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1、附件 5档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业健康监护管理档案用人 单 位：职业卫生管理负责人：联系 电 话：电子 邮 箱:目目录录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表（表 5-1）3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）检查日期检查日期检查机构检查机构表 5-1职业健康检查结果汇总表体检体检种类种类应检应检人数人数实检实检人数人数未见异未见异常常检查结果（
2、人数）检查结果（人数）复查复查疑似疑似其他疾其他疾禁忌症禁忌症患患备注备注表表 5-25-2职业健康检查异常结果登记表职业健康检查异常结果登记表车间：车间：体检类别：体检类别：体检日期：体检日期：年年 月月日日-年年 月月日日序序姓姓性性 年年岗位岗位号号名名别别 龄龄接触职业病接触职业病危害因素危害因素可能导可能导致的职致的职业病业病体检结论与处理意见体检结论与处理意见落实落实情况情况编制：审核：编制日期：年月日表表 5-35-3职业病患者一览表职业病患者一览表序序性性姓名姓名号号别别出生出生日期日期（年（年月日）月日）接接害害工工龄龄车间、岗车间、岗位位职业病职业病名名诊断日期诊断日期（年
3、月日）（年月日）诊断机构诊断机构处理情况处理情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日表表 5-45-4疑似职业病患者一览表疑似职业病患者一览表性性年年别别龄龄接接害害工工龄龄疑似职业病疑似职业病名名体检体检体检体检机构机构日期日期姓名姓名车间、岗位车间、岗位处理情况处理情况编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告安全生产监督管理局：我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。单位盖章年月日