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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第32页 共32页目 录一、职业卫生档案台帐1、台帐之一 职业病危害项目申报档案2、台帐之二 职业卫生管理制度档案 3、台帐之三 职业卫生管理实施档案4、台帐之四 职业卫生宣传教育档案5、台帐之五 职业卫生监测档案6、台帐之六 职工健康监护档案台帐之一 职业病危害项目申报档案用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 职业病危害项目申报表和申报回执2、 可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、 职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、 建设项
2、目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位年使用量生产、供货单位附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）： 日期： 年 月 日表1-2 职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期负责人（签名）： 日期： 年 月 日台帐之二 职业卫生管理制度档案用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 职业病防治法律、法规、规范、标
3、准、文件2、 职业卫生管理机构或组织3、 职业卫生目标管理和责任制4、 职业卫生管理制度（表2-1）5、 职业安全卫生操作规程（表2-2）6、 职业病危害事故应急救援预案（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）表2-1 职业卫生管理制度制度名称制订日期公布方式或地点职业卫生管理制度职业卫生教育培训制度职业病危害因素监测评价制度职工健康检查与诊疗制度职业病危害告知制度职业病防护设施维护管理制度个人防护用品发放管理制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案负责人（签名）： 日期： 年 月 日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位公布方式或地点注：对存在职
4、业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。负责人（签名）： 日期： 年 月 日台帐之三 职业卫生管理实施档案 年度用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、 职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、 职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、 个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、 用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、 职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）表3-1_ _年度职业病危害控制实
5、施表危害种类可能造成损害管理意义（是/否）消除隔离限制治理措施完成期限检查计划实施结果负责部门： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-2 _ _年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日表
6、3-4 _ _年度个人防护用品的发放使用记录车间名称个人防护用品名称型号数量领发人领发日期附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、 生产车间的总体卫生状况： ； 2、 生产车间警示标识： ；3、 防护设施运行情况： ；4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；5、 工人个人防护用品使用情况： ；6、 工人操作规程执行情况： ；7、 工人规章制度执行情况： ；8、 其他： 。检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分整改意见：负责人（签名）：
7、 日期： 年 月 日落实情况车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现的问题以及提出的整改意见（主要内容摘录，附原件）：有关职能部门提出的落实措施建议 年 月 日企业领导审批意见落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日台帐之四 职业卫生宣传教育档案 年度用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、 用人单位负责人职业卫生培训证明3、 劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知 （包括
8、规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）表4-1 _ _年度劳动者职业卫生宣传培训一览表车间名称： 车间负责人： 培训内容： 培训日期：姓名岗位工种培训时间考试成绩负责人（签名）： 日期： 年 月 日台帐之五 职业卫生监测档案 年度用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 职业病危害因素检测点分布示意图2、 工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、 职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、 职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年
9、9月30日前报告) 样例 职业病危害因素检测与评价结果的报告*卫生局、卫生监督所：我厂委托*机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托*机构重新检测评价后上报。附：检测评价报告书 厂（盖章） 年 月 日台帐之六 职工健康监护档案 年度用 人 单 位：_职业卫生管理负责人：_目 录1、 接触职业病危害作业工人健康检查结果（表6-1）（附：工人上岗前、在岗、离岗时
10、职业健康检查表）2、 职业病病例诊疗、康复和定期检查（表6-2、表6-3）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）3、 职业病和疑似职业病人的报告(注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告)4、 职业病危害事故处理和报告记录（表6-4） 表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前（ ）、岗中（ ）、离岗（ ）、应急（ ）姓名性别年龄车间上/离岗时间体检结论处理意见落实情况职业健康检查表（编号）负责人（签名）： 日期： 年 月 日表6-2 职业病病例一览表姓名车间、岗位职业病名诊断部门诊断时间处理情况负责人（签名）： 日期： 年 月 日表6-3 疑似职业病病例一览表姓名
11、车间、岗位疑似职业病名体检机构体检时间处理情况负责人（签名）： 日期： 年 月 日样例 职业病和疑似职业病人的报告*卫生局、卫生监督所：我厂于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。附：1、疑似职业病人名单及处理情况 2、职业病人名单及处理情况 厂（盖章） 年 月 日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话中毒事件情况：1、 发生时间： 年 月 日 时2、 发生场所（车间名称）： 工作内容 。 3、 中毒情况： 接触人数 发病人数 。送医院治疗人数 死亡人数 。4、 毒物名称： 事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故性质最终分析结论：事件报告情况1、报告时间 年 月 日 时2、报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 第 32 页 共 32 页