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1、学习必备 欢迎下载 农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表 基 本 情 况 学校名称 所 在 地 法 人 电话 教职工数 卫生负责 电话 学生人数 共 人，寄宿生 人 学校性质 A 公立 B 私立 学校类别 A 小学 B 初中 C 高中 D 九年一贯制 E 农村教学点 校 医 专职 名兼职 名 保健教师 专职 名兼职 名 常 规 管 理 是否有卫生管理组织机构。A 没有 B 有 是否开设健康教育课程。A 没有 B 有（每学期 个课时）是否开展学生年度健康体检。A 没有 B 一年一次 是否开展视力筛查。A 没有 B 每学期一次 C 每学期两次 是否落实晨检、健康问询制度、因病缺课病因追查和登记等
2、制度。A 没有 B 有 是否有传染病防控登记报告等有关制度组织。A 没有 B 有 卫 生 室 是否设立卫生室或保健室。A 有卫生室 B 有保健室 C 全无 卫生室建筑面积 A 15m2 B 15-40m2 C 40m2及以上 保健室建筑面积 A 15m2 B 15-30m2 C 30m2及以上 卫生室是否有医疗机构执业许可证。A 没有 B 有 编号 设备是否达到国家学校体育卫生条件试行基本标准。A 未达标 B 达标 实地监测记录 教室长度（）宽度（）面积（），班学生数（），教室前排课桌前缘与黑板的距离（），教室内各列课桌间的纵向走道（），教室后的横行走道（），后排课桌后缘距黑板的距离（），黑板
3、下缘与讲台地面的垂直距离（），窗的透光面积（），室内地面面积（），教室有符合节能环保要求的 40 瓦荧光灯数（），灯管垂直于黑板（），灯具距桌面悬挂高度（），黑板配有 40 瓦荧光灯数（），两排教室相对长边距（），宿舍人均使用面积（），厕所距离宿舍距离（），独立厕所与生活饮用水水源距离（）和食堂距离（），厕所蹲位宽度（）数量（），生活饮用水是否为市政集中供水（），自备井（二次供水的储水池或罐）是否有安全防护和消毒设施（），自备水源离污染源（），是否有专职管水人（），学习必备 欢迎下载 是否有饮用水卫生管理制度（）。备注：请学校如实填写。填空项如无请填“0”，选择项请在答案前的字母上划“”。学校
4、负责人签章：年 月 日 农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表 供水单位名称：供水单位地址：法人（负责人）：经营管理负责人：联系电话：供水类型（单选）：镇级公共供水单位 村级公共供水单位 一、单位基本情况 1水源类型：2.从业人员总数：3直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）3日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：二、卫生管理措施（在所选项前面的处打）1是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：有 无 2是否建立生活饮用水卫生管理制度：是 否 3 取 水点 周围水 源卫生 防护 措施：有，主 要措 施有：无 4取水点防护范围内污染源：有，主要污染源有：无 5生产
5、区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：是否 6直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明 人。7直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格 人。8.健康相关产品卫生许可批件情况：输配水设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种；饮用水消毒设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种；专职名兼职名是否有卫生管理组织机构没有有是否开设健康教育课程没等制度没有有是否有传染病防控登记报告等有关制度组织没有有本情况有编号设备是否达到国家学校体育卫生条件试行基本标准未达标达标教学习必备 欢迎下载 水化学处理剂使用 种，其中，饮用水消毒剂 种。索取有效批件的水化学处理剂有 种，其中
6、，饮用水消毒剂有 种。9是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：是，净化设施、设备：正常使用或运转 未使用或不能正常运转 水净化工艺（可多选）：混凝沉淀 过滤 其他（请注明）否 10是否具有消毒措施：有，实施情况：正常使用或运转 未使用或不能正常运转 消毒方式：消毒设备自动投加 人工投加 设备+人工投加 投加消毒剂：液氯 漂白粉 二氧化氯 臭氧 氯胺 次氯酸钠 其他（请注明）无 11是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：是 管水负责人签章：年 月 日 村 卫 生 室（诊 所）基本情况信息表 单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：一、基本情况:医疗机构执业许可证登记号：有效期至 201
7、年 月 日 许可项目：现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、乡村医生 名，无资格人员 名。诊疗场所使用面积：是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。二、执业情况（一）是否超出医疗机构执业许可证许可科目开展诊疗活动：（二）医疗机构执业许可证上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方是否规范 三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情 1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：专职名兼职名是否有卫生管理组织机构没有有是否开设健康教育课程没等制度没有有是
8、否有传染病防控登记报告等有关制度组织没有有本情况有编号设备是否达到国家学校体育卫生条件试行基本标准未达标达标教学习必备 欢迎下载 3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：（二）医疗废物 1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：负责人签章：年 月 日 专职名兼职名是否有卫生管理组织机构没有有是否开设健康教育课程没等制度没有有是否有传染病防控登记报告等有关制度组织没有有本情况有编号设备是否达到国家学校体育卫生条件试行基本标准未达标达标教