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1、外科学课程设计（首页）课程名称：外科学任课教师：职称：副教授所在系部：临床医学院教研室：外科学教研室授课对象：木科 授课时间：2013-2014学年第二学期 课程类型：限定选修课 授课章节：第九章围手术期的处理基本教材：外科学普通高等教育“十一五”国家级规划教材）自学资源：1、外科学第八版 陈孝平主编，人民卫生出版社教学目标：（一）知识目标：1.掌握：伤口缝线的拆除和切口愈合记录。2.熟悉：术前准备和术后并发症。3.了解：手术后的处理（二）能力目标：通过本节学习，使学生在进入临床后，掌握对各种类型的外科病人常规的术 前准备和术后处理。（三）情感目标1.手术是外科治疗疾病的一个重要手段,它能治愈
2、疾病,但也能产生并发症、后遗症等不良后果。为获得良好手术效果，除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单 纯的手术技巧更为重要。因为手术期处理是从手术的整体来考虑,将术前、中、后三个阶段的处理贯穿起来,包含着病人的体质与精神的准备,手术方案的选择,术中监测及处理,特别情况的处理,术后监测、护理及并发症的预防和处理等。有了这些才能确保手术的成功，否则，很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失 败的结局。据傅传刚报道,长海医院普外科19851987年共死亡手术病人62例,其中20例死于晚期癌肿全身衰竭,余下42例中有34例死于围手术期内，
3、其中绝 大多数死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明，合理而周密的围手术期处 理,是保证手术成功的一项重要环节。2.许多青年医师一味盲Ll地追求多做手术，提高临床操作技能，但乂忽视了 对围手术期处理能力的培养，这势必严重影响病人术后效果，更不利于青年外科医师的全面成长。圉手术期处理凝集着外科学、手术学及麻醉学三门学科的智慧。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要掌握系统的围手术期处理知识和方法。这是时代发展的客观要求。外科医生并不是手术匠，一个手术的成功不仅需要精湛的手术技术，同时与围手术期的处理也密不可分。通过本节的学习，要培养学生进入临床后认真、负责的态度，注意细节，如 果
4、想成为一名优秀的外科医生，不仅要学习手术技术，同时要学会围手术期的处理，使学生认识到围手术期的重要性。学生特点分析：1.学习西医外科学的学生已经学习了解剖学、生理学、病理生理学、诊断学、中医外科学等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识,有初步的临床能力。但中医专业学生西医课程学时较少,基础差，在上课时，有必要对相关的解剖、生理等基础知识进行复习。2.中医专业学生既要学习中医，乂要学习西医，课程比较多，本课程乂安排 在大四第二学期，学生面临实习前的各种考试，很快乂要进入临床实习，课程多，时间紧。所以，应该尽量抓住课堂的时间，让学生掌握重点内容。教学重点：伤口缝线的拆除和切
5、口愈合记录。教学难点：手术后并发症的防治解决方法和处理措施：结合临床，举例讲解。教学内容与教学活动：1、手术前准备2、手术后处理3、手术后并发症的防治教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学中相对独立的内容，内容相对简单，主要使学生对外 科围手术期有初步的了解，掌握一般的术前准备和术后常规处理。此次教学釆用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，提高学生的 感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。教学改革：加强临床实践，使学生直观感受到术后的各种并发症，并
6、参与临床操作，进 行切口的换药和拆线，熟记切口愈合的类型和拆线时间等重点内容。外科学课程设计（续页）教学重点、内容和步骤时间 分配板书提要、课堂提问、举例要点第九章围手术期处理第一节手术前准备（一）一般准备1、心理准备：术前告知及签字2、生理准备：（1）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰。导入：一位甲亢患者在行甲状腺大部分切除术后第 3 天，突然出现高热、呕吐、腹泻、昏迷等，什么原因？教学方法与手段IOmin（2）输血和补液：纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫血。（3）预防感染：预防性应用抗生素：（4）热量、蛋白质和维生素：（5）胃肠道准备：（6）其他：（二）特殊准备1、营养不良：血浆
7、淸蛋白 30-35gL,补充富含蛋白质饮 食；低于 30gL,输入血浆、人体白蛋白制剂短时间内纠正 低蛋白血症。2、脑血管病:有脑卒中手术推迟 26w。3、高血压心脏病：病人血压在 160/10OnlmHg 以下，可不必互动：现在有些主刀医师在术前都没看过患者，对吗？15min作特殊准备。配合 PPT 图片讲4、呼吸功能障碍：5、肾疾病：肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度。6、糖尿病：施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在5、611.2mmolL 较为适宜,尿糖+-+7、凝血障碍配合 PPT 图片。解。第二节术后处理IOmin（一）常规处理1、术后医嘱2、监测3、静脉输液4、管道及引流（
8、二）卧位全身麻醉而尚未淸醒的病人，应平卧，头转向一侧；蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位 12 小时。施行颅脑手术后，可取 15-30头高脚低斜坡卧位，施行配合 PPT 图片颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式。腹部手术后，多 取低半坐卧式或斜坡卧位。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧 或仰卧位。腹腔内有污染的病人，尽早改为半坐位或头高脚 低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高 20,头部和躯 干抬高 5的特殊体位。（三）各种不适的处理1、疼痛：2、恶心、呕吐：3、腹胀：4、呃逆：术后早期下床活动有哪些好处？（2min）IOmin5、尿潴留：（四）活动早期床上活动，争取在短期内起床活动。有休克、心力衰
9、竭、严重感染、岀 I 血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固泄、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。（五）饮食1、非腹部手术：蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术 后36 小时进食。全身麻醉者，待麻醉淸醒，恶心、呕吐反 应消失后进食。配合 PPT 图片。15min2、腹部手术：尤英是胃肠道手术后，一般需禁食 2448 小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第 56 日开始进半流质，第 79 日可以恢复普通饮食。（六）缝线拆除头、面、颈部在 4-5 0 拆线，下腹部、会阴部 6-7 B,胸部、上腹部、背部、臀部 7-9 日，四肢 10-12
10、日，减张缝 线 14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病 人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。切口愈合情况分为三类：清洁切口（I 类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部配合 PPT 图片,结 合临床进行讲解。分切除术等。可能污染切口（II 类切口）指手术时可能带有污染的缝合 切口，胃大部分切除术等。污染切口（III 类切口）指邻近感染区或组织直接無露于感染物的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如 红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。20min丙级愈合，用“丙
11、”字代表，指切口化脓，需要作切开引 流等处理。第二节 手术后并发症的处理（一）手术后出血原因：手术时止血不彻底预防疗：手术时务必严格止血：结扎务必规范牢靠，处理：再次手术（二）术后发热和低体温：（三）术后感染：互动：术后的出血如何早期发现？怎样处理？（2min）术后发热的原因有哪些?（2min）15min1、切口感染：术后 3-4 天，切口疼痛加显，体温 f血象白 细胞 f2、肺不张、肺炎3、腹腔脓肿和腹膜炎4、尿路感染5、真菌感染（四）切口裂开原因：1、营养不良，组织愈合能力差2、缝合技术不好3、腹腔内压力突然增高防治：1、减张缝合2、腹胀处理3、避免咳嗽4、腹部包扎配合 PPT 图片，进行讲解。5min小结术前的一般准备和特殊准备有哪些？术后的常见并 发症，切口的愈合分类和拆线时间。