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1、C 5施工记录资料表表式C5-1-1施工通用记录（表 C5-1T）编 号工程名称施工单位日 期年 月 日施工内容：施工依据与材质：检查情况：质量问题及处理意见：负责人质检员记录人本表由施工单位填写。表式C5-1-2本表由施工单位填报。隐蔽_ 程检查记录（表 C5T-2）编 号工程名称施工单位隐检部位隐检项目隐检内容填表人：检查情况及处理意见检查日期：年 月 日复查结果复查人：复查日期：年 月 日监 理（建设）单位施 工 单 位表式C5T-3本表由交出单位和接受单位填写并保存。中间检查交接记录（表 C5-1-3）编 号工程名称交出单位接受单位交接部位交接日期年 月 日交接简要说明检查结果其它说明
2、交出单位项目负责人接受单位项目负责人见证人表式C5-1-4数字图文记录（建设工程质量检查照片）（表C5-1-4）编号工程名称工程部位施工单位拍照人监理单位见证人照片粘贴处照片说明照片粘贴处照片说明监理单位施工单位形成日期年 月 日注：本表可根据合同要求和工程特点，适当调整。本表由施工单位填报。表式C5-2-1地基验槽检查记录（表 C5-2-1）编 号工程名称验槽日期验槽部位依据：施工图纸（施工图纸号 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _）
3、、设计变更/洽 商（编号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _）及有关规范、规程。验槽内容：1、基槽开挖至勘探报告第_ _ _ _ _ _ _层，持力层为_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 层。2、基底高程和相对标高_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。3、土质情况_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o（附：钎探记录及钎探点平面布置图）4、桩位置_ _ _ _ _ _ _ _ _、桩类型_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _、数量_ _ _ _ _ _ _ _ _ _,承载力满足设计要求。（附：施工记录、桩检测报告）注：若工程无桩基或人工支护，则相应在第4 条填写处划“/申报人：检查意见：检查结论：无异常，可进行下道工序 口需要地基处理签字盖章栏建设单位监理单位设计单位勘察单位施工单位表式C5-2-2本表由施工单位填写。地基处理
5、记录（表 C5-2-2）编 号工程名称施工单位处理依据处理部位（或简图）：处理过程简述：审查意见：年 月 日建设单位监理单位勘查单位设计单位施工单位表式C 5-2-3地基钎探记录（表 C 5-2-3）编 号工程名称施工单位套锤重k g自由落距c m钎径m m钎探日期年 月 日顺序号各步锤数顺序号各步锤数0-3 0(cm)3 1-60(c m)61-90(c m)9 1-1 20 (c m)1 2 1-150(c m)1 51-21 0(c m)0-3 0(cm)3 1-60(c m)61-90(c m)9 1-12 0(c m)1 2 1-150(c m)1 51-21 0(c m)技术负责人
6、施工员质检员记录人本表由施工单位填写。表式C5-2-4本表由施工单位填写。地下连续墙挖槽施工记录（表 C5-2-4）编 号施工单位工程名称工程部位挖土设备设计槽宽m设计槽深m日期班次槽段编号槽段深度（m）本班挖槽（m）槽 壁垂直度（%）槽位偏差情况（cm）开始结束深度宽度厚度监 理（建设）单位施工单位技术负责人施 工 员质 检 员记录日期年 月 日表式C5-2-5地下连续墙护壁泥浆质量检查记录(表 C5-2-5)编 号施工单位工程名称工程部位搅拌机类型澎润土种类和特性；泥浆配合比每m3每盘 kg水 kg化学掺合剂 kg日期班次泥浆取样位置泥 浆 质 量 指 标密度粘度含砂量(%)胶体率(%)失
7、水量(mn/3(hiin)泥 皮 厚度(ran)静切力(mg/cm)稳定性(g/cm)PH监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员质 检 员记录日期年 月 日本表由施工单位填写。表式C5-2-6地下连续墙混凝土浇筑记录(表 C 5-2-6)编 号工程名称施工单位混凝设计强度等 级班落度(mm)扩散度导管直径(cm)日期班次槽段编号本槽段混凝土计算浇筑数量(m3)本槽段混凝土实际浇筑数量(m3)混凝土浇筑平均进度(m3/h)混凝土实测的班落度(cm)导管埋入混凝土强度(m)备注监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员质 检 员记录日期年 月 日本表由施工单位填写。表式C5-2-7本表由施
8、工单位填写。沉井(泵站)工程施工记录(表 C5-2-7)编 号工程名称施工单位沉井尺寸预制日期年 月 日下沉前混凝土强度(MPa)设计刃脚标高(m)下沉记录I I期及班次测点编号测点标图(m)推算力脚标高(m)倾斜位移地质情况水位标局(m)停歇原因及时间横向(%)纵向(%)横向(cm)纵向(cm)封底记录监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员质 检 员表式C5-2-8本表由施工单位填写。桩基施工记录（通用）（表 C 5-2-8）编 号工程名称施工单位桩基类型孔位编号轴线位置设计桩径（c m）设计桩长（m）桩顶标高（m）钻机类型护壁方式泥浆比重开钻时间终孔时间钢筋笼笼 长（D 1）主 筋（
9、m m）下笼忖间箍 筋（胸）孔深计算钻台标高（m）浇注前孔深（m）实际桩长（m）终孔深度（m）沉渣厚度（c m）混凝土设计强度等级坍 落 度（m m）混凝土理论浇注量实际浇注量施工问题记录：监 理（建设）单位施工单位技术负责人施 工 员质 检 员记录日期年 月 日表式C 5-2-9钻孔桩钻进记录(冲击钻机)(表 C 5-2-9)编 号、工程名称施工单位墩台号桩号桩 径(c m)桩 长(m)设计桩尖高程(c m)钻机型号钻头型式钻头质量护筒长度(c m)护筒顶高程(m)护筒埋置深度(c m)日期时间工作内容冲程冲击次数钻进深度孔底标图施工问题及处理方法记录：施工员记录人表式 C5-2-10本表由
10、施工单位填写并保存钻孔桩钻进记录（旋转钻）（表 C5-2T0）编 号工程名称施工单位墩台号桩号桩 径（cm）桩 长（m）设计桩尖高程（m）钻机型号钻头型式钻头直径（cm）护筒长度（cm）护筒顶高程（m）护筒埋置深度（cm）时间工作内容钻进深度（m）孔底高程（m）记事日期起止本次累计施工问题及处理方法记录：施工员记录人表式 C5-2-11钻孔桩混凝土灌注前检查记录（表式 C5-2-11）编 号工程名称施工单位工程部位桩位编号成孔检查孔位 偏 差（cm）前后左右孔垂直度设计孔底标高（m）设计直径（m）成孔孔底标高5）成孔直径（m）灌注前孔底标高（m）钢筋骨架骨架总长（m）骨架底面标高（m）骨架每节
11、长（m）骨架连接方法检查思见技术负责人测量员质 检 员日 期年 月 日本表由施工单位填写。表式 C5-2-12钻孔桩水下混凝土浇注记录(表 C 5-2-1 2)编 号工程名称施工单位工程部位桩，位编号墩台号桩号桩 径(c m)桩 长(m)设计桩底高程(m)浇注前孔底标 高(m)护筒顶标高(m)钢筋骨架底标高(m)计算混凝土方 量(m方混凝土强度等级水泥品种等级坍落度(m m)时间护筒顶至混凝土面深度(m)护筒顶至导管下口深度(m)导管拆除数量实灌混凝土数量节数长 度(m)本次数量(m;，)累计数量(m3)钢筋位置、孔内情况、停灌原因、停灌时间、处理情况等记录施工员记录人本表由施工单位填写。表式
12、 C 5-2-1 3本表由施工单位填写。沉入桩检查记录(表 C5-2-13)编 号工程名称施工单位桩位及编号桩长断面形式断面规格材料种类混凝土强度等级打桩锤类型冲击部分质量t)桩帽及送桩质量(t)桩尖设计标高(m)停打桩尖标 高(m)设计要求贯入度cm/10 击日期起 止时 间锤 击次 数下 沉 量(cm)累计标i W i(m)打桩过程情况本 次 记 载下 沉平均每锤下沉累 计下 沉桩位平面示意图：监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员记 录 人表式 C5-2-18混凝土开盘鉴定（表 C5-2-18）编 号工程名称与部位鉴定编号施工单位（混凝土供应单位）搅拌设备申请强度等级要求坍落度(m
13、m)配合比编号试配单位水灰比砂 率%材料名称水泥砂石水掺合料外加剂每 m3用 量（kg）调整后每盘用量（kg）注：砂含水率：%；砂含石率：%；石含水率：%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强度feu,28（MPa）原材料与申请单是否相符坍落度保水性申请实测鉴定意见：监 理（建设）单位混凝土试配单位施工单位（混凝土供应单位）搅 拌 机（站）负责人鉴定EI期年 月 日本表由施工单位（或混凝土供应单位）填写并保存。表式 C 5-2-1 9混凝土浇筑记录(表 C 5-2-1 9)编 号工程名称施工单位浇筑部位设计强度等级浇筑开始时间年 月 日 时浇筑完成时间年 月 日 时天气情况室外气温()混
14、凝土完成数里3m混凝土来源预拌混凝土生产厂家供料强度等级运输单编号自拌混凝土开盘鉴定编号实测坍落度(m m)出盘温度()入模温度(C)试件留置种类、数量、编号混凝土浇注中出现的问题及处理情况施工负责人填表人本表由施工单位填写。表式 C 5-2-2 0本衣施工单位可参照填写并保存。混凝土养护测温记录(表 C5-2-20)编 号工程名称工程部位施工单位测温方法养护方法测温时间大气温度()测点温度()平均温度()月日时测温点布置示意图：施工负责人质 检 员测 温 员表式 C5-2-21预应力张拉数据记录(表式 C 5-2-2 1)编 号工程名称施工单位部位预应力钢筋编号预应力钢筋种类规格张拉方式抗拉
15、标准强度(M P a)张拉控制应力(M P a)超张控制应力(M P a)张拉初始应力(M P a)控制张拉力(kN)超张张拉力(kN)张拉初始力(kN)孔道累计转角0 (r ad)孔道长度X(m)钢材弹性模量E孔道摩擦系数孔道偏差系数k实 测 伸长 值 L(m m)理 论 伸长 值(m m)直径(m m)根数截面积(m m2)监 理(建 设)单 位技术负责 张拉负责人人记录人年 月日张拉日期年 月 日表式 C 5-2-2 2预应力张拉记录(一)(表 C5-2-22)编 号工程名称结构部位构件编号施工单位张拉方式张拉日期年月 日预应力钢筋种类规 格标准抗拉强度(MPa)张拉时混凝土混凝土强度(
16、MPa)张拉机具A端千斤顶油 泵压力表理论伸长值(mm)设备编号B端断、滑丝情况初始应力(MPa)控制应力值(MPa)超张拉控制应力值(MPa)预应力钢筋编号预应力钢筋束张拉初始力初应力阶段油表读数控制张拉力控制力阶段油表读数超张拉控制张拉力超张控制阶段油表读数实测伸长值伸长值偏差长(m)(kN)A端B端(kN)A端B端(kN)A端B端(mm)(%)监理(建设)单位加工单位技术负责人张拉负责人记 录 人本表由施工单位填写。表式 C5-2-23本表由施工单位填写。预应力张拉记录(二)(表 C 5-2-2 3)编 号构件编号预应力束编号张拉日期年 月 日预应力钢筋种类规 格标准抗拉强 度(M P
17、a)张拉时混凝土强度(M P a)张拉控制应力。产 fP lk M P a张拉时混凝土构仰-龄期(d)张拉机具设备编号A端千斤顶油泵压力表B端应 力 值(M P a)初始应力阶段控制应力阶段超张拉应力阶段张 拉 力(kN)压力表读数(M P a)A端B 端理论伸长值(m m)计算伸长值(m m)顶楔时压力表理论读数(M P a)实测伸长值阶段A 端B 端活塞伸出量(m m)油表读数(M P a)活塞伸出量(m m)油表读数(油表初始应力阶段。相邻级别阶段2。倒 顶二次张拉超张拉应力阶段控制应力阶段伸出量差值(m m)LA=LB=顶楔时压力表读数A端B端实测伸长值(m m)=张拉应力偏差(%)伸
18、长值偏差(m m)滑丝、断丝情况监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员记 录 人表式 C 5-2-2 4预应力张拉孔道压浆记录(表 C5-2-24)编 号工程名称施工单位施工日期年 月 日构件部位构件部位编号水泥品种及等级外加剂水灰比水泥浆稠度孔道编号起 止 时 间(时/分)压力(MPa)大气温度()净浆温度()压浆强度(28 天)备注：监理(建设)单位施工单位技术负责人施 工 员记 录 人本表由施工单位填写。表式 C 5-2-2 5构件吊装施工记录(表 C5-2-25)编 号工程名称施工单位吊装单位吊装构件数量构件名称规格型号安装位置吊装日期年 月 日吊装过程及质量情况简要记录：发生的
19、问题及处理情况：施工负责人记录人本表由施工单位填写。表式 C5-2-26圆形钢筋混凝土构筑物缠绕钢丝应力测定记录(表 C 5-2-2 6)编 号工程名称施工单位构筑物名称构筑物外径m锚固肋数钢丝环数钢丝直径m m每段钢筋长度m日 期(年/月/日)环号肋 号设计应力(N/m m2)平均应力(N/m m2)应力损失(N/m m2)应力损失率(%)监理(建设)单位施工单位技术负责人质检员记录人本表由施工单位填写。表式 C 5-2-2 8本表由实施防水作业的单位填写，施工单位保存。防水工程施工记录(表 C5-2-28)编 号工 程 名 称施 工 单 位分 包 单 位施 工 部 位施 工 日 期天气情况
20、气 温；材品种及产地试验编号缓冲层品种及产地试验编号防水层完成数里完成时间年 月 日 时防水层接缝检查情况、防水层施工及成品保护情况监理(建设)单位施工单位分包单位填表人施工负责人质检员施工负责人质检员备注本记录每喷铺设一次记录一张表式C5-3-l本表由施工单位填写。沥青混凝土进场、摊铺测温记录(表 C5-3T)编 号工程名称工程部位施工单位摊铺日期环境温度()生产厂家运料车号规 格/数 量进场温度()摊铺温度()备 注质 检 员测温人表式C5-3-2本表由施工单位填写。碾压沥青混凝土测温记录(表 C 5-3-2)编 号工程名称工程部位施工单位环境温度()检测日期年 月 日时间(时/分)生产厂
21、家碾压段落(桩号)初压温度()复压温度()终压温度()备 注质检员测温人表式C5_3_5本表由施工单位填写。箱涵顶进施工记录（表 C5-3-5）编 号工程名称施工单位箱涵断面尺寸mX m顶进方式千斤顶配备箱体重量t设计最大顶力t记录开始日期年 月 日日期（班次）进尺cm高 程中 线顶力土质情况备注刖中后设左右计实际设计实际设计实际日早中晚日早中晚日早中晚II早中晚日早1晚日早中晚施工负责人施工员测量员表式C5-4-2焊缝综合质量检查汇总记录（表 C 5-4-2）编 号施工单位工程名称工程部位或起止桩号要求焊缝等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质里内部质量等级焊缝质量综合评价备 注射线超声综合
22、说明：监 理（建设）单位施 工 单 位技术负责人质检员填表人年 月 日本表由施工单位填写。表式C5-4-3本表由施工单位填写。焊缝排位记录及示意图（表 C5-4-3）编 号工程名称施工单位施工部位绘 图 日期年 月 日示意图：应表示出焊缝相对位置及焊缝编号焊缝编号桩号（部位）焊工代号备注焊缝编号桩号（部位）焊工代号备注专业负责人 质检员绘图人表式C5_4_4本表由施工单位填写。聚乙烯管道连接记录(表 C5-4-4)编 号工程名称工程编号施工单位单位代码连接方法 热熔；口 电熔；口接口形式管道材质管道生产厂家标准尺寸比(SDR)机具编号施工部位(桩号)焊口编号焊工证号连接时间(月/日)规格(De
23、)环境温度(C)热板温度(r)压 力(b ar)焊环尺寸(mm)备 注PoPlPzp3宽高管材、管件检查情况：外 观：圆 度：质检员施工员填表人表 式C 5-4-5聚乙烯管道焊接工作汇总表（表式 C 5-4-5）编 号工程名称工程编号施工单位施工单位代码施工日期年 月 日起至 年 月 日止一、工程概 况：管线总长压力等级宏观照片数焊口总数个（其中 且熔焊口 个；热熔焊口数 个）二、操作人员，情况：姓 名焊工证号三、施工机具：机具编号品 牌规 格校验证书编号四、管材情况：规 格（D e）管道材质存放时间标准尺寸比五、管件情况：管件名称电熔管件钢塑接头弯 头端 帽阀 门规 格（D e）数量存放时间
24、其它说明：监 理（建 设）单位施 工 单 位技术负责人质 检 员本表由施工单位填写。表式C5-4-6钢管变形检查记录(表式 C5-4-6)编 号工程名称施工单位检查位置(桩 号)公称直径(mm)横径量测值(mm)竖径量测值(mm)竖向变形值(%)备 注检查结论：口合格不合格日期 年 月 日监理(建设)单位施 工 单 位技术负责人质检员本表由施工单位填写。表式C5-4-7管 架（固、支、吊、滑）安装调整记录（表式 C5-4-7）编 号工程名称施工单位工程部位（起止桩号）调整II期年 月 II管架编号型 式安装位置固定状况调整值备 注监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填
25、写。表式C5-4-8本表由施工单位填写。补偿器安装记录(表 C5-4-8)编 号工程名称施工单位工程部位记录日期年 月 日安装部位补偿器序号型式规格材质固定支架间距(m)设计参数安装时环境温度()安装预拉量(mm)备注压力(MPa)温度()设计实测补偿器安装记录(示意图)及说明：监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C 5_4_9防腐层施工质量检查记录（表 C 5-4-9-1）编 号工程名称施工单位管道（设备）规格防腐材料执行标准防腐等级设计最小厚度mm检查日期年 月 日设计检漏电压k V实际检漏电压k V检查区域（桩号）检查部位检 查 项 目 及 结 果本体固定厚 度（最小值）（
26、mm）电绝缘性检查外观检查粘结力检查现场除锈检查结论：口 合 格不合格监 理（建设）单位施工 单 位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式 C5-4-10牺牲阳极埋设记录（表 C5-4T0）编 号工程名称施工单位安装单位序号埋设位置（桩号）阳极类型规 格数量埋设日期阳极开路电位（-V）备 注技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式 C5-4-11顶管施工记录(表 C5-4-11)编 号工程名称施工单位位置(桩号)管 材管 径顶进设备规格顶进推力顶进措施接管形式土 质水文状况日期(月/日)班次进尺(m)累计进尺(m)r1线位移偏差(mm)管底高程偏差(mm)相邻管间错口(mm)对顶
27、管节错口(mm)最大顶力(t)发生意外情况及采取的措施偏左偏右偏上偏下备注：技术负责人质检员测量人本表由施工单位填写。表式 C5-4-12本表由施工单位填写。浅埋暗挖法施工检查记录（表 C5-4T2）编 号工程名称施工单位施工部位（桩 号）检查日期年 月 日防水层做法二衬做法检查项目检 查 内 容 及 要 求允许偏差检查结果结构尺寸宽度拱度高度接茬平整度垂直度内壁平整度格栅间距中线左右偏差高程偏差混凝土质量等级是否符合设计要求（抗压、抗折、抗渗）外观质量内表面光滑、密实、止水带位置准确、防水层不渗不漏。综合结论：合格 不合格监 理（建设）单位单位施工单位技术负责人施工员质检员表式 C5-4-1
28、3本表由施工单位填写。盾构法施工记录(表 C5-4T3)编 号工程名称施工单位施工部位(桩号)地质状况盾构型号管片合格证编号注浆设备注浆材料日期班次环中 心 线水平位移(mm)管底高程圆环垂直变形(_%0D)环向错台(w _mm)管片间错台(Wmm)备 注偏，：偏右(+)(-)技术负责人质检员测量人表式 C 5_4_1 4盾构管片拼装记录表(表 C 5-4-1 4)编 号工程名称施工单位盾构机械类型设计每环长(m m)设计每环管片数量(片)管片环号及管片类型循环节起止桩号拼装时间管片拼装盾尾间隙(m m)上下左右拼装前拼装后相邻管片错台(m m)环 向纵 向螺栓连接数量(个)设计实际管片转动量
29、(m m)备注技术负责人质检员测量人本表由施工单位填写。表式 C5-4-15小导管施工记录(表 C5-4-15)编 号工程名称施工单位工程部位钢管规格日 期年 月 日序号桩号位置长度(m)直径(mm)角度()间距(m)根数压力(kg/cm2)注浆量(L)施工班次草图：技术负责人质检员记录人本表由施工单位填写。表式 C 5-4-1 6大管棚施工记录(表 C 5-4-1 6)编 号工程名称施工单位工程部位钢管规格起止桩号日 期年 月 日钻孔数钻孔角度钻孔深度钻孔间距总进尺开钻时间结束时间钻孔口径钻机型号编号情 况长 度(m)编号情况长度(m)草图：监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员本表
30、由施工单位填写。表式 C5-4-17隧道支护施工记录(表 C5-4-17)编 号工程名称施工单位桩号施工部位围岩状况搁栅间距(mm)中线偏差(mm)标高偏差(mm)格栅连接状况喷混凝土厚度(cm)混凝土强度等级(Mpa)班次监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表由施工单位填写。表式 C 5-4-1 8注浆检查记录(表 C 5-4-1 8)编 号工程名称施工单位注浆材料注浆设备型号注浆位置(桩号)注浆日期注浆压力(M P a)注入材料量(k g)饱满情况备 注其他说明：监理(建设)单位施工单位技术负责人质检员记录人本表由施工单位填写。表式 C5
31、-4-19本表由专业施工单位填写。Z K-T zt 1可 钻 守1可 几 珀 班 康-L H 1求（表 C5-4-19）编号工程名称施工单位分包单位项目负责人施工地点（桩号）施工日期钻机型号导向设备开钻时间结束时间司钻员导向员钻杆累计深 度（mm）方位左右偏差值倾斜f1()编长长度设计实际角(m)设计实际备注号度(m)()左右1234567891011121314151617181920备 匕:分包单位质量自查结果技 术 负 责 人：年 月 日质检员施 工 员（工 长）施工单位质量检查结果质检员:日技术负责人：年月监 理（建设）单位验收意见监理工程师（建设项目负责人）:II年月表式 C 5-4
32、-2 0本表由专业施工单位填写。水平定向钻回扩(拖)记录(表 C 5-4-2 0)编 号工程名称施工单位分包单位项目经理施工地点(桩号)施工长度m钻机型号钻杆长度m钻头类型钻头直径m m旋转接头型号管道直径m m施工日期年 月 日 年 月 日开机时间时 分结束时间时分F业内 容回扩；口回拖；口钻杆编号扭矩(k N)回拉G力(k N 施)m)泥浆压力(M P a)泥浆用量(1/m in)钻杆编号扭矩(k N)回拉(拖)力(k N m)泥浆压力(M P a)泥浆用量(1/m in)11 621 731 841 952 062 172 282 392 41 02 51 12 61 22 71 32
33、81 42 91 53 0备注：分包单位质量自查结果技术负责人：施工员：质检员：施工员(工长)年 月 日施工单位质量检查结果专业技术负责人：质检员：年 月 日监理(建设)单位验收意见监理工程师(建设项目负责人)：年月 日表式 C 5-4-2 1无 损 检 测 委 托 单（表 C 5-4-2 1）编号工程名称施工单位质检员监理单位专业监理工程师委托检测单位检测执行标准合格级别以下焊口已经焊接完成，经外观检查合格，请按以下方法于一年 月 日 时后进行：R T （射线）、口 U T （超声波）、口 M T （磁粉）、口 P T （渗透）、口 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 本
34、检验批焊口（应拍片）总数 _ _ _ _ _ _ 道（张），要求检验比例：_ _ _ _ _ _%委托单位：联系人及电话：序号焊口编号规格材质焊接方式坡口形式焊 工（机组）代号焊接完成时间（月/日/时）备注其他说明监理人员：施工技术负责人（质量检查员）：检测单位：日期：年 月 日 时此表山施工单位填写。表 式C 5-5-l设备基础检查验收记录（表 C 5-5-1）编 号工 程 名 称设备名称基础施工单位设备位号设备安装单位验收日期年 月 日检查项目设计要求（m m ）允许偏差（m m）实测偏差（m m）1混凝土强度（M P a）2外观检查：（表面平整度、裂缝、孔洞、蜂窝、麻面、露筋）3基 础
35、位 置（纵、横轴线）4基础顶面标高5外形尺寸：基础上平面外形尺寸凸台上平面外形尺寸凹穴尺寸6基础上平面的水平度（包括地坪上需安装设备的部分）：每米全长7垂直度：8预埋地脚螺栓：标 高（顶端）中 心 距（在根部和顶部处测量）9预埋地脚螺栓孔：中心位置深度孔壁的 铅 垂 度（全深）1 0预埋活动地脚螺栓锚板：标高中心位置平 整 度（带槽的锚板）（每米）平 正 度（带螺纹的锚板）（每米）1 1锅炉相应两柱子定位中心线的间距1 2各组对称四根柱子定位中心点的两对角线长度之差说明：附基础示意图：结论：口 合 格 口 不 合 格监 理（建设）单位基础施工单位设备安装单位施工负责人质检员施工负责人质检员本表
36、由安装单位填写。表式C5-5-2本表由施工单位填写。钢制平台/钢架制作安装检查记录(表 C5-5-2)编 号工程名称施工单位安装位置图 号检查日期年 月 日主要检查项目主 要 技 术 要 求检查结果柱底座与柱基中心线偏差垂直度偏差弯曲度偏差立柱对角线偏差平台标高偏差栏杆水平度偏差立柱垂直度偏差外观梯子踏步间距偏差平台边缘围板钢结构件焊接质量有关说明：综 合 结 论：合格 不合格监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C5-5-3本表由施工单位填写。设备安装检查记录(通用)(表 C 5-5-3)编 号工程名称施工单位安装部位设备名称设备位号规格型号执行标准检查日期年 月 日主 要 检
37、查 项 目设计要求(mm)允许偏差(mm)实测偏差(mm)标 高中心线位置纵 向横 向垂 直 度水 平 度纵 向横 向设备固定固 定 方 式设备垫铁安装说明：综合结论：合格不合格监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C5_5_4设备联轴器对中检查记录(表 C 5-5-4)编 号工程名称施工单位设备名称规格型号设备位号安装部位执行标准检查日期年 月 日设 备 联 轴 器 布 置 示 意 图径 向轴 向端 面 间 隙径向位移允许值(m m)实 测 值(m m)轴向倾斜允许值(m m)实 测 值(m m)允许值(m m)实测值(m m)a la 2a 3a 4b lb 2b 3M综合结论
38、：合格不合格技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式C5-5-5本表由施工单位填写。容器安装检查记录（表 C 5-5-5）编 号工程名称施工单位容器名称规格型号位 号检查日期年 月 日主 要 检 查 项 目主要技术要求检查结果基础检查带腿容器表面平整、无裂纹和疏松平底容器砂浆找平、符合设计要求严密性试验压力容器符 合“容规”等规定要求压力水箱无渗漏(L 2 5 P l O m i n)无压水箱无渗漏（灌水2 4 h）箱、罐安装标高偏差 1 0m m中心线偏差W l O m m垂直度偏差W 2 n l m/m水平度偏差W 2 m m/m接口方向符合图纸要求液位计、温度计零件齐全、无渗漏压力
39、表安装齐全、在有效期安全泄放装置（无压罐不得安装）已校验、铅封齐全水位调节装置动作灵活、无渗漏取样管畅通、位置正确内部防腐层完整、符合设计要求二次灌浆符合图纸及标准要求有关说明：综合结论：合格不合格监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C5-5-6本表由施工单位填写。安全附件安装检查记录（表 C5-5-6）编 号工程名称施工单位设备/系统名称设备规格型号设备所在系统工作介质设计（额定）压力M P a 最大工作压力M P a检 查 项 目检 查 结 果压力表量程及精度等级M P a；级校验日期年 月 日数 量块外观检查口合格 不合格在最大工作压力处应划红线 已划；未划旋塞或针型阀是
40、否灵活 灵活；不灵活蒸汽压力表管是否设存水弯管 已设；未设铅封是否完好 完好；不完好安全阀开启压力范围z M P a校验日期年 月 日数 量个铅封是否完好 完 好；口不完好安全阀排放管应引至安全地点口 是；口不是水位计（液位计）水（液）位计应划出高、低 水（液）位红线 已划；口未划水（液）位计旋塞（阀门）是否灵活 灵活；口不灵活温度计量程及精度等级 级校验I I 期年 月 日数 量支传感系统是否正常口 正 常；口不正常报警联锁装置高低限位（声、光）报警联锁装置工作情况 灵敏、准确 不合格 动作迅速、正确 不合格说明：综合结论：合格 口不合格监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C
41、5-5_9本表由施工单位填写。软化水处理设备安装调试记录（表 C5-5-9）编 号工程名称施工单位安装单位设备规格型号数 量软化设备工艺调试过程记录：周期制水量再生一次用盐量生 水软 化 水YD(m m o l /L)YD(m m o l /L)J D(m m o l /L)J D(m m o l /L)CL-(m g/L)CL (m g /L)p Hp H综 合 结 论：口 合 格；不合格监 理（建设）单位施工单位表式 C5-5-10燃烧器及燃料管道安装检查记录(表 C5-5-10)编 号工程名称施工单位锅炉型号位号检查日期年 月 日序号项 目要求实 际备 注1燃烧器的标高偏差5 m m各燃
42、烧器之间的距离偏差3 m m调风装置调节是否灵活灵活燃烧器装卸是否方便方便2室内油箱总容积W 1 m3油位计种类非玻璃室内油箱是否装设紧急排放管装设引至安全地点室内油箱是否装设通气管装设应装设阻燃器3每台锅炉供油干线上是否有关闭阀和快速切断阀装设每个燃烧器前的燃油支管上是否有关闭阀装设每台锅炉的回油管上是否有止回阀装设其4 d 说明:监理(建设)单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式C5-5-U管道/设备保温施工检查记录（表 C5-5T1）编 号工程名称部位工程施工单位设备名称管线编号/桩号保温材料品种保温材料厚度生产厂家检查日期年 月 日基层处理与涂漆情况：保温层施工情况
43、：保护层施工情况：直埋热力管道接口保温（套袖连接）气密性试验结果：综合结论：合格不合格监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式 C 5-5-1 2净水厂水处理工艺系统调试记录（表 C 5-5-1 2）编 号工程名称施工单位安装单位处理工艺处理水量m /d （设计产水量）调试过程记录：清水池水质清水池注满水时间絮凝时间m i n廊道流速m/s起端末端沉淀池溢流率m3/m.d澄清池清水区上升流速m m/s进入滤池前水浑浊度滤池冲洗流速配水干管（渠）进口处流速m/s配水支管进口处流速m/s孔眼流速m/s快滤池流速进水管速度m/s出水管速度m/s冲洗水管速度m/s排水管
44、速度m/s综合结论：合格不合格建设单位监理单位设计单位施工单位本表由施工单位填写。表式 C5-5-13本表由施工单位填写。加药、加氯工艺系统调试记录(表 C 5-5-1 3)编 号工程名称施工单位安装单位处理工艺调试工程记录：水质化验远方/就地转换开关输入流量信号输入余氯信号氯气流量信号输出瓶重报警信号加氯阀门余氯分析仪氯气检测器通风综合结论：合格不合格建设单位监理单位施工单位安装单位衣式 C5_5_14本表由施工单位填写。水处3理工艺管线 验收记录1)编 号（表 C 5-5-1，工程名称施工单位安装单位管线类别资料审查1 施工图纸、设计文件、设计变更文件2 主要材料合格证或试验记录3 施工测
45、量记录4 焊接、水密性、气密性试验记录5 吹扫、清洗记录6 施工记录7 中间验收记录8 工程质量事故处理记录9 回填土压实度检验记录复验1 管道的位置及高程2 管道及附属构筑物的断面尺寸3 管道配件安装的位置和数量4管道的冲洗及消毒等5外观情况备注综合结论：合格不合格建设单位监理单位施工单位表式 C5-5-15污泥处理工艺系统调试记录（表 C5-5T5）编 号工程名称施工单位安装单位处理工艺调试过程记录：远程/现场控制转换控制室设备、仪表起动及信号污泥处理相关机械起动情况排泥管、槽、池相关闸、阀等附件吸泥机、刮泥机运转反冲洗回流情况排泥池、浓缩池提升泵、脱水机其他综合结论：合格不合格建设单位监
46、理单位施工单位本表由施工单位填写。表式 C 5-5-1 6本表由施工单位填写。自控系统调试记录(表 C5-5-16)编 号工程名称施工单位安装单位调试过程记录：计算机系统 模拟量点数字量 点序号项 目测量点数合 格不合格返 修1板闸、电动头2液位计、探头3水头损失仪4浊度计5流量计、传感器6浓度计、传感器7游动电流仪8采样泵9压力变送泵10流量计转换器11电动蝶阀综合结论：合格不合格监理(建设)单位施工单位表式 C5-5-17自控设备单台安装记录（表 C5-5T7）编 号工程名称施工单位安装部位设备名称设备位号规格型号执行标准安装日期年 月 日项目设计要求允许偏差实际偏差安装位置设备固定相关部
47、件机械性能电气性能说明：综合结论：合格不合格监 理（建设）单位施 工 单 位技术负责人施 工 员质 检 员本表由施工单位填写。表式C5-6-1本表由施工单位填写。电缆敷设检查记录（表 C5-6T）编 号工程名称部位工程施工单位检查日期年 月 日天气情况气温 敷设方式电缆编号起 点终 点规格型号用途序号检查项目及要求检查结果1电缆规格符合设计规定，排列整齐，无机械损伤；标志牌齐全、正确、清晰。2电缆的固定、弯曲半径、有关距离和单芯电力电缆的相序排列符合要求。3电缆终端、电缆接头、安装牢固，相色正确。4电缆金属保护层、铠装、金属屏蔽层接地良好。5电缆沟内无杂物，盖板齐全，隧道内无杂物，照明、通风排
48、水等符合设计要求。6直埋电缆路径标志应与实际路径相符，标志应清晰牢固、间距适当。7电缆桥架接地符合标准要求监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员衣式C5-6-2本表由施工单位填写。电气照明装置安装检查记录（表 C5-6-2）编 号工程名称部位工程施工单位检查日期年 月 日序号检 查 项 目 及 要 求检查结果1照明配电箱（盘）安装2电线、电缆导管和线槽敷设3电线、电缆导管穿线和线槽敷线4普通灯具安装5专用灯具安装6建筑物景观照明灯，航空障碍标志灯和庭院灯安装7开关、插座、风扇安装监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员表式C5-6-3电 线（缆）钢导管安装检查记录（表 C5-
49、6-3）编 号工程名称分部工程施工单位检查日期年 月 II序号用途管径(mm)弯曲半径（nun）埋深连接方式管口临时封堵接地情况检查结果监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。表式C5-6-4成套开关柜（盘）安装检查记录（表 C5-6-4）编 号工程名称分部工程检查日期年 月 日施工单位开关柜（盘）名 称型 号数 量生 产 厂出厂日期年 月 日项目检查项目允许偏差（mm）最大偏差（mm）基础型钢安装基础位置中心线纵横高 程不直度 且 5水平度 lmm/m,且 5位置及不平行度 5型钢外廓尺寸（长X宽）接地连接方式开关柜安装垂直度水平偏差相临两柜顶部 2成列柜顶部 5
50、柜面偏差相临两柜 1成列柜面 5柜间接缝 2与基础型钢接地连接方式检查结果：监 理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。69表式C5-6-5盘、柜安装及二次结线检查记录（表 C5-6-5）编 号工程名称部位工程安装地点施工单位盘、柜名称出厂编号序列编号额定电压安装数量生 产 厂检查日期年 月日序号检 查 项 目检查结果1盘柜安装位置正确，符合设计要求，偏差符合国家现行规范要求2基础型刚安装偏差符合设计及规范要求3盘柜的固定及接地应可靠，漆层应完好，清洁整齐4盘柜内所装电器元件应符合设计要求，安装位置正确，固定牢固5二次回路接线应正确，连接可靠，回路编号标志齐全清晰，绝缘