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1、电厂运行中的人因失误 为什么我们要单独分析人因失误？首先让我们看一些资料。 资料一：19982021年国家电力公司共发生电力生产人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不严格执行平安工作规程、违章指挥、违章操作或装置性违章引起的人身死亡人数有112人，占死亡人数的80.4%。 资料二：某省电力公司十年（19912021）63起事故统计分析结果见表21。 表21 某省电力公司十年（19912021）事故统计分析 序号原因分类主要原因数比 例备 注1人为因素4876.2%2设计、制造34.8%3安装23.2%4运行2844.4%5检修2641.3%6电气保护误动或不动46.3%7总统计事故数6
2、3 显然从上面的一系列数据中可以看到人因失误（76.2%）成了电力生产事故发生的主要原因。在电力行业中对人因失误的分析显得越来越重要，通过科学系统地对“人因失误”的分析讨论，我们可以发现人因失误与环境因素、心理因素、技术水平、身体状况、管理水公平有关。由此我们可以制定出相应的措施，尽量避开失误、特殊是重大的人因失误事故的发生。 一、 人因失误的概念及基本特征 人因失误从广义上讲是指分析人在系统中的功能、作用和影响。其狭义是指人对系统牢靠性的影响，包括传统的人的牢靠性分析、人因失误分析、人机界面分析、人的特性分析等。我们这里所指的人因失误是在人机环境中，人为地使系统发生故障或发生机能不良的事件，
3、它可能发生在设计、制造、安装、操作、检修、运行等电力生产的各个环节。 人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征： 1、 人因失误的重复性。人因失误可能常常在不同条件下重复。 2、 人引发事故的潜在性。人存在着潜在的引发事件的可能。 3、 人的失误具有可修复性。人的失误可能导致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系统状况下的参加，可有效缓解或克服事件的后果，使系统恢复正常状态。 4、 人具有学习的能力。人可以通过提高工作效率，适应环境和工作的需要，在这一点上人是明显区分于机器。 由于人因失误有了上述特征，使得分析讨论人因失误的根本原因，寻求人因事故的防范方法，提高系统的平
4、安牢靠性成为可能。 二、 人的担心全行为 人的担心全行为是指可能引起事故的、违反平安规程的行为，是导致事故的直接原因。平安行为的种类很多，平安规程不行能把全部的事情都包括进去，只能列举出常常出现、后果较为严重的担心全行为。因此，平安规程可能漏掉很多担心全行为。 我国国标GB 64411986规定的担心全行为见表22。 表22 CB 64411986附录A规定的担心全行为 1、操作错误、忽视平安、忽视警告2、造成平安装置失效3、使用担心全设备4、手代替工具操作5、物体存放不当6、冒险进入危险场所7、攀坐在担心全位置8、在起吊物下作业、停留9、机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等10、有分散留
5、意力的行为11、在必要使用个人防护用品、用具的作业或场所12、担心全装束13、对易爆易燃等危险品处理错误 三、 电厂运行人员行为特征 有专家采纳关键事件法对不同层次的运行人员的工作进行了分析，分析认为运行人员的行为具有以下的特点：长时间保持警惕、班组轮流、组内沟通与合作、高风险和责任等。在紧急情况下，运行人员具有下列特点尤其重要：强责任心、主动性、过硬的心理素养、思路清晰、坚决果断等。 为了正确把握每一位运行人员的心理特质，需要对运行人员的行为做出评价。评价指标包括：理论知识、工作态度、响应速度、沟通能力、决策的正确性及操作行为的牢靠性。考评人员由工作阅历丰富的工程师、值班长、同事等组成。 四
6、、 电厂运行人员失误的原因分析 现代人机工程的讨论结果表明，人的体力、精力是有限的，人为失误是不行避开的，杜绝人为差错是不行能的事情。但是我们可以通过对人为失误致因的分析，找到一些有效掌握或削减人为失误的方法，从而将人为失误掌握在很小的范围之内。 运行人员的失误可分为娴熟性偏离、规章性弄错和知识性弄错。其在行为、掌握操作、留意力、失误形式等方面均表现出不同的特征。 运行人员人因失误的直接原因可分为四大类（见图23）：临界失职、知觉错误、决策错误、操作错误。运行人员失误常表现为：疲惫、不适应、留意力分散、工作乐观性低、记忆混乱、心理压力大、技术不成熟、判定错误、知识不足、信息传递失误等。 图23
7、 运行人员失误直接原因 五、 运行人员的判定失误 随着电力工业生产自动化程度的不断提高，电力生产运行人员的体力劳动不断削减，脑力劳动日趋增加，运行人员在工作中需要接收的信息越来越多，越来越复杂，因此快速地分析判定信息做出正确的决策显得更加重要。 判定失误又分两种情况： 1、 判定失误。原因有：记忆错误，理论、方法错误；未能回想起学过的知识，受习惯性约束；有过类似的成功阅历，犯阅历性错误；环境条件差使行为人头脑不清；工作重复单调，疲惫导致意识模糊。 2、 未做出判定、决策或忘记做出判定、决策。原因有：时间或情况过于紧迫，未能从容做出判定和决策；中途受其它事情干扰，留意力转移；过于紧张或过于松懈。
8、 六、 运行人员操作失误 运行人员操作失误的主要表现有： 1、 疏忽。如补氢时，氢压达到了300 KPa，忘记关闭补氢门。 2、 多余。如进行了某项不要求的操作，留下了事故隐患。 3、 不仔细。比如设定油枪燃油压力时不仔细，将1000KPa输成了100KPa，导致燃油压力低油层跳闸。 4、 操作挨次颠倒。不严格根据操作票挨次进行操作，可能导致事故的发生。比如凝聚水泵检修后平安措施恢复过程中，在没有开凝泵的抽空气门的情况下，假如先开凝泵的进出口门，可能导致运行的凝泵气蚀跳闸。 5、 操作时机不恰当，延时或提前。比如汽轮机冷态启动时，暖机时间不够就提前升速，就会导致机组振动过大等。 6、 反应迟钝
9、。比如汽泵跳闸，假如没有准时启动电泵增加给水，汽包水位大幅度下降，可能导致锅炉MFT。 影响操作人员失误的因素： 1、 人的综合素养。综合素养包括技术水平、身体状况、心理素养和工作态度。 2、 人机界面。人机界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人容易倦怠，或信息传递不够准时不够精准，这些都容易使人产生错误。 3、 背景因素。影响人失误的背景因素有四点，即4M（Man，Machine，Media，Management）。人（Man）是指人际关系。机械（Machine）是指机器、掌握系统、结构、形式及操作方法。环境（Media）是指工作场所的环境及企业文化的大环境。管理（Management）是指企业平安氛围、考核力度、平安管理深度等。