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1、药学咨询与实践药学咨询与实践北京世纪坛医院北京世纪坛医院袁锁中Email：2007.5药学咨询药学咨询n咨询对象医疗技术人员 患者或消费者社会公众、政府n咨询药师的知识要求 药学、医学、人体、管理 社会、人文 相关知识、技能 沟通技能保证合理用药的环节n正确诊断和治疗方案n正确的处方调配n正确使用药品n帮助病人正确理解药物及方案n密切观察用药后的反应，必要时与医生、药师联系治疗方案中药师的贡献治疗方案中药师的贡献n医生处于主导地位n药师参加医疗团队日常医疗工作n对制定和调整药物治疗方案提出建议n明确临床正确使用药品的方法n规避不良反应，降低用药风险n有可能建立药历n逐步形成自己的强势项目药师的
2、职责n审查患者的处方或用药纪录审查患者的处方或用药纪录 确认无重复给药、相互作用、药物过敏等情况 还要对所用药物的服用、保管注意事项作基本的说明 和指导 并核对患者是否真正懂得n药师的作用在于药师的作用在于 问题发生时如何采取对策 为了避免问题发生应当预先采取的措施 这就可能降低问题发生和防止严重化的可能性找好药师的切入点n药物治疗的目的是，通过药物来维持和提高患者的QOL，药师应该是给患者以相关药物方面帮助的专家n为了使患者能够放心、安全、有效的接收药物治疗，药物要充分利用有关药物、疾病、人体、制度和沟通技巧等知识 药师应该从日常做起，训练自己，将自己知道的所有知识加工成简单易懂的语言传达给
3、患者 以患者为中心，站在患者立场上，为患者解决问题 每位患者都可能有他的禁忌药和慎用药 防止合理用药引起的重复给药及药物相互作用 处方药或或用法可能不符合患者的生活状况检查CHECK实践DO改善ACTION计划PLANPDCA态度知识实践药师的理念、哲学能为患者做什么药物、疾病、人体制度、沟通技巧等反复实践以知识为依据提高觉悟每日练习药师工作方法构成处方调配研究n药师在处方调配管理上作用不可替代n开展处方调配研究是药学服务的重要组成部分n问题处方需要干预n药师利用患者用药纪录可解决大多数问题n患者用药交代、咨询与指导n电子处方的使用将大大降低处方的差错率n我国有药师36544人，65.36%从
4、事药品调配调剂工作的内容药品调剂处方审查用药指导发药交代的作用1.帮助患者正确认识药物，使用药物，熟悉用药技巧，保证药物发挥应有的疗效2.帮助患者适当了解药物的作用与不良反应，预防或避免不必要的困扰与危险3.改善患者的顺应性，提高治疗效果做好发药交代n应由有经验的药师担任应由有经验的药师担任n调配人员要减轻窗口核对压力调配人员要减轻窗口核对压力n发药人员要做好对病人的用药交代发药人员要做好对病人的用药交代 药效 用法 用量 保管 提供相关信息 不良反应 相互作用 与食物的影响n应关注与用药有关的教育应关注与用药有关的教育n介绍复杂病人找咨询药师介绍复杂病人找咨询药师药师的作用不能低估n药师：在
5、发药时习惯性地告诉患者药师：在发药时习惯性地告诉患者“这是接着这是接着开的开的6针青霉素针青霉素”n患者：患者：“什么？青霉素，青霉素试验差点要了什么？青霉素，青霉素试验差点要了我的命我的命”！原来患者因在青霉素过敏试验中出现速发性过敏休克，经抢救才脱离危险。n药师：与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉药师：与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉素，如果没有窗口服务，肯定会成悲剧素，如果没有窗口服务，肯定会成悲剧患者用药咨询与指导n咨询是药房药师工作的重要内容咨询是药房药师工作的重要内容n药师还没有充分满足患者对于用药信息的要求药师还没有充分满足患者对于用药信息的要求n有必要加强双方的沟通交流有必要
6、加强双方的沟通交流n咨询内容对不同的患者有明显差异咨询内容对不同的患者有明显差异 抗生素最可能（80%）提供用法、用量、药理作用、不良反应；妇科用药提供的信息最少 提供循证医药信息中，对疼痛、胃痛或骨质疏松方面的信息最感 兴趣 72%的患者认为有利于他们作出治疗决定；92%的药师认为有助于更好地理解治疗措施重点应放在指导病人用药n治疗方案的目的，预防疗效分析n用药途径、剂型、剂量n服药注意事项、时间、几次、饭前、饭后n副作用及对策n配伍说明、相互作用、与饮食的关系n药品正确存放n必要的文字交代及联系方式全面了解患者情况n过敏体质n药物副作用的经历n合并用药n妊娠、哺乳n在其他医院（科室）就诊n
7、病人没理解医生的交代n饮食、体质、生活、环境n吸烟、饮酒过敏体质n需要了解过敏反应有个体差异需要了解过敏反应有个体差异 “有没有对什么东西过敏的经历？”“有没有会使自己身体不适，身体状况明显下降的食物或药品？”“有没有吃过后就会发生荨麻疹的食物？例如说鸡蛋或 鱼虾等”“有没有遗传性过敏证或花粉之类的疾病”n所提问题应该是患者亲身经历的，引导患者尽所提问题应该是患者亲身经历的，引导患者尽可能全面回答，尤其是患者认为食物与药品没可能全面回答，尤其是患者认为食物与药品没有关系时有关系时n询问是否发生类似金属过敏等接触性过敏史询问是否发生类似金属过敏等接触性过敏史合并用药n在其他医院开的药物、非处方药
8、、保健食品都要向患者确认n其他科室的药物是否关系不大呢？外用药是否没有问题呢？n保健食品不是药物，避免由于患者的错误判断而造成信息的局限，要向患者进行说明n若本人不清楚药品名称，可用现有物品、药物情报提供文件、用药手册来进行调查重复使用解热镇痛药n女 26岁 因发热（40），头痛和咳嗽3天就诊，诊断：上呼吸道感染；给予复方氨基比林注射液肌注，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片；注射、口服后约30分钟，患者出现大汗淋漓，头晕眼花等症状，即回医院诊治n医生诊断为解热镇痛药过量所致虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解（重复用药 氨基比林，扑热息痛，双氯灭痛妊娠 哺乳n确认是否处于妊娠或哺乳期n处于妊
9、娠期，要确认预产期以便于管理n产后也不要忘记检查妊娠初期或哺乳期妇女不易看出来，由于妊娠初期或哺乳期妇女不易看出来，由于涉及个人隐私需加以重视涉及个人隐私需加以重视实例n孕妇：患者麦粒肿，处方氧氟沙星滴眼液和熊胆眼药水，取药后来咨询，孕妇是否可用？药师：怀孕几个月了？患者：已经6个月 药师：氧氟沙星说明书上都规定不能用于12岁以下的儿童，因为影响软骨发育。滴眼夜用量很少，吸收也有限，当然用药不当可从鼻泪管进入口腔而被吸收。在本品眼膏说明书中（孕妇及哺乳期妇女用药）表述为：只有在其治疗的有益性高于可能发生的危险时方可给药（对妊娠期间的安全性尚未明确）。但如症状不严重，可用可不用时，尽量不用为好，
10、条件允许可采用理疗等办法治疗。至于熊胆眼药水，很抱歉，由于手头缺少有关资料，请你再与医生沟通一下。应注意的问题n了解患者背景，就可以把握使用何种药物治疗，药物治疗的效果及患者对药物的不适应等信息也可以尽早得到。这样才可以帮助患者得到安心、安全的药物治疗n合理用药可能造成重复给药或药物相互作用等有有害事情的发生，为了保证患者的利益，用药指导时一定要就此确认。确定用药指导重点，同时收集患者信息，给以合理建议n必要时可在征得患者同意的基础上，将信息提供给医师，能使患者对自己的药物和病情有清楚的认识咨询纪录n确认有无重复给药、药物相互作用、药物过敏，结果如何n对患者所提的问题及谈话内容n有意义的细节和
11、要点n在药物的服用及使用中是否出现过什么问题 例如：问一些概括性问题例如：问一些概括性问题“有没有发生过有没有发生过的情况？的情况？”若回答肯定，应进一步若回答肯定，应进一步详细掌握患者的情况详细掌握患者的情况n可能与药物发生相互作用的食物 这些可能性情报很重要，要举具体事例来确认，并将结果纪录下来药师要从管理、指导、情报提供等软件方面进行充实，药师要从管理、指导、情报提供等软件方面进行充实，以保证安全有效的药物治疗，提高患者的以保证安全有效的药物治疗，提高患者的QOL药师干预治疗的作用n患者最常见的药物问题是 需要额外治疗（39.8%）治疗不依从（31.1%）n 药师最常见的干预是 患者教育
12、 与医师交流n干预后近半数患者依从性得到提高n成熟的药师应该掌握：干预什么、怎么干预、什么时候干预影响因素n缺乏时间n隐私无法得到充分保证n药师难以与医师取得联系n技能与设备不足n缺乏人员n缺乏经济补偿n场所限制开展咨询的基本要求n激情和愿望n较高素质的药师n必要的信息系统的支持n咨询工作和讨论总结制度n评估与提高较高业务素质的药师n较扎实的专业理论基础n尽可能多的临床知识n有获取和使用信息的能力n熟悉有关法律、制度规定、流程n较强的沟通技能n有不断学习、总结提高、改进工作的进取精神信息更重要n信息服务是药师价值的重要体现 用药指导 用药咨询 药学教育n信息的收集与评价 权威性和针对性 自身经
13、验的积累很提升 信息服务是核心竞争力n在有关药物决策和医疗中发挥作用n依靠信息和经验在团队中提供服务n达到患者按医嘱治疗的要求 按时就医 按处方用药 改变不良生活习惯 完成所需检查信息支持n较全面的药品说明书资料n有一定权威的计算机软件系统、查询快捷n适量的工具书n全科的信息支持n适度的通讯工具n详尽的咨询纪录（关注细节，过程）n事后的文献查阅与分析评语关于药历的认识n药历对药师十分重要n患者才是药历真正的“主人公”n保证患者用药安全纪录是药历存在价值n药历并非是用来纪录的而是用来使用的，纪录下事实为以后的参考才是它的宗旨n任何人都可以看懂n重要的是纪录及其灵活运用重视药师教育n未培训的药师很
14、少能对处方进行干预未培训的药师很少能对处方进行干预 如对处方医师提出有关实施、改变或终止药物治疗的建议n经培训偏重于以病人为中心有实践经验经培训偏重于以病人为中心有实践经验的药师，更有可能干预药师治疗问题，的药师，更有可能干预药师治疗问题，开展影响处方的常规干预开展影响处方的常规干预 纠正临床用药问题，或是向患者提供更好的药疗建议胰岛素理论知识技能n品格：速效、超短效、短效中效、长效、预混、40U/mL、100U/mL、30R、50R、新型等n药动学特点：起效时间、维持时间、给药时间（餐前餐后）n疾病诊断与药物品规的选择：餐后、空腹n给药途径：皮下、静脉、混合（先后）、注射部位选控、注射器细节
15、n治疗目标的各种指标：糖化血红蛋白、高血糖低血糖、糖耐量与测定方法n药品保管：度、时间n并发症与低血糖 对沟通的基本考虑n存在问题 大多数患者处于被动地位 交流短暂而不系统n应做到的 医患关系融洽 赋予患者更积极的角色 充分尊重患者的意见和权利n服务目的 提高依从性 就诊断、治疗、风险、利益达成一致 实现合理用沟通的目的1.与患者进行对话，向患者传达必要的药物信息2.提前防止 作用、药物相互作用等问题的发生3.有助于提高患者服药的依从性4.对患者实施教育，让患者多少能够了解一些药物相关信息沟通技巧n态度要诚恳n学会观察病人，记住病人年龄、文化背景、职业、健康状况与上次谈话的要点n主动、启发式、
16、对话要轻松n尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方案、药品、口头、文字）n交代要简洁、清楚（一句话能说）n让患者感受到这些可以保证自己安全用药常提出的问题n饭前、饭后服药n眼药水（膏）怎么使用n说明书中不良反应多，不敢用药n医保能否报销n药品有没有，价格n一药多名，找某一个药n药物过敏试验充分依靠说明书n是新药审批的技术资料，有法定意义n是可以使用最主要、方便、可靠的依据 法定适应症、剂量没问题 非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据，要让病人了解（知情告之），要慎重判断利弊 应最终向法定转换n一定要认真学习、掌握n药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先效力n药师对所载的重要事项，应尽到
17、告知的注意义务正确充分依靠说明书n医务人员要高度重视适应症、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点n说明书相对滞后，又变化比较快n相关部门也有向社会公开揭示药品安全的义务n教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗用药错误引发投诉n男 60岁左右，血尿 高，骨科高年资主任医师接诊，痛风病，处方别嘌醇200mg（2片）3/日；药师照方发药。患者一次服药2片后5分钟，即感头晕，恶心胸闷，大汗淋漓，急送院急诊，及时治疗，转危为安。是药物导致的过敏反应。n焦点：向患者用法交代有误。说明书写到：用量为50mg（半片）12/日，然后可酌情增加，但每周只能增加50mg；并强调，首次量只能为50mg
18、，并说“国外曾有别嘌醇突然死亡的案例”。患者认为一开始就是200mg 3/日，剂量高达600mg/天。医生和药师都没有交代首次只能服50mg（半片）；n老主任倍感委屈，并拿出家中的“药物手册”证明自己没有错误，因为书上用法为200300mg，每日23次。再让其看说明书才明白他所用的手册是60年代出版，早已过时。1973年的内科学仍是老用法，到90年代版本或手册都改成和说明书一致的用法 药物副作用的经历n副作用是难以确认的，需举例说明会出现的症状n过去曾发生过副作用，应向医生说明，或带上纪录n不要忘记确认非处方药可能发生的副作用n药物名称不确定的情况下，应向患者确认是什么药，以及在什么情况下用的
19、药实例（2-1）n女性病人，因子宫内膜异位症，注射达菲林（曲普瑞林）后出现皮疹。服用抗过敏药后缓解。问题：1.是否是达菲林过敏？2.可否继续用药治疗？药师：你同时还合用别的药物吗？药师：你同时还合用别的药物吗？患者：记不清了患者：记不清了 药师：过敏反应是肯定，虽然症状不重。达菲林说明药师：过敏反应是肯定，虽然症状不重。达菲林说明书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺雷得）则有报道出现皮疹，常不需中断治疗即可恢复。雷得）则有报道出现皮疹，常不需中断治疗即可恢复。你的情况是否一定与达菲林有关，尚需做近一步分析。你的情况是否一定与达菲林有关，尚
20、需做近一步分析。实例（2-2）n药师：由于病人要按疗程治疗，时间限定也比较严格，便就有关情况请教皮肤科主任。专家认为过敏反应不是十分严重，可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。肽类过敏反应也是比较好控制的。建议病人可继续治疗，若出现过敏反应，及时与医生联系实例n男性年轻人，持力欣奇来问，是否有青霉素成分？n药师：力欣奇成分为头孢羟氨苄，属头孢类抗生素，但与青霉素具有结构相同的部分，有的书上也把他们归入同一类，你为什么要来问这个问题？n患者：我对青霉素高度过敏。n药师：给医生讲了么？n患者：没有。n药师：那你确实应慎用，因为虽然不是所有对青霉素过敏的人对头孢类也过敏。建议你去与医生商量一下，改用其
21、他类别的抗菌药，更安全一些，疗效也差不多。病人没理解医生的交代n医师解释说明过与患者完全理解是两回事n患者是否正确理解了医师的说明n需要药师在最后把关n有必要充分利用药历本来帮助患者完全理解医师的指示实例n75岁女性，来咨询，口服倍他乐克，恶心，是否是副作用岁女性，来咨询，口服倍他乐克，恶心，是否是副作用n药师：为什么吃这种药？药师：为什么吃这种药？n患者：高血压，从患者：高血压，从46岁开始，有家族史，现在岁开始，有家族史，现在75岁了岁了n药师：现在血压多少药师：现在血压多少n患者：患者：180，控制不好，用过不少药都出现副作用，控制不好，用过不少药都出现副作用n药师你都用过哪些药？药师你
22、都用过哪些药？n患者：降压灵患者：降压灵头痛头痛 硝本地平硝本地平腿肿腿肿 卡托普利卡托普利咳嗽咳嗽 罗布麻罗布麻作用不好作用不好n药师：个别人服用倍他乐克是有胃部不适，就吃这一种药吗？是否应增加一点别的降压药。药师：个别人服用倍他乐克是有胃部不适，就吃这一种药吗？是否应增加一点别的降压药。n患者：今天大夫又给我开了两种药患者：今天大夫又给我开了两种药n药师：给我看一下，博苏（美托络尔），降压零号，大夫还让你服倍他乐克么？每天吃多少药师：给我看一下，博苏（美托络尔），降压零号，大夫还让你服倍他乐克么？每天吃多少？n患者：还吃，每天两次，每次患者：还吃，每天两次，每次2片片n药师：心率怎么样？药
23、师：心率怎么样？n患者：有点快患者：有点快n药师：倍他乐克和今天开的博苏是同类药，作用相似，是否重复了，我建议你再去问一下大药师：倍他乐克和今天开的博苏是同类药，作用相似，是否重复了，我建议你再去问一下大夫，到底还吃不吃倍他乐克，吃多少，一定要问清楚夫，到底还吃不吃倍他乐克，吃多少，一定要问清楚n患者：病人与大夫联系后，回来告诉我，大夫让停用倍他乐克患者：病人与大夫联系后，回来告诉我，大夫让停用倍他乐克药师的未来目标n以药房为载体n以公众为对象n以药师为实施者n药学专业技术实践n融合健康教育、健康促进、慢性疾病管理等内容的新服务模式n提高公众健康水平有重要现实意义不断提高核心竞争力n首先要关注消费者的健康、核心是将合格药品提供给消费者n科学合理用药是重要指责n提供优质、明确、多样化服务END谢谢