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1、中医内科学课件第四章4.胁痛教学目的与要求教学目的与要求：1 1、了了解解胁胁痛痛定定义义和和范范围围；调调摄摄与与护护理理以以及及现代研究进展。现代研究进展。2 2、熟熟悉悉胁胁痛痛病病因因病病机机、辨辨证证要要点点及及治治疗疗原原则。则。3 3、掌掌握握胁胁痛痛的的证证候候特特征征，治治疗疗原原则则,诊诊断断要要点，证候分型的辨证论治。点，证候分型的辨证论治。3 3、在在治治法法上上证证治治汇汇补补对对病病因因和和治治则则述述较较为为全全面面。“治治宜宜伐伐肝肝泻泻火火为为要要，不不可可骤骤用用补补气气之之剂剂；虽虽因因于于气气虚虚者者，亦亦宜宜补补泻泻兼兼施施。故故凡凡木木郁郁不不舒舒又
2、又当当疏疏散散升升发发以以达达之之，不不可可过过用用降降气气，致致木木愈愈郁郁而而痛痛愈愈甚甚也也”。清清叶叶天天士士临临证证指指南南医医案案对对久久痛痛入入络络者者善善用用辛辛香香通通络络，甘甘缓缓补补虚虚，辛辛泄泄祛瘀等法，对事世影响很大。祛瘀等法，对事世影响很大。【概说】【概说】（四）范围（四）范围胁胁痛痛可可与与现现代代医医学学多多种种疾疾病病相相关关：如如急急慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、急急慢慢性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症及及肋肋间间神神经经痛痛等等。上上述述疾疾病病表表现现以以胁胁痛痛为为主主要要临临床床表表现现者者，均均可可按按本本篇篇论治。论治。足厥
3、阴肝经足厥阴肝经-布胁肋布胁肋胁肋胁肋疼痛疼痛足少阳之脉，其支者，循胁足少阳之脉，其支者，循胁里；其直者，循胸过季胁里；其直者，循胸过季胁不通则痛不通则痛不荣而痛不荣而痛邪气阻滞邪气阻滞正虚失养正虚失养气滞气滞瘀血瘀血湿热湿热阴虚阴虚失濡失濡情志情志不遂，不遂，跌仆跌仆损伤，损伤，饮食饮食所伤，所伤，外感外感湿热，湿热，劳欲劳欲久病。久病。三、【诊断】三、【诊断】（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等辅助检查,有助于诊断。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断
4、 胁痛与悬饮鉴别胁痛与悬饮鉴别 二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发热，一般不难鉴别。热，一般不难鉴别。四、四、【辨证论治】辨证论治】（一）辨证要点（一）辨证要点1 1、辨在气在血、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚2、辨属虚属实 实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而
5、拒按，病程短 虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长（二）辨治原则：疏肝活络止痛（二）辨治原则：疏肝活络止痛 治治疗疗原原则则要要结结合合肝肝胆胆生生理理特特点点，遵遵循循通通则则不不痛痛、荣荣则则不不痛痛的的原原则则，灵灵活活运运用用。并并权衡正之虚实，具体确立治法：权衡正之虚实，具体确立治法：实实证证：理理气气活活血血，清清热热利利湿湿，通通络络止止痛痛为法。为法。虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。（三）分证论治（三）分证论治 分五型论治分五型论治 肝气郁结肝气郁结 瘀血阻络瘀血阻络 肝经湿热肝经湿热 胆腑郁热胆腑郁热 肝阴不足肝阴不足1 1
6、、肝气郁、肝气郁结证结证（1 1）辨证分析：）辨证分析：主主症症：胁胁肋肋胀胀痛痛，痛痛行行者者皆皆，走走窜窜不不定定，疼疼痛痛每每因因情情志志喜喜怒怒而而增增减减；肝肝郁郁气气滞滞，胁胁络络失失和。和。兼兼次次症症：胸胸闷闷脘脘痞痞，饮饮食食减减少少，嗳嗳气气频频作作，善善太息；太息；肝气和胃、嗳则气舒。肝气和胃、嗳则气舒。舌象：苔薄或薄白；舌象：苔薄或薄白；肝气郁结之征。肝气郁结之征。脉象：脉弦。脉象：脉弦。（2 2）病机：肝气郁结，胁络失和。）病机：肝气郁结，胁络失和。1 1、肝气郁、肝气郁结结（3 3）治法：疏肝解郁理气止痛。）治法：疏肝解郁理气止痛。（4 4）方药：柴胡疏肝散。）方药
7、：柴胡疏肝散。柴胡：枳实疏肝解郁；柴胡：枳实疏肝解郁；香附：川芎行气活血。香附：川芎行气活血。甘草：白芍养血柔肝。甘草：白芍养血柔肝。疏肝理气，活络止痛。（5 5）临床加减：）临床加减：疼疼痛痛甚甚者者：加加青青皮皮、川川楝楝子子、延延胡胡以以增增理理气气止痛之效。止痛之效。化化火火之之征征：加加知知母母、黄黄芩芩、丹丹皮皮、栀栀子子以以清清肝泻火。肝泻火。伤伤及及肝肝阴阴：加加沙沙参参、石石斛斛、栀栀子子、丹丹皮皮、首首乌、枸杞以养阴柔肝。乌、枸杞以养阴柔肝。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。肝气犯胃：加半
8、夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。2 2、瘀血阻、瘀血阻络证络证（1 1）辨）辨证证分析：分析：主主症症：胁胁肋肋刺刺痛痛，痛痛有有定定处处而而拒拒按按，入入夜夜尤尤甚甚；气滞血瘀，瘀阻胁络。气滞血瘀，瘀阻胁络。兼兼次次症症；面面色色晦晦暗暗，或或胁胁肋肋下下有有癥癥块块；瘀瘀血积久，气血不和。血积久，气血不和。舌苔：舌质紫暗；舌苔：舌质紫暗；瘀血之征。瘀血之征。脉象：弦沉涩。脉象：弦沉涩。（2 2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。）病机：瘀血停积，胁络痹阻。（3 3）治法：活血祛瘀，通络止痛。）治法：活血祛瘀，通络止痛。（4 4）方药：血府逐瘀汤）方药：血府逐瘀汤气滞血瘀，胸气滞血瘀，胸胁刺痛，日久不愈者
9、。胁刺痛，日久不愈者。复元活血汤复元活血汤外伤、瘀血停积，胸外伤、瘀血停积，胸胁刺痛，局部瘀肿者。胁刺痛，局部瘀肿者。（4 4）临临床床应应用加减：用加减：疼疼痛痛较较剧剧者者，加加元元胡胡、郁郁金金、川川楝楝子子，行瘀止痛；行瘀止痛；胁胁下下有有癥癥块块者者，加加三三棱棱、莪莪术术、地地鳖鳖虫虫，破瘀散结；破瘀散结；久久瘀瘀气气虚虚者者，加加黄黄芪芪、党党参参等等以以补补气气活活血散瘀。血散瘀。3 3、肝胆湿、肝胆湿热证热证（1 1）辨）辨证证分析：分析：主主症症：胁胁痛痛或或胀胀痛痛，灼灼热热疼疼痛痛湿湿热热蕴蕴阻阻肝肝胆，疏泄不利。胆，疏泄不利。兼兼次次症症：胁胁痛痛牵牵及及后后背背，或
10、或恶恶心心，厌厌食食油油腻腻，湿热中阻，胃失和降。湿热中阻，胃失和降。或或身身热热恶恶寒寒，身身目目发发黄黄、小小便便黄黄湿湿热热郁郁蒸蒸肝胆。肝胆。舌苔：舌质红，苔黄腻；舌苔：舌质红，苔黄腻；肝胆湿热之征。肝胆湿热之征。脉象：脉弦滑。脉象：脉弦滑。（2 2）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。（3 3）治法：清肝利胆，行气活络。）治法：清肝利胆，行气活络。（4 4）方药：龙胆泻肝汤。）方药：龙胆泻肝汤。龙胆草：清泻肝胆湿热；龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行；木通、泽泻、车前子
11、：清热利湿，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以畅肝用。生地、当归：养血益肝，以畅肝用。柴胡：疏肝解郁，引药归经；柴胡：疏肝解郁，引药归经；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。（5 5）临床加减：）临床加减：胁胁痛痛甚甚，牵牵及及后后背背者者：加加郁郁金金、青青皮皮、川川楝楝子、元胡理气止痛；子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。发发热热，黄黄疸疸，可可加加茵茵陈陈、黄黄柏柏、虎虎杖杖以以清清热热利湿退黄；利湿退黄；小小便便黄黄赤赤，大大便便秘秘结结者者，加加大大黄黄、黄黄柏柏通通腑腑泻热除湿。泻热除湿。胆胆结结
12、石石者者，加加金金钱钱草草、海海金金砂砂、内内金金等等或或用用矾石散以化石排石。矾石散以化石排石。胆胆道道蛔蛔虫虫者者，先先以以乌乌梅梅丸丸安安蛔蛔止止痛痛，再再予予驱驱蛔。蛔。4 4、肝阴不足、肝阴不足证证（1 1）辨）辨证证分析：分析：主主症症：胁胁肋肋隐隐痛痛，绵绵绵绵不不休休，遇遇劳劳加加重重肝肝阴不足，肝络失养。阴不足，肝络失养。兼兼次次症症：口口干干咽咽燥燥，心心中中烦烦热热，头头晕晕目目眩眩肝肾阴亏虚热上扰。肝肾阴亏虚热上扰。舌象：舌质红，少苔；舌象：舌质红，少苔；阴血虚少之征。阴血虚少之征。脉象：弦细数。脉象：弦细数。（2 2）病机：肝阴亏虚，肝络失养。）病机：肝阴亏虚，肝络失
13、养。（3 3）治法：养阴柔肝。）治法：养阴柔肝。（4 4）方药：一贯煎。）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。川楝子：疏肝理气止痛。（5 5）临床应用：）临床应用：兼兼脾脾阴阴虚虚，纳纳呆呆乏乏力力，便便溏溏加加山山药药、扁扁豆、石斛、党参，以健脾养阴。豆、石斛、党参，以健脾养阴。兼兼心心阴阴虚虚，心心烦烦不不寐寐，加加枣枣仁仁、炒炒栀栀子子、百合以养心安神。百合以养心安神。兼兼血血瘀瘀，胁胁下下硬硬痛痛或或症症块块，加加鳖鳖甲甲、龟龟板、牡厉等化瘀软坚。板、牡厉等化
14、瘀软坚。五、其他治法五、其他治法1、中成药：、中成药：龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者。逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者。柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。2、外治法：、外治法：取大黄取大黄6g、木、木 3g、乳香、乳香3g、白芥子、白芥子3g、冰、冰 0.5g研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行气止痛。气止痛。六、【预后及预防、护理】六、【预后及预防、护理】（一）转归预后（一）转归预后（二）预防调摄（二）预防调摄1.1.保持身心愉快，避免情志刺激。
15、保持身心愉快，避免情志刺激。2.2.清淡饮食，忌刺激性食物。清淡饮食，忌刺激性食物。3.3.劳逸结合，注意休息。劳逸结合，注意休息。小结小结1 1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2 2病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3 3辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4 4治疗原则以治疗原则以“通则不痛通则不痛”、“荣则不痛荣则不痛”为主。为主。5 5五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；瘀血阻络，旋覆花
16、汤；瘀血阻络，旋覆花汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；胆腑郁热，清胆汤；胆腑郁热，清胆汤；肝阴不足，一贯煎。肝阴不足，一贯煎。复习思考题复习思考题1 1、何谓胁痛？、何谓胁痛？2 2、胁痛的证候特征是什么？、胁痛的证候特征是什么？3 3、试述胁痛的病因病机。、试述胁痛的病因病机。4 4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？5 5、胁胁痛痛的的部部位位在在肝肝胆胆，胁胁痛痛的的辨辨证证以以气气血血为为要要点点，试试说说明之。明之。6 6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？7 7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？病例讨论 刘某，女，45岁，近一周来胁肋胀痛，痛引右肩胛部，生气则加重，嗳气、腹胀、纳少、舌红偏淡，舌苔薄白，脉弦而长。曾在某院诊断：1、胆囊炎；2、浅表性胃炎。求服中药，因辨证不确会诊。甲医：诊为“肝胃不和”胁痛，主张用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气，和胃止痛。乙医：诊为“肝脾不调”胁痛，主张用逍遥散加减，以疏肝健脾，理气止痛。问：1、二位医生诊治何者正确。2、请提出你的诊治意见。此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!