血液净化在的应用幻灯片.ppt

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1、血液净化在的应用血液净化在的应用第1页，共72页，编辑于2022年，星期二 指把患者血液引出体外并通过净化指把患者血液引出体外并通过净化装置，除去血中的致病因子，纠正机体装置，除去血中的致病因子，纠正机体的失衡状态以达到治疗疾病的目的的过的失衡状态以达到治疗疾病的目的的过程程.血液净化的定义第2页，共72页，编辑于2022年，星期二血液净化的发展史 十九十九世纪苏格兰化学家世纪苏格兰化学家Thomas提出提出“透析透析”（dialysis）这一概念。）这一概念。现代透析之父现代透析之父第3页，共72页，编辑于2022年，星期二 纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱替代衰竭的肾功能，清除机体

2、产生的代谢废物 清除机体内有害的物质，帮助其度过危险 调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量。血液净化的目的第4页，共72页，编辑于2022年，星期二血液净化的目的清除机体内有害的物质，帮助其度过危险。如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量,如高脂血症、高胆固醇血症等。第5页，共72页，编辑于2022年，星期二血液净化的常用方式血液净化的常用方式血液透析（HD

3、）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPT）第6页，共72页，编辑于2022年，星期二血液透析原理第7页，共72页，编辑于2022年，星期二血液透析血液透析 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代物质和过多水分，是最常用的肾脏替代 治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。毒等。血液滤过血液滤过第8页，共72页，编辑于2022年，星期二血液滤过（血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理

4、，模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。学影响小、中分子物质清除率高等优点。第9页，共72页，编辑于2022年，星期二血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小

5、分子物质。透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。第10页，共72页，编辑于2022年，星期二血浆置换血浆置换血浆置换（血浆置换（plasma exchange，PE）是一）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。所需补充的置换液输回体

6、内。第11页，共72页，编辑于2022年，星期二血液灌流血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。式血液净化疗法。第12页，共72页，编辑于2022年，星期二连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)肾脏支持治疗（肾脏支持治疗（CRST）连

7、续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（CBPT）CRRT概念的变化概念的变化第13页，共72页，编辑于2022年，星期二连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统传统CRRT 技术每天持续治疗技术每天持续治疗24 h，目前，目前临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。第14页，共72页，编辑于2022年，星期二CRRT的

8、治疗目的已不仅仅局限于替代功能的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。养地位同样重要。第15页，共72页，编辑于2022年，星期二目前主要包括以下技术目前主要包括以下技术1缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofi

9、ltration，CVVH）3 连续性静连续性静 静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）第16页，共72页，编辑于2022年，星期二5连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7连续性血浆滤过吸附（连续性血浆

10、滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）第17页，共72页，编辑于2022年，星期二治疗模式选择治疗模式选择第18页，共72页，编辑于2022年，星期二SCUF 和和CVVH 用于清除过多液体为主的用于清除过多液体为主的治疗治疗CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者子溶质的患者CHFD 适用于适用于ARF伴高分解代谢者伴高分解代谢者CVVHDF/CWH 有利于清除炎症介质，适有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者用于脓毒症患者CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质主要用于去除内毒素及炎症介质第

11、19页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点1.血流动力学稳定血流动力学稳定 ICU中复杂性中复杂性ARF患者常常有血流动力学患者常常有血流动力学不稳定，不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水能缓慢、连续、渐进地清除水份份 大量研究证实血流动力学能保持稳定，具大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性有良好的耐受性 血流动力学不稳定的患者也不能耐受血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合，更适合CBP治疗治疗第20页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点2 液体平衡液体平衡 CBP可随时清除过多的液体，精确调控容可随时清除过多的液体，精确调控容量

12、负荷，保持液体平衡，不会加重量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复中复杂性杂性ARF患者原有的危险因素患者原有的危险因素 第21页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点3 溶质清除率高溶质清除率高 CBP基本的理论是保持更加符合生理状基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质况，缓慢、连续性清除溶质 在整个治疗过程中，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒清除的尿毒症毒素累积量明显优于素累积量明显优于IHD 如果如果CBP置换液量增至置换液量增至2L/h，则，则IHD必须必须7次次/周，周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。毒素

13、清除率。第22页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点4 营养支持营养支持 ICU中复杂中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天热量至少每天125146KJKg-1d-1，并需，并需要氨基酸要氨基酸1.51.7gkg-1d-1 CBP不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了“空间空间”，同，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒 这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证。足的保证。第23页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点5 清除炎症介质清除炎症介质 近近10

14、年来研究证实年来研究证实CBP可清除炎症介质可清除炎症介质 这给治疗这给治疗ICU中中ARF合并合并MODS带来了新带来了新 的理念的理念 其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态同时能调整机体免疫内稳状态第24页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP的特点的特点6 肾功能恢复肾功能恢复 IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复生物相

15、容性差也影响肾功能恢复CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复透析膜，从而更有利于肾功能恢复第25页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP在在ICU中的应用指征及范围中的应用指征及范围 1 复杂性复杂性ARF 目前目前CBP治疗治疗ICU复杂性复杂性ARF患者的指征，患者的指征，尚无统一标准尚无统一标准 大多数学者基本出发点是当内科治疗失败大多数学者基本出发点是当内科治疗失败时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质失衡时，才开始给予失衡时，才开始给予CBP治疗治疗 第26页，共72页，编辑于2022

16、年，星期二1 复杂性复杂性ARF 这种标准对于病情相对稳定或单纯性这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于可能是合理的，但对于ICU中复杂性中复杂性ARF患患者是十分危险的者是十分危险的CBP不仅是替代肾脏功能，同时还担负多不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗及器官支持治疗指征两部分。及器官支持治疗指征两部分。第27页，共72页，编辑于2022年，星期二肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿肿 尿毒症并发症尿毒症并发症 控制溶质水平控制溶质

17、水平 清除液体清除液体 调节酸碱和电解质平衡调节酸碱和电解质平衡第28页，共72页，编辑于2022年，星期二多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征 营养支持营养支持 急性心衰时清除液体急性心衰时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质 Sepsis时调节细胞因子平衡时调节细胞因子平衡 第29页，共72页，编辑于2022年，星期二多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿肿瘤溶解综合征时清除磷和尿 ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质炎症介质 MODS时调节液体平衡。时调节液体平衡。第30页，共72页，编辑于2

18、022年，星期二（二）禁忌证（二）禁忌证CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。慎用。1无法建立合适的血管通路。无法建立合适的血管通路。2严重的凝血功能障碍。严重的凝血功能障碍。3严重的活动性出血，特别是颅内出血。严重的活动性出血，特别是颅内出血。第31页，共72页，编辑于2022年，星期二欧洲欧洲CBP在在ICU中应用指征中应用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或少尿）或少尿严重代谢性酸中毒（血严重代谢性酸中毒（血pH7.1）血尿素血尿素30mmol/L高血钾（高血钾（K+6.5mmol/L或血钾迅速升高）或血钾

19、迅速升高）尿毒症性器官损害（心包炎、脑病、神经病尿毒症性器官损害（心包炎、脑病、神经病变、肌病）变、肌病）进行性和（或）难以纠正的低钠血症进行性和（或）难以纠正的低钠血症第32页，共72页，编辑于2022年，星期二难以纠正的高热（体内温度难以纠正的高热（体内温度39.5）有临床意义的，利尿剂无效的器官水肿、特有临床意义的，利尿剂无效的器官水肿、特别是肺别是肺药物过量和可透析的毒素药物过量和可透析的毒素肺水肿和肺水肿和ARDS或伴有发生肺水肿和或伴有发生肺水肿和ARDS危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速补危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速补充大量血液制品充大量血液制品第33页，共72页，编辑

20、于2022年，星期二CBPT非肾脏疾病非肾脏疾病对于对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治病，前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗疗重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质症介质建议早期应用建议早期应用CBP清除炎症介质和维持体液清除炎症介质和维持体液平衡，对平衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，调控炎症反

21、应阻断其发展，可能是生影响，调控炎症反应阻断其发展，可能是防治防治MODS的关键。的关键。第34页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP治疗的时机治疗的时机决定开始决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病治疗时机是依据患者临床病情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，如患者发展到如患者发展到MODS阶段，则治疗已晚。阶段，则治疗已晚。大量文献证实，早期或预防性大量文献证实，早期或预防性CBP能更好能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，

22、改善预后。促进肾功能恢复，改善预后。第35页，共72页，编辑于2022年，星期二CBP剂量剂量CBP治疗剂量分为治疗剂量分为“肾脏替代的剂量肾脏替代的剂量”和和“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为前者超滤率为1400-2400ml/h20-35ml/（hkg），相当于传统剂量；，相当于传统剂量；后者为大于后者为大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可认为是大剂量。则可认为是大剂量。对对ARF合并合并MODS患者更倾向于患者更倾向于HVHF。第36页，共72页，编辑于2022年，星期二 研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功

23、能，提供电解质及液体平衡，脏和循环功能，提供电解质及液体平衡，清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥创造条件和争取时间，使患者度过危险期，创造条件和争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的。这是其它治疗无法比拟的。第37页，共72页，编辑于2022年，星期二CBPT的方法的方法（一）方式（一）方式前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）前稀

24、释置换法（置换液在血滤器之前输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）第38页，共72页，编辑于2022年，星期二1前稀释置换法前稀释置换法 优点优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点缺点是清除率低，所需置换液量较大。是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于建议前稀释法置换量不低于40 50 L。患。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。者需做无肝素血滤时，

25、建议选择本方式。第39页，共72页，编辑于2022年，星期二2.后稀释置换法后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，清除效率较前置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高稀释置换法高,但高凝状态的患者容易导但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。致滤器凝血。后稀释法置换量为后稀释法置换量为20 30 L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。的患者不宜选择本方式。第40页，共72页，编辑于2022年，星期二3混合稀释法混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。比容高者较实用。

26、置换量可参考前稀释法。置换量可参考前稀释法。第41页，共72页，编辑于2022年，星期二血滤器选择血滤器选择要求使用高通量透析器或滤器。要求使用高通量透析器或滤器。1 具有高水分通透性和高溶质滤过率，具有高水分通透性和高溶质滤过率，有有足够的超滤系数足够的超滤系数通常通常50ml/(hmmHg),以以保证中小分子毒素被有效清除。保证中小分子毒素被有效清除。2根据患者体表面积选择滤器的膜面积根据患者体表面积选择滤器的膜面积第42页，共72页，编辑于2022年，星期二（一）置换液的组成（一）置换液的组成1无菌、无致热原无菌、无致热原 置换液内毒素置换液内毒素 0.03 EU/ml、细菌数、细菌数

27、110-6 cfu/ml。2置换液的成分置换液的成分 应与细胞外液一致。应与细胞外液一致。尽量尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。做到个体化治疗，做到可调钠、钙。常用置换液配方：常用置换液配方：钠钠135145 mmol/L、钾、钾2.03.0mmol/L、钙、钙1.25 1.75mmol/L、镁镁0.50.75mmol/L、氯、氯103110mmol/L、碳酸氢盐碳酸氢盐3034mmol/L。第43页，共72页，编辑于2022年，星期二（二）置换液的制备（二）置换液的制备 血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种：无致热源，制备方式

28、有以下两种：1联机法联机法on-line)为目前主要方式，反渗水为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。过滤后输入体内。2用静脉输液制剂制作用静脉输液制剂制作,按前述置换液成分按前述置换液成分配制，并根据患者具体情况进行调整，价配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。格昂贵，临床基本不使用。第44页，共72页，编辑于2022年，星期二透析剂量透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kgh)。CVVH 后置换模式超滤率至少达到后置换模式超滤率至少达到3545

29、 ml/(hkg)才能获得理想的疗效，尤其是在才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。为主的情况下，更提倡采用高容量模式。第45页，共72页，编辑于2022年，星期二血管通路血管通路选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议：选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议：首选：右颈内静脉；首选：右颈内静脉；第二选择：股静脉。第二选择：股静脉。第三选择：左颈内静脉第三选择：左颈内静脉最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。第46页，共72页，编辑于2022年，星期二 血管通路血管通路

30、 应使用应使用 11 FG 的双腔静脉导管的双腔静脉导管右颈内静脉置管时再循环最少，尽管应根据右颈内静脉置管时再循环最少，尽管应根据患者情况决定置管部位。患者情况决定置管部位。对于很可能依赖透析的患者，应尽可能避免对于很可能依赖透析的患者，应尽可能避免使用锁骨下置管使用锁骨下置管,因锁骨下血管狭窄的比例因锁骨下血管狭窄的比例很高。很高。锁骨下及颈内静脉置管时导管尖端应位于上锁骨下及颈内静脉置管时导管尖端应位于上腔静脉，而股静脉置管尖端应在下腔静脉，腔静脉，而股静脉置管尖端应在下腔静脉，因此需要使用长度为因此需要使用长度为20-24 cm的导管的导管第47页，共72页，编辑于2022年，星期二C

31、BPT抗凝抗凝原则：使用最小剂量的抗凝剂，保证原则：使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT正常运行，并且不影响膜的生物相容性，正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。避免出血并发症的发生。应尽量考虑到以下几个方面：即抗凝剂抗血应尽量考虑到以下几个方面：即抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小，药物监栓作用较强而出血的危险性较小，药物监测简便易行、副作用小，使用过量有相应测简便易行、副作用小，使用过量有相应的拮抗药。的拮抗药。第48页，共72页，编辑于2022年，星期二影响抗凝治疗的因素影响抗凝治疗的因素（一）血管通路和体外循环（一）血管通路和体外循环体外循环管路最易形成血凝块的部

32、位为血管体外循环管路最易形成血凝块的部位为血管通路，血滤器通路，血滤器/透析器和静脉壶。循环管路透析器和静脉壶。循环管路内表面必须光滑，使用时间较长后，血路内表面必须光滑，使用时间较长后，血路或导管易被弯曲，尤其是股静脉插管，来或导管易被弯曲，尤其是股静脉插管，来回变动体位血路极易发生扭曲和阻塞。回变动体位血路极易发生扭曲和阻塞。第49页，共72页，编辑于2022年，星期二影响抗凝治疗的因素影响抗凝治疗的因素（二）滤器膜（二）滤器膜滤器膜的特性可能会影响凝血系统的激活，滤器膜的特性可能会影响凝血系统的激活，理想的膜表面均光滑且生物相容性好。膜理想的膜表面均光滑且生物相容性好。膜对抗凝剂的通透性

33、同样也会影响抗凝剂的对抗凝剂的通透性同样也会影响抗凝剂的用量。用量。第50页，共72页，编辑于2022年，星期二影响抗凝治疗的因素影响抗凝治疗的因素（三）血流量（三）血流量太低血流量易致血液停滞，太高血流量易致太低血流量易致血液停滞，太高血流量易致血液形成湍流，两者都会加重凝血。血液形成湍流，两者都会加重凝血。血管通路流量不足，泵抽吸对血小板有机械血管通路流量不足，泵抽吸对血小板有机械性激活作用，对白细胞，单核细胞和红细性激活作用，对白细胞，单核细胞和红细胞有破坏作用。胞有破坏作用。第51页，共72页，编辑于2022年，星期二CBPT各种抗凝技术各种抗凝技术（一）肝素（一）肝素肝素抗凝仍是肝素

34、抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，中最常用的抗凝方法，使用肝素分两个步骤：使用肝素分两个步骤：先用含先用含2500U肝素的肝素的2L生理盐水预处理生理盐水预处理滤器滤器 采用前稀释的患者，一般首剂量采用前稀释的患者，一般首剂量151520mg20mg，追加剂量，追加剂量5 510mg/h10mg/h，静脉注射，静脉注射 采用后稀释的患者，一般首剂量采用后稀释的患者，一般首剂量20 20 30 30 mgmg，追加剂量，追加剂量8 815mg/h15mg/h，静脉注射；，静脉注射；治疗结束前治疗结束前30 30 60 min 60 min 停止追加。停止追加。第52页，共72页，编辑于2022

35、年，星期二肝素抗凝优点是方便，过量时可用鱼精蛋白肝素抗凝优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和（鱼精蛋白迅速中和（鱼精蛋白1mg：肝素：肝素100U），），缺点是出血发生率高，药代动力学多变，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。血小板减少等。第53页，共72页，编辑于2022年，星期二有些透析中心采用局部肝素化抗凝。其原理有些透析中心采用局部肝素化抗凝。其原理为肝素抗凝活性可被鱼精蛋白迅速中和。为肝素抗凝活性可被鱼精蛋白迅速中和。用该法抗凝肝素一般在滤器前注入，在滤用该法抗凝肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率注入鱼精蛋白。但由于器后以适当的速率注入鱼精蛋白。但由于其潜在的

36、副作用和剂量需不断调整，应用其潜在的副作用和剂量需不断调整，应用并不广泛。并不广泛。第54页，共72页，编辑于2022年，星期二（二）低分子肝素（二）低分子肝素普通肝素含有相对分子量从普通肝素含有相对分子量从400050000D大小不等的成分。随着肝素分子量的下降，大小不等的成分。随着肝素分子量的下降，其抑制凝血酶的作用降低，而对其抑制凝血酶的作用降低，而对Xa因子的因子的抑制作用增强，表现为抗血栓活性增强。抑制作用增强，表现为抗血栓活性增强。低分子肝素（低分子肝素（LMWHs）（相对分子量为）（相对分子量为40008000D）是一类新型抗凝药物，抗）是一类新型抗凝药物，抗X a因子的作用强于

37、抗因子的作用强于抗a，它具有较强的抗，它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小等优点。险性小等优点。第55页，共72页，编辑于2022年，星期二低分子肝素首剂量低分子肝素首剂量60 60 80 U/kg80 U/kg，推荐在，推荐在治疗前治疗前20 20 30 min 30 min 静脉注射；追加剂量静脉注射；追加剂量30 30 40 U/kg40 U/kg，每，每4 4 6 h 6 h 静脉注射，静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血

38、浆抗凝血因子Xa Xa 活活性，根据测定结果调整剂量。性，根据测定结果调整剂量。第56页，共72页，编辑于2022年，星期二低分子肝素在低分子肝素在CRRT中具有一定的优越性，中具有一定的优越性，但缺点是半衰期长，鱼精蛋白不能充分中但缺点是半衰期长，鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。和，监测手段较复杂。根据多家医院的经验，低分子肝素已成为根据多家医院的经验，低分子肝素已成为CRRT中最常用的抗凝剂。中最常用的抗凝剂。第57页，共72页，编辑于2022年，星期二（三）无抗凝剂法（三）无抗凝剂法当病人有活动性出血时，使用无抗凝剂是一当病人有活动性出血时，使用无抗凝剂是一较佳选择。治疗前常规冲洗

39、滤器及管路，较佳选择。治疗前常规冲洗滤器及管路，用生理盐水用生理盐水1000ml 加肝素钠加肝素钠50mg循环预循环预冲滤器及管路，保留冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水分钟后用生理盐水将肝素冲净。将肝素冲净。CRRT过程中每过程中每30 分钟一次阻断动脉端血分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水流，用生理盐水100200ml从滤器前冲洗。从滤器前冲洗。第58页，共72页，编辑于2022年，星期二在在CRRT中使用无抗凝剂法应注意以下几点中使用无抗凝剂法应注意以下几点1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。的发生。2、建立通畅的血管通路，提供充分的

40、血流量、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重超，避免液体负荷的过重4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。第59页，共72页，编辑于2022年，星期二 5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。浓缩致凝血。6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等血、脂肪乳剂等 7、置换液补充最好采用前稀释法。、置换液补充最好采用前稀释法。8、密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高、密切监测跨膜压，若

41、跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需及时处理。提示早期滤器凝血，需及时处理。第60页，共72页，编辑于2022年，星期二（四）局部枸橼酸钠抗凝（四）局部枸橼酸钠抗凝 血清离子钙是重要的凝血因子，枸橼酸钠可血清离子钙是重要的凝血因子，枸橼酸钠可通过络合钙来降低离子钙浓度，从而阻断通过络合钙来降低离子钙浓度，从而阻断血液凝固过程，可应用于血液凝固过程，可应用于CRRT体外抗凝，体外抗凝，血液回输体内时，只要补充足量离子钙，血液回输体内时，只要补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常，且枸橼酸钠可被凝血功能即可恢复正常，且枸橼酸钠可被机体充分代谢。机体充分代谢。第61页，共72页，编辑于2022年，星期

42、二前列环素前列环素 可增加腺苷酸环化酶活性，使血小板可增加腺苷酸环化酶活性，使血小板cAMP浓度增加，从而抑制血小板聚集和粘浓度增加，从而抑制血小板聚集和粘附功能，使血液与非内皮细胞膜表面接触附功能，使血液与非内皮细胞膜表面接触（如透析膜）便不发生血小板的脱颗粒和（如透析膜）便不发生血小板的脱颗粒和血小板聚集，从而发挥强大的抗凝作用，血小板聚集，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。已在常规透析中成功地应用。前列腺素半衰期极短（前列腺素半衰期极短（2分钟）且无中和制分钟）且无中和制剂，另外剂量调整需监测血小板聚集状态，剂，另外剂量调整需监测血小板聚集状态，有比较高的剂量依赖性低血压

43、发生率，这有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在些缺点限制了其在CRRT中的应用。中的应用。第62页，共72页，编辑于2022年，星期二CRRT抗凝监测抗凝监测 当出现血压正常而超滤率少于当出现血压正常而超滤率少于150200ml/h、滤液尿素氮、滤液尿素氮/血尿素氮比值小于血尿素氮比值小于0.6、体外循环部分的血液颜色变暗或可以、体外循环部分的血液颜色变暗或可以见到血液红细胞和血浆分离以及静脉回路见到血液红细胞和血浆分离以及静脉回路的血液变冷这些情况时，提示血滤器或管的血液变冷这些情况时，提示血滤器或管路凝血，应及时处理。路凝血，应及时处理。抗凝剂的抗凝效果是否充分，一般通过周

44、期抗凝剂的抗凝效果是否充分，一般通过周期监测滤器后监测滤器后ACT来评价及调节抗凝剂量来评价及调节抗凝剂量第63页，共72页，编辑于2022年，星期二CBPT 并发症并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT 治疗对象为危重患者，血流动力学治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。难。如低血压、低血钾或高钾血症、低钙血症、如低血压、低血钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。酸碱失衡、感染以

45、及机械因素相关并发症。第64页，共72页，编辑于2022年，星期二CBPT 并发症并发症另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易发生出血或出血倾向；总量较大，故容易发生出血或出血倾向；但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。基酸等丢失，应适当补充。第65页，共72页，编辑于2022年，星期二CBPT中部分药物剂量的调整中部分药物剂量的调整氨基糖苷

46、类：氨基糖苷类抗生素蛋白结合率氨基糖苷类：氨基糖苷类抗生素蛋白结合率很低，几乎都以游离形式存在于血浆中，很低，几乎都以游离形式存在于血浆中，CRRT清除比例很高，需根据超滤速度、透清除比例很高，需根据超滤速度、透析液流量、血流量、药物分布容积等参数析液流量、血流量、药物分布容积等参数调整剂量。调整剂量。第66页，共72页，编辑于2022年，星期二-内酰胺类：因蛋白结合率不同，内酰胺类：因蛋白结合率不同，CRRT中中的清除效率有差异，头孢曲松、头孢噻肟只的清除效率有差异，头孢曲松、头孢噻肟只有很少量在有很少量在CRRT中清除，在根据肾功能校中清除，在根据肾功能校正剂量后，正剂量后，CRRT时无需

47、再调整剂量，而头时无需再调整剂量，而头孢他定蛋白结合率约为孢他定蛋白结合率约为17%，药物清除率，药物清除率与尿素清除率呈线性关系，氨苄西林的代谢与尿素清除率呈线性关系，氨苄西林的代谢规律类似，需要根据规律类似，需要根据CRRT时的参数调整药时的参数调整药物剂量。物剂量。第67页，共72页，编辑于2022年，星期二碳氢霉烯类：泰能的两种成分碳氢霉烯类：泰能的两种成分亚胺培南亚胺培南和西司他丁和西司他丁均可在均可在CRRT中清除，但亚中清除，但亚胺培南清除效率显著高于西司他丁，治疗过胺培南清除效率显著高于西司他丁，治疗过程中可能前者尚未达到有效剂量，后者已经程中可能前者尚未达到有效剂量，后者已经

48、到达蓄积中毒剂量，可能诱发癫痫，因此，到达蓄积中毒剂量，可能诱发癫痫，因此，行行CRRT治疗的患者不推荐使用泰能，如有治疗的患者不推荐使用泰能，如有必要，可使用美罗培南。必要，可使用美罗培南。第68页，共72页，编辑于2022年，星期二糖肽类：以万古霉素和替考拉宁为代表，万糖肽类：以万古霉素和替考拉宁为代表，万古霉素血浆蛋白结合率低，受古霉素血浆蛋白结合率低，受CRRT清除影清除影响很大，需要根据超滤速度、透析液流量、响很大，需要根据超滤速度、透析液流量、血流量等调整剂量，而替考拉宁则受血流量等调整剂量，而替考拉宁则受CRRT清除影响很小，不需额外调整剂量。清除影响很小，不需额外调整剂量。第6

49、9页，共72页，编辑于2022年，星期二抗真菌药物：抗真菌药物：Pittrow L等总结文献认为，等总结文献认为，在在CRRT中氟康唑清除增加，其中中氟康唑清除增加，其中CVVHD又比又比CVVH清除效率更高，对于清除效率更高，对于CRRT治疗治疗的患者，氟康唑负荷剂量等于无肾衰者，的患者，氟康唑负荷剂量等于无肾衰者，维持剂量相当于无尿时剂量再乘一个常数维持剂量相当于无尿时剂量再乘一个常数a（CAVH、CVVH时时a2.2，CAVHD、CVVHD时时a3.8）。）。另有个案报道认为，伏立康唑在另有个案报道认为，伏立康唑在CVVHDF时无需调整剂量时无需调整剂量第70页，共72页，编辑于2022年，星期二喹诺酮类：蛋白结合率一般在喹诺酮类：蛋白结合率一般在6070%左左右，右，CRRT清除率对其代谢有一定的影响，清除率对其代谢有一定的影响，需要根据需要根据CRRT相关参数确定其合适用量。相关参数确定其合适用量。第71页，共72页，编辑于2022年，星期二第72页，共72页，编辑于2022年，星期二