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1、学习必备欢迎下载农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表基本情况学校名称所 在 地法人电话教职工数卫生负责电话学生人数共人，寄宿生人学校性质A 公立B 私立学校类别A 小学B 初中C 高中D 九年一贯制E 农村教学点校医专职名兼职名保健教师专职名兼职名常规管理是否有卫生管理组织机构。A 没有B 有是否开设健康教育课程。A 没有B 有（每学期个课时）是否开展学生年度健康体检。A 没有B 一年一次是否开展视力筛查。A 没有B 每学期一次C 每学期两次是否落实晨检、健康问询制度、因病缺课病因追查和登记等制度。A 没有B 有是否有传染病防控登记报告等有关制度组织。A 没有B 有卫生室是否设立卫生室或保健
2、室。A 有卫生室B 有保健室C 全无卫生室建筑面积A 15m2 B 15-40m2 C 40m2及以上保健室建筑面积A 15m2 B 15-30m2 C 30m2及以上卫生室是否有医疗机构执业许可证。A 没有B 有 编号设备是否达到国家学校体育卫生条件试行基本标准。A 未达标B 达标实地监测记录教室长度（）宽度（）面积（） ，班学生数（） ，教室前排课桌前缘与黑板的距离（），教室内各列课桌间的纵向走道（） ，教室后的横行走道（） ，后排课桌后缘距黑板的距离（） ，黑板下缘与讲台地面的垂直距离（） ，窗的透光面积（） ，室内地面面积 （） ，教室有符合节能环保要求的40 瓦荧光灯数 （） ，灯管
3、垂直于黑板 （） ， 灯具距桌面悬挂高度 （） ， 黑板配有40 瓦荧光灯数（） ，两排教室相对长边距（） ，宿舍人均使用面积（） ，厕所距离宿舍距离（） ，独立厕所与生活饮用水水源距离（）和食堂距离（） ，厕所蹲位宽度（）数量（） ，生活饮用水是否为市政集中供水（） ，自备井（二次供水的储水池或罐） 是否有安全防护和消毒设施（） ， 自备水源离污染源 （） ， 是否有专职管水人 （） ，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 4 页学习必备欢迎下载是否有饮用水卫生管理制度（） 。备注：请学校如实填写。填空项如无请填“ 0”，选
4、择项请在答案前的字母上划“”。学校负责人签章：年月日农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表供水单位名称：供水单位地址：法人（负责人） ：经营管理负责人：联系电话：供水类型（单选）：?镇级公共供水单位?村级公共供水单位一、单位基本情况1水源类型：2. 从业人员总数：3直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）3日供水量（立方米/ 日） ：供水范围（ km2） ：供水人口（万人） ：二、卫生管理措施（在所选项前面的?处打）1是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：?有?无2是否建立生活饮用水卫生管理制度：?是?否3 取 水 点 周 围 水 源 卫 生 防 护 措 施 ：?有 ， 主 要 措
5、施 有 ：?无4取水点防护范围内污染源：?有，主要污染源有：?无5生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：?是?否6直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明人。7直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格人。8. 健康相关产品卫生许可批件情况：输配水设备使用种，其中，索取有效批件的有种；饮用水消毒设备使用种，其中，索取有效批件的有种；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 4 页学习必备欢迎下载水化学处理剂使用种，其中，饮用水消毒剂种。索取有效批件的水化学处理剂有种，其中，饮用水消毒剂有种。9
6、是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：?是，净化设施、设备：?正常使用或运转?未使用或不能正常运转水净化工艺（可多选） ：?混凝沉淀?过滤?其他（请注明）?否10是否具有消毒措施：?有，实施情况：?正常使用或运转?未使用或不能正常运转消毒方式：?消毒设备自动投加?人工投加?设备 +人工投加投加消毒剂：?液氯?漂白粉?二氧化氯?臭氧?氯胺?次氯酸钠?其他（请注明）?无11是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：?是?管水负责人签章：年月日村 卫 生 室 （ 诊 所 ） 基本情况信息表单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：一、基本情况 : 医疗机构执业许可证登记号：有效期至 201 年月日
7、许可项目：现有医务人员名，其中执业医师名( 含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。诊疗场所使用面积：是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。二、执业情况（一）是否超出医疗机构执业许可证许可科目开展诊疗活动：（二） 医疗机构执业许可证上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方是否规范三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页
8、，共 4 页学习必备欢迎下载 3 、传染病报告登记项目是否完整情况： 4 、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式： 2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：负责人签章：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 4 页