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1、心血管内科学医学高级职称（副高）六真题（总分：1 0 0.0 0,做题时间：1 2 0分钟）一、多项选择题（总题数：3 9,分数：39.40）1.患者男，8 0岁，因 间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月 就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至12 h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前“感冒后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、
2、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音5 0年，慢性阻塞性肺疾病病史3 0年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T 3 6,P 7 5次/分，R 3 0次/分，B P 9 0/6 0 n i m I l g;B M I=1 6.6 k g/m;意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，H R 9 5次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和：肝、脾不大，肝颈静脉回流征（
3、-）;双下肢无水肿。（提示：患者同时存在冠状动脉3支病变及左房室瓣病变，建议行C A BG联合左房室瓣修补术。）对于该患者，手术的高危因素有（）A.高龄 VB.男性C.2型糖尿病 JD.C O PD -JE.肾功能不全 VF.心 功 能 不 全-JG.低体重 JI I.血脂异常I.心房颤动 V解析：2.患者女，7 5岁。心悸6年，偶有气短。既往患高血压、糖尿病病史，5年前有消化性溃疡病史。查体：BP15 0/80m m H g;双肺呼吸音清，无啰音；H R 96次/分，律不齐，无杂音。E C G：心房颤动，H R 104次/分。U C G:左心房扩大，余房室内径正常，L V E F=6 0虬评
4、估该例患者发生血栓栓塞和出血的风险为（）A.C H A D S评分3分 VB.C H A D S-V A S c 评分 5 分 VC.C H A D S评分4分D.C I I A D S-V A S c 评分 4 分E.H A S-BL E D 评分 2 分 JF.H A S-BL E D 评分 3 分解析：1.该患者C H A D S z评分3分（年龄1分，高血压1分，糖尿病1分，中风风险5.9%）,C H A D S-V A S c评分5分（年龄2分，高血压1分，糖尿病1分，女性1分，中风风险6.7%）,H A S-BL E D出血风险评分2分（高血压1分，年龄1分），抗栓治疗出血风险为1
5、.88%o3.患者男，5 2岁，已婚，商人，因 心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高16 0/l O O m m H g,当时无不适，未治疗。4 9岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高17 8c m,体重86 kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2 m m o l/L,甘油三酯2.5 m m o l/L,血糖7.6 m m o l /L,尿酸46 0 n m o l/L E C G：左心室高电压，T波倒置。胸部X线
6、片：左心室扩大。根据现有资料，患者可诊断为（）A.高血压 VB.冠心病C.2型糖尿病D.代谢综合征 VE.高尿酸血症 JF.高脂血症 JG.缺血性脑血管病解析：1.中年男性患者，B M I=2 7 k g/m,偏胖，根据症状及现有检查结果，首先可以诊断高血压、高尿酸血症、高脂血症。患者存在超重、高血糖、高血压、高血脂，可以诊断代谢综合征。患者现有临床资料尚不能诊断糖尿病、冠心病及缺血性脑血管病。4.患者男，6 8岁，因”活动后胸痛1个月，频发伴大汗2 d”就诊。患者每于快步行走及上楼梯时出现胸痛，休息后可缓解。近2 d休息时也有胸痛发作，持续l Om i n,伴出汗及胸闷，含服硝酸甘油后胸痛可
7、逐渐缓解。既往有吸烟及饮酒史，有糖尿病病史5年，高血压病史3年，平素服用药物治疗。查体：P5 5次/分，B P1 3 8/8 5 m m H g;心、肺无异常。胸痛发作时心电图VV导联S T段压低0.20.3 m V,胸痛缓解后心电图正常。该患者的S Y N TA X评分为2 4分，准备行PC I术，以下策略合理的是（）A.应用C r u s h支架技术分别于L C X、L A D-L M病变处植入支架 JB.L C X采用必要性支架植入术，L A D-L M支架植入后I V U S示L C X开口管腔面积4.6 m m,L C X可不植入支架 VC.依据I V U S检查结果确定是单个支架还
8、是双支架技术处理该病变 JD.支架内后扩张和对吻犷张是支架植入后的必要步骤 JE.应用I V U S评价左主干病变是必要的 JF.应用T支架技术分别于L C X、L A D-L M病变处植入支架 4解析：4.应用I V U S指导左主干及分叉病变的介入治疗策略选择和效果评价是必要的，支架植入术式的选择可根据术者的经验进行。5.患者男，1 5岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T 36.5-C,B P 110/701n mH
9、g;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5c m,心界向左扩大，H R 90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。（提示：E C G:右胸导联（VV）T波明显倒置，并可见E p s i lo n波（在Q R S波未至T波前发出低电位信号，图中箭头所示），见图160；起源于右心室流出道的室性心动过速，见图161。24h动态心电图：多源室性期前收缩5000次/24h,有短阵室性心动过速34
10、阵次。超声心动图：左心房不大（25mm）,左心室不大（40mm）,右心房扩大（横径55mm）,右心室扩大（横径54mm）,右心室游离壁变薄（5mm）,运动幅度减低；室间隔不增厚（9mm）,左心室后壁不增厚（9mm）,右房室瓣口右心房侧收缩期可见轻中度反流性血流信号及湍流频谱。胸部X线片：心脏横径增大，左心缘向左扩大。心室晚电位（+）。心脏M R I:右心室明显扩大;在双反转恢复快速自旋回波（D o u b le-I R F S E）序列中.右心室前壁及心尖部心肌厚薄不均，且呈高信号表现，为右心室壁脂肪变所致；而在三反转恢复快速自旋I可波（T r i p l e-I R F S E）序列中，经脂
11、肪抑制技术处理后，受累部位本来连续的心室壁信号出现不规则岛状或连续中断，而左心室正常，提示右心室心肌绝大部分或部分被纤维脂肪组织所替代；见图1 6 2,图中显示右心室扩大，为D o u b l e-I R F S E序列，为T r i p l e-I R F S E序列。）根据上述病史、查体及辅助检查，该患者最可能的诊断是（）A.肥厚型心肌病B.扩张型心肌病（右心室受累为主）C.先天性长Q-T间期综合征D.病毒性心肌炎E.致心律失常性右心室心肌病 JF.风湿性心脏病解析：6.关于A C E I的肾脏保护作用主要表现在以下哪些方面A.扩张出球小动脉 VB.降低肾小球内高压 VC.抑制细胞因子 7
12、D.减少尿蛋白 JE.减少细胞外基质蓄积 J解析：7.老年人突然发生以下哪种或哪几种情况需做心电图检查以排除急性心肌梗死A.原因不明的上腹痛或恶心呕吐 JB .以前无心脏病时突然发生心力衰竭 VC.严重心律失常 VD.休 克-1E.以上均不是解析：8.患者男，8 0岁，因“间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至12 h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前 感冒 后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动
13、耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音5 0年，慢性阻塞性肺疾病病史3 0年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半：1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T 3 6,P 7 5次/分，R 3 0次/分，B P 9 0/6 0 m m H g;B M I=1 6.6 k g/m;意识清楚，半卧位；颈静脉充盈：双肺可闻及多量中小湿啰音：心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，H R 9 5次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期
14、杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。患者及家属拒绝外科手术治疗，进一步治疗方案应选择（）A.阿司匹林联合氯毗格雷治疗B.阿司匹林或氯毗格雷联合华法林治疗 VC.静脉溶栓治疗D.射频消融术治疗心房颤动E.植入双腔永久性起搏器F.行经皮左房室瓣修复术G.患者存在肾功能不全，不考虑行P C I术，应继续药物保守治疗H.药物治疗肾动脉狭窄，冠状动脉病变行P C I术I.行双侧肾动脉支架植入术，同时行P C I术J.先进行双侧肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期再行P C I治疗 JK.
15、使用改善心功能不全的药物治疗 V解析：9.患者女，7 5岁。心悸6年，偶有气短。既往患高血压、糖尿病病史，5年前有消化性溃疡病史。查体：B P 1 5 0/8 0 m m H g;双肺呼吸音清，无啰音；H R 9 6次/分，律不齐，无杂音。E C G：心房颤动，H R 1 0 4次/分。U C G:左心房扩大，余房室内径正常，L VE F=6 0%。该例患者合理的抗栓治疗为（）A.阿司匹林B.阿司匹林+氯毗格雷C.复方丹参片D.华法林，维持I N R 2.0-3.0 VE.利伐沙班 JF.达比加群 V解析：2.该患者C H A D S评分3分，C H A D S-VA S c评分5分，属于心房
16、颤动血栓栓塞中高风险患者，有口服抗凝指征，可以选择VK A或新型口服抗凝药。虽然阿司匹林+氯毗格雷在一定程度上预防心房颤动血栓栓塞疗效接近于华法林，但患者既往有消化性溃疡病史。就心房颤动抗栓治疗出血风险而言，阿司匹林+氯毗格雷消化道出血风险明显高于华法林。1 0.患者男，5 2岁，已婚，商人，因 心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高1 6（）/l O O m m H g,当时无不适，未治疗。4 9岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。
17、查体：身高1 7 8 c m,体重8 6 k g。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2 m m o l/L,甘油三酯2.5 n m o l/L,血糖7.6 m m o l /L,尿酸4 6 0 u m o l /L E C G：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。根据目前病史特点及初步诊断，应给予的治疗措施有（）A.降压 VB.降糖C.抗血小板治疗 4D.使用他汀类药物 JE.降尿酸治疗 4F.抗凝治疗G.健康教育 JH.戒烟 VI.运动锻炼 J解析：2.患者的治疗措施包括：抗血小板治疗（阿司匹林等）、控制血压、戒烟、低脂饮食、健康教育、运动锻炼。患者存在高尿酸血症及冠心病的多
18、种危险因素，应给予降尿酸及他汀类药物治疗。11.患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月 就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5C,BP110/70nlmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后杳血、尿常规、血生化
19、、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。该患者目前最优先选择的治疗措施是（）A.植入埋藏式自动复律除颤器 JB.导管射频消融术C.胺碘酮D.B受体阻滞药E.心脏移植术F.基因治疗解析：12.下列属于房颤动脉栓塞危险因素的是A.高龄患者 VB.严重的二尖瓣狭窄 VC.左心房扩大 VD.左心室扩大E.既往有栓塞病史 V解析：13.患者男，80岁，因 间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月 就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至12h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前 感冒”后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗
20、，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36,P75次/分，R30次/分，BP90/60nimHg;BMI=16.6kg/m;意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻
21、及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和：肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。（提示：患者肾动脉、右冠状动脉和前降支分次植入支架后，未再发作胸痛，喘憋明显好转，活动耐量明显增加。恢复日常活动后存在心悸症状，心室率快时180次/分。）患者心房颤动的治疗方案选择（）A.胺碘酮复律治疗B.继续阿司匹林和氯毗格雷治疗C.停用阿司匹林、氯毗格雷，换用华法林治疗D.阿司匹林、氯毗格雷联合华法林治疗3个月后，停用氯噬格雷，继续应用阿司匹林联合华法林治疗 VE.6受体阻滞药控制心室率，使心率维持在6 0次/分F.B受体阻滞药控制心室率，不满意可联用小剂量
22、地高辛，但应监测心率变化，G.电复律转复心房颤动治疗H.射频消融治疗I.必要时安装永久性起搏器 J解析：1 4.患者男，5 2岁，已婚，商人，因 心烦、忧虑、失眠2年余就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高1 6 0/l O O m m H g,当时无不适，未治疗。4 9岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高1 78c m,体重86k g。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2 m m o l/L,甘油三酯2.5m m o l/L,血糖7.6m m
23、 o l/L,尿酸460 n m o l/L。E C G：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：经治疗，患者血压、血脂和血糖基本正常，但仍感失眠、情绪不佳。6个月前在看书时突然感到心悸、胸闷、胸痛，呼吸急促、窒息感，伴大汗。1 5m in后到达医院，上述不适症状基本消失，心电图提示窦性心动过速（H R1 1 0次/分），ST-T无明显异常。其他检查均未发现明显异常，考虑患者存在焦虑抑郁情绪，嘱继续维持之前的药物治疗。）心血管疾病引起焦虑抑郁情绪的原因有（）A.对所患疾病不了解，产生恐慌心理 JB.心理疾病与心血管疾病可能存在共同的病理生理学机制 JC.长期患病、反复进行检查或
24、手术给患者造成心理伤害 VD.医疗水平不足E.社会环境变化F.精神类疾病家族史解析：3.患者存在情绪诱因及心血管病的危险因素，多次到医院就诊，进行各种检查，即使已给予相应药物治疗，但是难以缓解精神问题。心理疾病与心血管疾病可以并存，可出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难和惊恐发作等症状。医疗水平不足、社会环境变化是引起焦虑抑郁的外在诱发因素，精神类疾病家族遗传史是引起精神病的遗传学基础。1 5.患者女，2 1岁，未婚，汉族，因 反复晕厥3年余，再次晕厥l h”来诊。患者于3年前路边行走时突然遇见车祸而受惊吓，随之自觉头晕目眩，继而晕倒在地，意识丧失数分钟后自行苏醒，醒后感乏力、虚弱、恶心和头痛，约数
25、小时方完全恢复正常。此后，每年均有类似发作12次，多为炎热季节在十分拥挤的情况下购物或是乘坐拥挤而闷热的公共汽车时发作。l h前，骑自行车跌倒，腿部划伤，看到伤口流血后自觉头晕、恶心，继之晕倒，意识丧失数分钟后苏醒，醒后仍觉头痛、头晕、乏力、出虚汗，即来医院就诊。既往无高血压、糖尿病病史，无饮酒嗜好及药物过敏史。家族中无类似疾病史。查体：T 3 6.5,R1 8次/分，B P 1 0 2/6 4 m m H g;身高1 6 8 cm,体重5 5 k g,略显瘦长；意识清楚，对答如流，四肢活动正常；头颈躯干无外伤，右小腿外侧可见一约2 cm长纵行伤口，部分划透真皮层，已结血痂；肺部无异常；心脏不
26、大，HR 70次/分，律齐，心音正常，无杂音；腹部无异常；生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：空腹血糖 L,三酰甘油 L 3m n i o l/L,总胆固醇 4.I n r n o l/L,S Cr 9 8 u m o l/L,BU N 5.8 m m o l /L。心电图、超声心动图、颈椎X线片、胸部X线片、颅脑CT、颈动脉超声均无异常。（提示：根据患者晕厥发作特点，应首先考虑为神经介导的反射性晕厥综合征。）根据临床病史特点，作为初步检查可优先选择的项目有（）A.心电图 VB.超声心动图 VC.动态心电图 JD.颅脑CT JE.颈动脉超声F.颈椎X线片G.颈椎M R IH.多层螺旋CT
27、血管成像/血管造影解析：2.晕厥的鉴别诊断包括排除性诊断和定性诊断，因为引起晕厥的原因很多，发病年龄、性别、诱因、发作特点、伴随症状和体征、恢复时间和后遗症等对诊断和鉴别诊断有十分重要的作用。对于此晕厥患者，为排除临床常见原因，通常可先选择经济简便的辅助检杳，如心电图、动态心电图可能发现导致晕厥发作的快速或缓慢性心律失常，超声心动图可发现器质性心脏病损害的表现及发生严重心律失常的病理基础，这是晕厥患者首先要排除的病因：颅脑CT用来发现颅脑病变：以上须优先选择。颈动脉超声可发现动脉粥样硬化及动脉管腔狭窄，该患者为年轻女性，虽动脉粥样硬化不常见，但属于多发性大动脉炎的高发年龄，锁骨下动脉闭塞造成的
28、脑内窃血亦可造成晕厥；颈椎X线片及颈椎M R I可排除颈椎病所致晕厥。该患者为年轻女性，颈动脉狭窄的可能性较小，不必首选颈动脉超声及其他血管影像检查。颈椎病亦多见于中老年人，该患者亦可不必作为首要排除疾病。1 6.患者男，1 5岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月 就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T 3 6.5 C,B P 1 1 0/7 0 n l m H g;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音：心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨
29、中线外0.5 cm,心界向左犷大，H R 9 0次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。致心律失常性右心室心肌病的病理组织特征包括（）A.至少一份活检标本形态分析显示残余心肌细胞6 0%（或估计5 0%）,伴有纤维组织取代右心室游离壁心肌组织，伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织 VB.明显的心肌细胞坏死C.显著的心肌细胞肥大D.病变的心脏组织中可见炎性细胞浸润 JE.超微结构可见心肌细胞间质纤维化和心肌纤维的退行性变 VF.心内膜纤维化 V解析：1 7 .
30、下列哪项是引起高血压的机制A.胰 岛 素 抵 抗4B.交感神经系统活性亢进 JC.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 VD.细胞膜离子转运异常 JE.以上均不对解析：1 8.患者男，6 5岁，以胸痛1年，再发加重3d”就诊。既往糖尿病病史，皮下注射胰岛素；有陈旧性脑梗死病史。1 0个月前因黑粪住院，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡、出血，经治疗后未再发生消化道出血。吸烟史20支/d X 20年，己戒烟3年。查体：B P 1 30 /7 0 m m H g;体重7 0 k g;双肺未闻及啰音；H R8 3次/分，心前区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝、脾未触及。实验室检查：H b l 36 g/L,H C
31、 T39%;粪隐血（-）；c Tn l（-）,S C rl4 3 u m o l/L,CCr45.1 m l/m in.ECG：未见明显异常。心脏超声：未见明显异常。临床诊断不稳定型心绞痛。给予阿司匹林、氯毗格雷双重抗血小板治疗。CRUSADE评分有助于预测出血事件，下列项目中不是CRUSADE评分内容的是（）A.肌肝清除率B.年龄 VC.既往出血疾病史 VD.糖尿病E.入院时心率F.HCTG.充血性心力衰竭H.女性解析：1.CRUSADE评分方法是在美国4 8 5家医院89134例患者基础上建立的。经统计学分析，确定8个变量可以准确地预测NSTEMI患者院内出血事件。它们分别是：HCT、肌酎
32、清除率、女性、充血性心力衰竭、血管疾病史、糖尿病、收缩压、入院时心率。研究中患者按出血风险分为极低危组（评分120）、低危组（评分21 30）、中危组（评分3140）、高危组（评分41 50）、极高危组（评分51 91）。相对应的出血事件发生率分别为3.1乐5.5%、8.6%、11.9乐19.5%。但CRUSADE评分也存在一定局限性，如仅仅考虑临床基线特征，没有搜集患者既往出血事件病史及出血素质方面材料等。2.OASIS-5研究纳入20078例不稳定型心绞痛或NSTEMI患者。结果显示，磺达肝癸钠组的严重出血事件发生率显著低于依诺肝素组（2.2%：4.1%,P0.001）o 3 0d时磺达肝
33、癸钠组死亡率显著低于依诺肝素组，主要因为严重出血的降低。ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南指出：在选择抗凝治疗时，应该权衡缺血和出血风险，根据药物的疗效/安全性特点选择（I类指征）；推荐磺达肝癸钠（2.5mg/d）具有坡好的疗效安全比（I类指征）。该患者CRUSADE评分为4 6分，为出血高危患者，故建议选用磺达肝癸钠。3.P P I可以竞争性地抑制细胞色素P450同工酶对氯毗格雷的代谢，曾有些观察性研究提示合用P P I可能会降低氯毗格雷的疗效。但是，与以往观察研究结果相反，作为一项前瞻性随机对照研究，COGENT研究显示，与单用氯此格雷比较，合用P P I组在心血管性死亡和心肌梗死
34、的终点事件方面两组间没有显著差异；而且，合用P P I组胃肠道联合终点事件显著降低。因此，欧洲NSTE-ACS指南建议：对于接受双重抗血小板治疗的患者，如果有消化道出血和消化道溃疡病史，或存在多重消化道出血高危因素（幽门螺杆菌阳性，年龄6 5岁，同时合用抗凝药物或激素），可以考虑预防性应用P P I,为工类推荐。此外，欧洲2012年STEMI指南也建议，对于出血高危的患者在DAPT同时应用P P I,为H a类推荐。在推荐应用P P I的同时，指南也建议需要关注P P I对氯毗格雷代谢的影响。在现有P P I中，奥美拉哇对氯叱格雷代谢的影响最大，因此，在推荐P P I的同时，指南强调最好不选用
35、奥美拉哇（p re f-e ra b lyn o to m e p razo le）.4.为客观分析和评价临床研究结果，规范出血事件的定义，由美国FDA牵头，2010年成立了 BARC工作小组。公布了 BARC出血标准，该标准分为5型，见下表。5.输血的不良反应应该引起重视，输血可能会导致炎症反应，促使血小板聚集和活化，氧供和NO输送能力失调，血管收缩，增加感染机会，以及诱发加重心功能不全等。对78974例心肌梗死入院的6 5岁以上患者进行分析，发现输血治疗仅在HCT33%的患者中能够降低3 0d死亡率，而对HCT33%的贫血患者30d死亡率没有意义。此外，对入选GUSTOllb、PURSUI
36、T和PARAGON研究中的2 4 1 n名ACS患者，荟萃分析结果表明在最低HCT25%的患者中，输血治疗反而明显增加了 30d死亡率。因此，欧洲的NSTE-ACS指南推荐：仅在血流动力学不稳定，或HCT25%,Hb70g/L时才给予输血治疗（I类）。19.患者男，5 2岁，已婚，商人，因 心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOmmHg,当时无不适，未治疗。4 9岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高1 7 8
37、c m,体重8 6 k g。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2 m m o l/L,甘油三酯2.5 m m o l/L,血糖7.6 m m o l /L,尿酸4 6 0 n m o l/L E C G：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：患者上述不适频繁发作，1 53 0 m i n后自行消失，理化检查与既往比较未发现明显变化。因患者害怕心脏有问题，担心再次出现不适，反复到各大医院检查，尽管医生未诊断心脏病，但患者症状不缓解。因害怕突发心脏病，不愿单独出门，不愿到人多的场所，不愿乘车旅行等，出门时需要他人陪伴。精神科会诊：惊恐发作，给予抗焦虑抑郁药物。1个月后病情有所
38、改善，3个月后胸闷等症状基本消失，6个月后患者担心药物不良反应自行停药，但仍然有恐惧感、担心疾病复发。）对于该患者下一步诊断和治疗建议为（）A.精神科会诊 JB.继续服用抗抑郁和抗焦虑药物 7C.系统心理治疗D.继续服用预防心血管病药物 VE.告知患者家属病情 VF.转精神病院治疗解析：4.康复的核心思想是功能，即患者生活自理、回归社会的功能。针对防治心血管疾病中出现的焦虑抑郁情绪，需要进行科学的功能评定，制订目标，采取多种途径实施康复计划，最终使患者恢复生理一心理一社会认知健康的状态。2 0.患者男，1 5岁，因反复发作性心悸、晕厥2个月就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况
39、一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T 36.5,B P 110/7 0m m H g;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈：双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5 c m,心界向左犷大，H R 9 0次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。（提示：心肌活检：右心室心肌细胞明显减少，而被纤维和脂肪组织代替，残余的心肌呈岛状散在分布于纤维组织和
40、脂肪组织之间，见图15,红色箭头表示纤维组织，黑色箭头表示脂肪组织）；病变的心脏组织中可见成堆的淋巴细胞浸润，见图16。）致心律失常性右心室心肌病的病变部位常好发于（）A.右心室后基底部 VB.右心室心尖部 VC.右心室漏斗部 JD.整 个 右 心 室4E.晚期可累及左心室 VF.室间隔解析：21.高血压急症时下列哪项药物可以选用A.硝普钠 VB.血管紧张素转化酶抑制剂C.硝酸甘油静滴 JD.硝苯地平舌下含服 VE.以上均不对解析：22.患者男，8 0岁，因 间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不
41、固定，无放射痛，持续数分钟至12h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前“感冒后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。杳体：T36,P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m;意识清楚，半卧位；颈静脉充盈
42、：双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）：双下肢无水肿。患者入院后应常规检查（）A.心电图（ECG）JB.血气分析 VC.心肌酶谱 VD.超声心动图（UCG）JE.冠状动脉造影F.空腹血糖和糖化血红蛋白4G.血脂 JH.心电图运动试验L B型钠尿肽（BNP）JJ.血 电 解 质4K.胸部X线 片-J解析：4.患者为先天性左房室瓣前叶裂隙并中至重度关闭不全，心功能H1IV级，LVEF为50%,存在
43、左房室瓣修补术的适应证。患者存在大面积心肌缺血，冠状动脉造影示3支血管严重病变，应进行血运重建，首选冠状动脉旁路移植术与左房室瓣修补同期手术，而非冠状动脉支架植入治疗。患者存在肾功能不全，双侧肾动脉重度狭窄，应考虑介入治疗放置肾动脉支架。6.在患者及家属拒绝外科手术治疗的前提下，考虑患者心脏杂音已存在50年，近年心功能不全加重可能与冠状动脉病变导致大面积心肌缺血及乳头肌缺血有关。为了减少造影剂对肾及心功能的损害，首先选择进行肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期再行PCI治疗。由于患者合并心房颤动，有脑卒中病史，应在抗血小板治疗基础上联合华法林抗凝治疗。患者存
44、在器质性心脏病，不考虑行射频消融术。尽管患者存在长间歇（最长3.8s）,未超过5 s,且无头晕、黑蒙等症状，无安装永久性心脏起搏器指征。7.老年心房颤动的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞。首选B受体阻滞药控制心室率，不满意可联用地高辛，目标心室率为110次/分。患者持续性心房颤动1年半，不考虑药物及电复律；心房明显扩大且为心脏瓣膜病患者，不考虑射频消融术。患者有明确抗凝指征，应在双联抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，为减少出血的风险，3个月后可停用氯毗格雷。如患者存在慢快综合征影响使用控制心室率药物时或R-R间期大于5 s,须考虑安装永久性起搏器。23.患者男，62岁，经商，因”反复胸
45、闷痛1年，加重1周 就诊。患者1年前无明显原因常突发胸闷痛，位于剑突下，性质难以形容，无放射，持续数分钟后可渐缓解。当地医院多次查心电图、心脏超声、心肌酶等，无明确诊断。近1周活动后症状加重，伴呼吸困难，lOmin后缓解，未服药物，仍可正常工作。既往高血压病史6年，血压最高1 60 /l O O m m l l g,不规则服药，血压控制一般。查体：BP 1 4 2/8 0 m m H g;双肺无干、湿啰音；H R9 2次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及1/6级舒张期杂音；腹软；双下肢无水肿。实验室检查：c Tn l 2.5 n g/m l,D-二聚体0.0 5 u g/L。ECG：I I、I
46、I I、a VF导联ST段抬高0.3 m V。该患者诊断考虑为（）A.肺动脉栓塞B.变异型心绞痛C.急性下壁心肌梗死 VD.主动脉夹层E.胆石症胆心反射F.反流性食管炎G.原发性高血压 JH.肥厚型心肌病I.主动脉瓣关闭不全解析：1.根据患者症状、病史、查体、心电图及肌钙蛋白，可以诊断为：冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死；高血压2级。2 4.患者男，5 2岁，已婚，商人，因 心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高1 6（）/l O O m m H g,当时无不适，未治疗。4 9岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途
47、渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高1 7 8 c m,体重8 6k g。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2 m m o l/L,甘油三酯2.5 m m o l/L,血糖7.6 m m o l /L,尿酸4 6 0 H m o l/L。E C G：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：2年后，患者突然出现持续剧烈胸部闷痛伴大汗，4 0 m i n后急诊E C G:VV导联S T段抬高，T波高尖。C P K、C K-M B升高。诊断急性前壁心肌梗死，行急诊冠状动脉介入治疗。术后患者时常长吁短叹、失眠，担心再次出现心
48、肌梗死、支架脱落，常感胸闷、胸痛，症状发作时心电图无异常改变。）患者在心脏康复过程中应采取的措施（）A.行冠状动脉造影，确认支架通畅B.健康教育 VC.运动锻炼 VD.饮 食 指 导-JE.心理治疗 JF.增加硝酸酯类药物剂量G.坚持冠心病二级预防药物治疗 7解析：5.患者术后症状与心理状态有关，应注重心理康复治疗。心脏康复需要从药物、营养、教育、心理、生活方式、社会支持等方面进行综合干预。2 5.保证心脏骤停患者存活的生命链包括A.尽早呼救 JB.尽早心肺复苏 VC.尽 早 除 颤-JD.尽早高级生命支持 VE.尽早送往医院 V解析:2 6.患者男，8 0岁，因 间断胸痛1年半，喘憋1年，加
49、重1个月 就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至12 h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前 感冒 后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音5 0年，慢性阻塞性肺疾病病史3 0年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体
50、：T 3 6,P 7 5次/分，R 3 0次/分,B P 9 0/6 0 m m H g;B M I=1 6.6 k g/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，H R 9 5次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和：肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）;双下肢无水肿。（提示：实验室检查：C C R 2 9 m l/m i n。E C G：心房颤动，VV导联S T段压低0.10.2 m V,I I、H I、a V F导联S T段压低0.I m V伴