与相邻的温度相连1.25不符合要求扣0.25分质控组检查病案室检查绘制要求6.25 分1.体温:（1）口 腔 温 度（口温）以蓝点表示，直肠温度（肛温）以蓝圈表示，腋下温度以蓝叉表示；相邻两次体 温 用 蓝 线 相 连（2）行物理降温半小时后测得的体温用红圈表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连2标识错误一处扣0.25分，降温后未绘制扣0.
4、5分，脉搏短细未绘制扣0.5分,绘 制 不 规 范 一 处 扣0.125分2.脉 搏：（1）脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连；（2）脉搏短处时应分别测量心率和脉率并记录，各以红线相连，在两线之间用红笔划斜线填满23.呼吸:呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示。1.5一 处 不 符 合 要 求 扣0.125分4.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔在体温符号外划圈0.75质控组检特殊项目1.血压（mmHg）:用数
5、字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；特殊情况遵医嘱或护理常规测量，记录方式：收缩压/舒张压0.5一 处 不 符 合 要 求 扣0.125分说明：1.每份总分2 5 分，2 2.5 分为甲级病历：2 0 分为乙级病历；2 0 分为丙级病历;信息来源项目标准要求分值评价方法扣分责任者查栏5分2.出入量（m l）:记录2 4 小时出、入总量，填入前一日栏内，不足2 4 小时者按实际时数记录0.5病案室检查3.小便：记录前一日下午至当日下午2 4 小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足2 4 小时者按实际时数记录，尿失禁和留置尿管用“*”表示0.5标识错误一处扣0.1 2 5 分4.大便次
6、数：记录前一日下午至当日下午2 4 小时的大便次数，连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外），灌肠后大便次数按规定表示；大便失禁、人造肛门用“*”表示0.55.体重：新入院当日和每周测一次体重并记录，因病情等原因不能测体重者此栏内按患者情况记录“平车”或“卧床”，根据科室具体安排客观记录0.5 少记一次扣0.1 2 5 分，记录不真实一次扣0.2 5 分6.身高：新入院患者当日应测量身高并记录0.57.药物过敏：药物皮试阳性者用黑蓝水笔写药物全名及括号，用红水笔写“+”填于括号内；住院前存在的过敏药物及物质用红笔全称注明“XX X过敏”1.2 5 漏记扣0.5 分,错记扣1.2 5分8.特殊治
7、疗：记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写0.7 5质控1.书面整洁，字迹工整，无刮、涂、粘、贴等现象1书面不整洁、字迹潦草、组、病案室检查终末质量3.7 52.测量和绘制数据准确，原始记录保存一周，三测单与患者情况相符2涂改，一处扣0.2 5 分；数据不准确一处扣0.5 分3.点圆线直、点线分明，连线到位，粗细均匀0.7 5 一处不合格扣0.0 5 分2.评分时，每项按标准扣完为止。医嘱单评分标准（25分）说明：1.每份总分25分，,22.5分为甲级病历；20分为乙级病历；2 0为丙级病历;信息来源项目质 量 标 准分值评价方法扣分责任者质控组、病案室检查楣栏1.25 分1.楣栏项目
8、及页码填写齐全、准确1.25一处不符合要求扣0.125分漏填写一处扣0.125分质控组检查病案室检查医嘱内容18.75分1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上并签字0.5医嘱未执行或执行错误扣1.25分，处理或执行后未签时间、未签名一处扣0.25分，时间不准确扣0.25分2.医嘱处理正确，处理;执行时间及时、准确、签全名；即刻医嘱执行时间不超过15分钟3.753.若有数条长期医嘱，签名者只需在起始行和最后一行签名，中 间 以 填 充14.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做好记录，并注明执行时间1.25查看长期备用医嘱执行记录并提问护士，一
9、次做不到扣0.25分5.重整医嘱时在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下用红笔写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间的排列顺序抄于红线下，不得改动原医嘱日期、时间和内容0.75一处不符合要求扣0.125分，改动原医嘱日期和时间扣0.25分，遗漏或改动原医嘱内容扣0.5分6.分娩、或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱停止7.患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线11一处不符合要求扣0.125分8.药物过敏试验医嘱，皮试结果阳性用红笔“+”表示，阴性用蓝笔“一”表示，并注明药物批号2漏记、错
10、记皮试结果不得分，未注明批号扣1分9.对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行，避免猜测2.5执行不规范、不明确医嘱一次扣0.5分，执行实习医生医嘱一次扣1.25分；不及时向相关领导汇报,盲目执行错误医嘱,造成不良后果者，扣2.5分并按医疗缺陷处理10.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱的医师提出，必要时应向科主任、护士长或相关职能科室的管理人员报告2.511.不具备护士执业资格者不可单独处理医嘱2.5发现一例扣2.5分质控组、病案室检查终末质量5分1.用黑蓝水笔或碳素笔签署时间及姓名1.25一处不符合要求扣0.125分，涂改一处扣0.25分，医嘱执行错误一
11、处扣1.25分2.字迹清晰工整、无涂改1.253.执行医嘱正确2.52.评分时，每项按标准扣完为止病 重（病危）患者护理记录评分标准（25分）信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者质控组检查病案室检查楣栏1.2 5 分楣栏项目及页码填写齐全、准确1.2 5楣栏漏填或填写不正确一处扣0.1 2 5分质控组检查病案室检查记录内容1 8.7 5分1.根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记2.5记录不及时，一次扣0.2 5分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣0.12 5分；日期不明确扣0.0 5分
12、2.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次记录后签全名3.7 5主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣0.5分；未签全名一次扣0.12 5分3.记录时间采用2 4小时制，应当具体到分钟。隔日和换页时应标明日期1日期不明确或记录时间不规范一次扣0.0 5分，不准确一次扣0.2 5分4.根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等1漏记或记录不准确一处扣0.2 5分5.吸氧。单位为升/分（L/m i n）,直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位1.2
13、 56.皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“义”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况1.2 5未观察记录异常情况一处扣0.5分7.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“一 表示；出现异常情况者以“X ”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况1.2 58.手术患者离开病室去手术室的时间；术毕回房时间、麻醉方式、实施手术名称、生命体征、意识状态、各种管道引流情况、伤口渗出及敷料固定情况、患者皮肤情况、目前主要治疗、护理措施及病人的反应、专科观察护理要点等1.2 5缺一项内容扣0.12
14、 5分9.死亡患者：重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间记录内容不全一处扣0.2 5分，时间不准确一处扣0.2 5分10.转科病人应及时记录转出（转入）时间、科室1.7 5缺一项扣0.12 5分说明：1.每份总分2 5 分，2 2 5 分为甲级病历；，2 0 分为乙级病历；2 0 分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。信息来源项目质 量 标 准应得分扣分标准扣分责任者 J 己 录内容1 1.按要求准确记录出入量，1 9时小结日间(7:0 0 1 9:0 0)液体出入量，在项目栏中写“1 2小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结2 4 小时(7:0 0 7：0 0)出入液量
15、，并用红笔双线标识，不足1 2 小时或2 4 小时的按实际记录时数小结或总结1.2 52.5出入量记录有漏项扣0.2 5 分，未小结或总结一次扣0.5 分，小结或总结有误一次扣0.2 5 分，未双线标识或不正确扣0.1 2 5 分质控组、病案室检查终末质量5分1.用黑蓝水笔或碳素笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂0.5书面不整洁，字迹潦草一处扣0.1 2 5 分2.客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的生命体征、病情变化、医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性1.2 5记录不客观、不准确一处扣0.2 5 分，不真实扣1.2 5 分；不体现
16、专科特点或连续性差各扣0.2 5 分3.重点突出、简明扼要、表述准确、语句通顺,运用医学术语1.2 5不符合要求一处扣0.1 2 5 分4,出现错字时，应在错字上划双横线，并保持原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名1.2 5不符合要求一处扣0.1 2 5 分5.实习、试用期护士所写的护理记录，应当经带教老师审阅、修改并签名0.7 5未经带教老师审阅、修改、签名不得分护 理 质 量 管 理 标 准-护理文书质量标准 第6次修改2010.12修改共6页 第6页护理记录单（25分）说明：1.每份总分25分，22.5分为甲级病历；20分为乙级病历；20为丙级病历；2.评
17、分时，每项按标准扣完为止信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理楣栏用蓝黑笔填写齐全.1.25漏填或填写不正确一处扣0.25部检分查病案室检查护理书写1日期、时间填写准确。未填或填写不全、不准确一处部检内容1、1.25扣0.25分查病案室检及要求2、根据护理级别及医嘱要求准确记录患者的客观病情变化、所采取的护理措施及效果。10一处记录不真实扣2.5分，不客观 扣1.25分，主要病情遗漏一处 扣2.5分，一项护理措施未落实 扣1.25分，无效果评价扣查3、录入院当天按规范要求做首次记3.750.25 分记录不及时扣1.25分，内容不询问全缺一项扣1.25分，描述不确病人4、5、按规定记录频次记录。特殊病情变化及治疗、护理应3.752.5切、不规范扣0.5分。少记录一次扣1.25分未及时记录一次扣1.25分随时记录。6 每次记录后签全名。1.251.25漏签名或未签全名一次扣0.25分/、工 火叼O漏填或填错一页扣0.2分