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1、护理文书质量标准(2017 年)受检科室:检查时间：检查者:实得总分：项目质量标准分 得 备值 分 注体温1、正确规范记录和打印。单2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。3、按要求定时测量生命体征并于24 小时内录入数据（各级医疗机构、特殊科室可根据需求增加疼痛记录项.）4、正确录入护理信息。医嘱5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书单书写逻辑。6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、3并划红线标识.7、医嘱单与医嘱本内容一致。医嘱8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订.本9、医嘱执行时间及签名清楚规范。10、作废医嘱处理
2、格式符合要求.11、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。12、次日临时医嘱标记清楚.13、医嘱每班查对并签名.14、有长期医嘱每周查对登记本。15、皮试有结果及护士双签名。护理记16、及时、客观、真实、准确。17、医学术语准确,无错别字。18、眉栏填写正确，完整，无缺损。1315131553113313录19、护理记录适用范围：（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。（2）非病危、病重的一级护理患者。（3）病情发生变化及有监护需求的患者.（4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者.（5）医嘱需记录相应客观指标者.（6）各专科有特殊要求者。（7）有自杀倾向、行为异常、
3、精神障碍者.（8）其他按规定需要护理记录者.20、记录频次：（1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2小时记录 1 次，有医嘱时根据医嘱记录）。（2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录。（3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。（4）手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。（5）根据专科特点和要求进行观察记录。（6）患者发生病情变化时,应当及时客观真实记录。（7）所有记录的时间应真实准确.5521、特护患者有护理计划。护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、责任组长、护士长签名。22
4、、特别护理记录应包括患者 24 小时内病情评估、护理措施和效果评价，并与所制定的护理计划一致。23。手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、（是否顺利、出血量等）,重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况.55524、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，并有处理措施.25、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。26、准确记录出入量（有医嘱者根据医嘱记录).医嘱需记录尿量和 24 小时出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上.27、记录后应由具有职业资质的护士签名(签全名且自己清楚）。28、输血护理记录规范，输血护理记录内容包括：输血前、输血结束后生命体征;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间；输血时、输血 15 分钟后、输血中、输血毕有无输血反应.53335护理29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新，且与医嘱一致。5执行单其他30、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等按规定记录。备注：1、护理文书质量总分 100 分。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。3、护理文书质量得分率=实得总分/应得总分100%。5