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1、 cesarean scar pregnancy 瘢痕妊娠瘢痕妊娠 CSP瘢痕妊娠（瘢痕妊娠（CSP）。瘢痕妊娠瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产，子宫内膜炎造成的缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育狭义：受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠；”瘢痕妊娠（瘢痕妊娠（CSP）造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。发生率为1:2216-1:1800，占有剖宫产妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1
2、%。随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠的发生率呈持续升高趋势。临床分型临床分型依据：CSP瘢痕处受精卵种植的深浅分型分型临床表现临床表现超声特点超声特点型瘢痕处宫腔内 孕囊存活型孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方及子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富型瘢痕处肌层内孕囊型孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富型包块型或者类滋养细胞疾病型子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱发病机制尚不明确，剖宫产术后子宫切口
3、愈合不良，6.9-19.4%有瘢痕缺损，瘢痕宽大，或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处是通过微小裂孔进入子宫肌层而着床发病机制发病机制高危因素高危因素1、剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤、子宫内膜息肉剔除术、宫腔镜手术、子宫内膜炎2、干扰子宫瘢痕机化的因素：手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、切口感染、缝合时将内膜带入切口、切口血肿形成3、臀先露为指征的剖宫产，子宫下段形成不良4、单层连续缝合临床表现临床表现既往有剖宫产史，而早孕期无特异性临床表现不规则阴道出血，首发症状，38.6%，点滴状或者大出血，有或无明确停经史腹痛，轻中度1
4、5.8%，8.8%单纯腹痛，无症状，B超检查偶然发现，36.8%诊断诊断早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症辅助诊断判断疗效及随访检测宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处妊娠囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速20cm/s）低阻（搏动指数1）血流图血-HCG矢状面与横断面的T1，T2加权连续扫描均能清晰的显示CSP子宫前壁内的妊娠囊。不建议首选，B超难以诊断时可选用B超最常用85.5%MRICS史史病变
5、位置病变位置病变与瘢痕病变与瘢痕关系关系B超超症状症状CSP有宫颈内口上方，子宫前壁下段的肌层内剖宫产瘢痕处肌层内病变血流丰富，子宫肌层变薄阴道流血，轻中腹痛宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈内口下方的宫颈管内瘢痕下方宫腔空虚，胎囊或包块周围血流丰富，前壁下段肌层完整无痛性阴道流血难免流产难免流产宫腔下部无关胎囊或包块周围无血流下腹正中阵发性坠痛，阴道流血GTD子宫的任何位置无关包块周围血流极其丰富，血-HCG异常高，肺内有转移灶无特异性鉴别诊断鉴别诊断治疗诊治原则：早诊断、早终止、早清除早诊断：是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP终止妊娠：应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，
6、以减少损失，尽可能保留患者的生育能力为目的治疗：有药物治疗、手术治疗、两者联合子宫动脉栓塞术（UAE）可辅助治疗CSP药物治疗药物治疗一般不推荐单纯药物治疗适应症：生命体征平稳，肝肾功正常：孕周越小、血HCG水平越低成功率越高；可术前预处理降低出血量；术后血HCG下降不理想时药物：MTX（米非司酮）杀胚药物的作用于34天达高峰用法：20mg*5天分次；50mg/m2单次途径：局部囊内给药，全身用药（肌注）子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术UAEUAE子宫动脉栓塞术（UAE）与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；II型和III
7、型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理可减少清宫手术或CSP妊娠物清除术中的出血风险方法：可使用新鲜明胶海绵颗粒（直接约1-3mm）栓塞双侧子宫动脉注意：建议在UAE后72小时内完成清除CSP妊娠物的手术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果手术治疗手术治疗分为：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术（1）清宫手术包括B超监护下清宫术（2）妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、宫腔镜、腹腔镜或者宫腹腔镜联合、经阴途径术前预处理术前预处理术前预处理 方法：MTX+米非司酮、术前行双侧子宫动脉栓塞、术中行双侧子宫动脉结扎等目的：降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊
8、娠组织与子宫肌壁分离，减少手术过程中出现难以控制的大出血的风险，清宫术清宫术适应症：对于孕周8周的I型CSP，超声提示病灶凸向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度3.的患者；方式：可行选择性的超声监护下清宫出血多可在子宫颈管内放置球囊局部压迫止血（注入30-90ml生理盐水保留12-24小时）或者宫腔填纱止血宫腔镜诊疗宫腔镜诊疗宫腔镜手术适应症：I型CSP；II型CSP妊娠组织浸润子宫肌层较浅；妊娠囊直径较小，周围血流不丰富；血-HCG值较低；患者生命体征平稳禁忌症：II型CSP；瘢痕部位缺损大于80%的I型CSP；妊娠囊较大，血流丰富；已经发生CSP破裂。大出血，出现休克征象；血-HCG持续升
9、高；合并其他宫腔镜手术禁忌宫腔镜治疗优势宫腔镜治疗优势通过宫腔镜环状作用电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚胎组织，避免了盲目刮宫引起的局部组织损伤大出血以及穿孔的风险，同时，也避免了对妊娠囊周围内膜的损伤，降低了术后宫腔粘连的风险 利用宫腔镜的直视放大效应，进行点对点电凝止血，可减少术中术后出血直视切除妊娠组织去除凝血块，保证手术的有效性 同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室，预防术后月经淋漓不尽，降低CSP复发的风险不影响再次妊娠，术后正常宫内妊娠率达50-80%腹腔镜诊疗术腹腔镜诊疗术适应症：适应症：II型CSP；子宫下段瘢痕部位缺损大于80%的I型CSP；妊娠组织向深肌层内浸
10、润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界限不清晰；妊娠囊直径较大，血流不丰富；血-HCG不高，患者生命体征平稳优势：优势：充分的手术视野暴露 游离并下推膀胱，避免了施术中对膀胱的损伤 在切除妊娠囊组织的同时，配合局部杀胚药物注射，实现对妊娠囊破坏的彻底性 切除被妊娠组织浸润的瘢痕组织，加固与重建子宫下段，恢复正常解剖结构，降低CSP复发及妊娠后期子宫破裂风险 宫腹腔镜联合治疗宫腹腔镜联合治疗适应症适应症各类具有腹腔指征者；I型CSP，妊娠囊直径较大者；I、II型CSP预处理后，妊娠囊缩小不明显；可疑CSP破裂，但患者生命体征平稳；妊娠囊周围血流丰富；子宫下段瘢痕与周围组织粘连或者合并盆腔炎
11、性疾病后遗症优势优势诊断CSP的同时，能对子宫腔内外的病变与形态特征进行全方位观察，制定适宜的手术方案 对妊娠囊较大的I 型CSP，腹腔镜双侧子宫动脉结扎后手术，能够有效减少术中出血 术中突发大出血时，腹腔镜下及时子宫动脉结扎亦可作为大出血的有效补救措施 及时处理宫腔镜手术并发症，如子宫膀胱穿孔的修补 腹腔镜切除妊娠囊附着处瘢痕时，经宫腔镜定位指引使手术范围更为准确，避免对周围组织损伤1、经阴：、经阴：适应症：妊娠包块直径小于6-7cm的患者，包块越小手术难度越小2、经腹：、经腹：保守性药物或者手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难以控制的子宫出血；不具备宫腹腔镜技术条件及设备；方式：经腹病灶切除术或者全子宫切除经阴及经腹手术治疗经阴及经腹手术治疗随访随访（1）定期检测血-HCG直至正常（2）超声检查至病灶晚期消失（3）若HCG下降缓慢并持续呈平台水平，考虑妊娠组织残留（4）再次妊娠结局良好，警惕再次CSP（5-25%）、胎盘植入和子宫破裂可能