武威市凉州区新农合意外伤害无敌三责任人确认承诺书.doc

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承诺书为保障参保患者的正当权益，杜绝骗取居民医保基金现象的发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书。本承诺书作为参保人在办理合肥市城乡居民医疗保险异地就医医疗费用报销时，_，按照居民医保政策规定，需对以下条款进行确认并承诺：一、本人保证所提供的报销材料真实有效且为就诊医院提供，如有虚假，愿意将居民医保报销费用全部返还至医保基金账户并承担一切法律后果。二、本承诺书由本人 委托代理人 全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。三、代理人对委托人的书面承诺书，愿承担连带责任。四、本人身份证号： 代理人身份证号： 患者（代理人）签名（按指印）： 年 月 日