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1、CNS医保卫生医保卫生(wishng)(wishng)政策政策workshopOct20121第一页，共五十三页。CNS医保卫生政策医保卫生政策workshop1.ASP&Access简介简介2.2.医保报销与市场准入体系医保报销与市场准入体系3.3.与与CNS相关政策相关政策 以及业务影响以及业务影响(yngxing)(yngxing)4.4.未来政策趋势未来政策趋势5.2第二页，共五十三页。ASP&Access职责职责(zhz)(zhz)介绍介绍3ASP了解Payer需求，根据总部的市场准入策略制定符合当地的市场准入策略了解政策动向，分析业务影响根据HO数据，制作PRA工具，为Access
2、/KA工作提供支持策划执行全国性/跨区域市场准入项目定期与市场部、Access、KA等内部同时沟通政策与策略，从市场准入策略角度提供支持Access省级医保目录（PRDL），省级基本药物目录（PEDL）及省级新型农村合作医疗（NRCMC）等目录的列名，最优化的报销待遇定期拜访省及主要地市劳社、卫生及医改相关机关负责人，通过拜访策划准入项目，建立与公司良好的合作关系跟进分析当地劳社、卫生及医改相关政策动向，按公司要求及目标影响政策定期与销售、KA等内部同事沟通从政府事务角度为销售提供政策及准入上的合作和支持PayerMarketingSales第三页，共五十三页。政府政府(zhngf)(zhng
3、f)事务部目前的工作职责事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障省级人力资源和社会保障(sh hu bo zhn)(sh hu bo zhn)厅厅：厅领导、医保处、工伤处 关注内容关注内容：省级医保和工伤目录的制定、全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定省级社保局（中心）省级社保局（中心）：局（中心）领导、医保处 关注内容关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录 管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保险报销的相关政策按照70参保人员的覆盖，负责负责7个地市医保管理部门个地市医保管理部门：市人社局医保处、市社保管理局医保处 总计覆
4、盖：约40位客户第四页，共五十三页。政府政府(zhngf)(zhngf)事务部目前的工作职责事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省卫生厅省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处 关注内容关注内容：临床(ln chun)药事的管理（“一品双规”、处方管理办法、抗菌药物整治、临床(ln chun)路径等）、基本药物管理、城市社区和新农合管理市卫生局市卫生局（主要是省会和副省级市）：医政处、药政处、农卫处和社区处 关注内容关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合 总计覆盖：约30位客户第五页，共五十三页。政府事务工作政府事务工作(gngzu)(gngzu)的特点的
5、特点“文件文件”是唯一的官方通用语言是唯一的官方通用语言v“文件”是唯一最有利的依据和证据v我们部门对文件的发布和解读（如果觉得重要，可以进一步沟通）v有时(yush)我们会要求大家取得这样的依据并非“摆官架子”v“文件”的下发是有一定的流程和要求“写个小条条”是很难的、官员很少有幻灯片 第六页，共五十三页。政府事务工作政府事务工作(gngzu)(gngzu)的特点的特点时间计划性差时间计划性差v涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长（我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进）v官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关v官员的工作与社会(shhu)
6、突发事件和社会(shhu)舆论相关v不排除部分官员的官僚、拖沓、推诿作风第七页，共五十三页。政府事务工作政府事务工作(gngzu)(gngzu)的特点的特点上下级观念强上下级观念强v官员体制本身(bnshn)就有明显的等级观念，省级、市级、区级 “需要下级向上级请示汇报”v官员往往认为医院是他们的管理单位 需要医院打电话向官员请示v有时需要自上而下，有时需要自下而上“浅规则”第八页，共五十三页。政府事务工作政府事务工作(gngzu)(gngzu)的特点的特点官员做事要有官员做事要有“由头由头”“借口借口”v有时需要专家或患者提出(t ch)要求v有时需要看其他省份和地市v有时需要借助一些事件第
7、九页，共五十三页。政府事务政府事务(shw)(shw)工作的特点工作的特点政策的特点政策的特点(tdin)(tdin)v雷声大、雨点小v虎头蛇尾，仅对此届政府负责“有限的政府”v上有政策、下有对策v解铃还需系铃人第十页，共五十三页。医保报销医保报销(boxio)(boxio)与市场准入体系与市场准入体系11第十一页，共五十三页。多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补充企业补充保险保险特殊特殊人群人群职工基职工基本医疗本医疗保险保险城镇居城镇居民基本民基本医疗保医疗保险险新型农新型农村合作村合作医疗医疗城乡社会医疗城乡社会医疗(ylio)(ylio)救助体
8、系救助体系基本基本(jbn)(jbn)医疗保障制度医疗保障制度框架框架基基本本医医疗疗保保障障体体系系第十二页，共五十三页。13覆盖人口覆盖人口(rnku)(rnku)与医保筹资总额与医保筹资总额单位(dnwi):亿元第十三页，共五十三页。人社部人社部(MOHRSS)&基本基本(jbn)(jbn)医疗保险目录医疗保险目录(RDL)第十四页，共五十三页。RDL(ReimbursementDrugList)目录目录机构机构类别类别自负比例自负比例国家基本医疗保险药品目录(NRDL)人社部(MOHRSS)甲类:503乙类:1624西药:(甲类:349/乙类:791)中成药:(甲类:154/乙类:83
9、3)在省份执行省基本医疗保险药品目录(PRDL，31PRDLs)省人社厅ProvincialMOHRSS15%调整2010年规定:243调整名额(包括通用名、剂型、适应症的进出)甲类:0乙类+省份调整部分:自负比例(通常0-30%)15以通用名列名，区分不同以通用名列名，区分不同(b tn)剂型剂型根据过去调整周期，每根据过去调整周期，每4-5年调整年调整第十五页，共五十三页。基金基金(jjn)(jjn)筹资筹资(上海模式上海模式)职工(zhgng)企业(qy)个人缴费:月工月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数:60%社会平均工资)企业缴费:月工月工资*12%（
10、单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定）个人个人帐户统筹基金筹基金账户0.5%-4.5%99.5%-95.5%第十六页，共五十三页。医保基金支付医保基金支付(zhf)(职工职工,中人）中人）第十七页，共五十三页。医保基金医保基金(jjn)(jjn)付费付费(上海上海职工中人职工中人)*最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金(jjn)支付80%，个人自负20%Unit:RMB第十八页，共五十三页。新农合新农合(NRCMC)概况概况(gikung)(gikung)第十九页，共五十三页。基本(jbn)医疗保险(劳社部)(0.46 billion)城镇职工城镇居民基本医疗保险(退休(tuxi)
11、老人与儿童)农村村(nngcn)人口人口新农合新农合 概况概况新新农合合(卫生部生部)(0.83 billion)u2003年建立新农合制度.u2008,在全国范围内全面实施u截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%u基金管理基金管理 -2859 个统筹地区(市/县)筹筹资来源来源政府政府补助助个人个人缴费每人/每年240元50元第二十页，共五十三页。u报销范围报销范围 -住院费用 -住院+门诊 -住院+门诊+门诊慢病特病u报销比例报销比例(bl)-一级医院:60%-70%-二级医院:50%-60%-三级医院:40%-50%u报销目录报销目录 -NEDL 100%
12、纳入新农合目录 -27个省公布了省新农合目录 -新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用 -县级新农合报销药物目录800-1200种（含西药、中药和民族药）新农合新农合 概况概况(gikung)第二十一页，共五十三页。NRCMCFundRegionsHainanHainanHeilongjiHeilongjiangangJilinJilinLiaoningLiaoningHebeiHebeiShandongShandongFujianFujianJiangxiJiangxiAnhuiAnhuiHubeiHubeiHunanHunan
13、GuangdoGuangdongngGuangxiGuangxiShanghaiShanghaiHenanHenanShanxiShanxiInner Inner MongoliaMongoliaShaanxiShaanxiNingxiaNingxiaGansuGansuQinghaiQinghaiSichuanSichuanGuizhouGuizhouYunnanYunnanTibetTibetXinjiangXinjiangJiangsuJiangsuZhejiangZhejiangTianjingTianjingTaiwanTaiwanBeijingBeijingChongqingCho
14、ngqing第二十二页，共五十三页。基本基本(jbn)(jbn)药物目录药物目录 (EDL)第二十三页，共五十三页。EDL(EssentialDrugList)目录目录机构机构类别类别自负比例自负比例国家基本药物目录(NEDL)卫生部MOH西药:205中成药:1020省基本药物目录(PEDL,31PEDLs)省卫生厅在国家目录基础上各省增补100-300+以通用名列名，区分不同剂型以通用名列名，区分不同剂型目录目录(ml)原则上原则上3年调整一次年调整一次24第二十四页，共五十三页。基本药物制度基本药物制度(zhd)(zhd)实施范围实施范围机构机构EDL实施机构数实施机构数实施比例施比例政府
15、办基层医疗卫生机构政府办城市社区卫生服务机构17,705100%政府办乡镇卫生院37,215100%总数数54,920100%17,70537,215政府办城市社区卫生服务机构政府办乡镇卫生院截至2011年7月，实现了基本药物制度在所有政府办基层(jcng)医疗卫生机构全覆盖第二十五页，共五十三页。EDL政策政策(zhngc)(zhngc)背景背景政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物(NEDL+PEDL)13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35%，二、三级医院15%-20%招标(zho bio)
16、：-各省分基药（PEDL）标和省标（PRDL）少部分省基药（PEDL）标和省标（PRDL）连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标价格:国家发改委:最高零售价(bygenericname)省招标办:省采购价零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央+地方政府)第二十六页，共五十三页。2012 NEDL 背景背景(bijng)(bijng)27扩展现有(xin yu)的307种国家基本药物本次调整的目录将适用于各级医疗机构（包括二、三级各级医疗机构（包括二、三级医院），医院），各省可能会规定就2、3级医院使用比例。预计公布时间；2012.10第二十七页，共五十三页。市场准入市场准入第二十八页，共五十三
17、页。药品(yopn)市场准入NRDL西药:1140;中药(zhngyo):987通用名列名*NRDL:National Reimbursement Drug List*PRDL:Provincial Reimbursement Drug List*MOHRSS:Ministry of Human Resource&Social Security*MOH:Ministry of HealthPRDLNRDL基础上各省15%调整(tiozhng)名额通用名列名目录列名流程机构 人社部省人社厅省医保执行系统 商品名、品规、价格省医保中心统筹地区医保执行系统 商品名、品规、价格统筹地区医保中心医保与医
18、保与执行系行系统招标省标医院医保执行系统 招标机构 省招标办省卫生厅*中标*上海医保负责药品招标第二十九页，共五十三页。4/16/2023Preparedby30药品(yopn)市场准入医院(yyun)采购药品(yopn)分销医院医保执行系统医院进药医院药事委员会通过决定医院采购医药企业一级分销商二级分销商.三级分销商二级分销商二级分销商.三级分销商-采购第三十页，共五十三页。与与CNS相关政策相关政策(zhngc)(zhngc)以及业务影响以及业务影响31门诊大病（门诊特殊疾病）总额(zng)预付县级公立医院改革第三十一页，共五十三页。门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)大病大病门诊费用资金
19、有限，部分参保患者门诊个人负担过重个人帐户住院费用部分费用较高的门诊疾病或疾病相关治疗项目社会统筹（统筹基金）第三十二页，共五十三页。门诊特殊疾病门诊特殊疾病(jbng)(jbng)的范围的范围*实施门诊特殊疾病政策的地区范围：全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病（门特）政策全国1949个统筹地区实行了门特政策地级以上312（91.8%）；县级1637（80.4%）门特疾病的病种数量全国纳入医保统筹基金(jjn)支付的门诊特殊疾病共175个最少1，最多43多数8-15（全国平均11）Source：门诊大病(d bn)管理支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会
20、保障部社会保障研究所，2009第三十三页，共五十三页。门诊特殊疾病门诊特殊疾病(jbng)(jbng)的范围的范围*门特的分类多数是一种疾病也有疾病具体治疗项目或治疗方式(fngsh)（如：恶性肿瘤放化疗）Source：门诊大病管理(gunl)支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009精神病门诊治疗地位需继续推动抑郁,ADHD重要性意识需继续唤醒第三十四页，共五十三页。确定确定(qudng)(qudng)门特病种范围的影响因素门特病种范围的影响因素临床因素个人负担因素基金承受能力社会影响因素1.诊断明确,有确定治疗(zhlio)方案2.治愈率低,需长
21、期门诊治疗3.病程过急性期,可在门诊治疗4.发病率/死亡率高1.伦理因素(yns)2.社会安全因素1.根据基金状况定病种2.根据基金状况逐步扩大病种范围3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入第三十五页，共五十三页。资格资格(z g)(z g)认定认定经办机构制定门特病种目录每病种相应诊断标准患者门特资格认定审批第三十六页，共五十三页。资格资格(z g)(z g)认定认定认定(rndng)标准广州市基本医疗保险门诊(mnzhn)制定慢性病准入标准第三十七页，共五十三页。资格资格(z g)(z g)认定认定认定(rndng)方式定点医疗机构承担(chngdn)门特疾病资格认定主要职责经办机构承担门特
22、疾病资格认定主要职责第三十八页，共五十三页。就医就医(ji y)(ji y)管理管理凭证(pngzhng)就医定点就医定点购药定点医疗机构定点药店定点药店第三十九页，共五十三页。支付支付(zhf)(zhf)办法：办法：支付范围支付范围就医、用药、诊疗必须在“三个目录”范围内“属于门诊特殊疾病必须的治疗、检查”无明确界定，诊治中可能增加不必要的治疗及检查大目录管理为各门特疾病制定具体用药、诊疗项目的范围超出范围不予支付小目录管理第四十页，共五十三页。地市地市门特特报销待遇待遇门诊统筹待遇筹待遇（首（首诊：二：二级以下医院）以下医院）门特列特列名情况名情况南京无起付线，全额报销（医院定（医院定额支
23、付支付400/月月/人，医院人，医院设额度）度）职工：起付标准：1200元补助比例：社区卫生服务机构：70%非社区卫生服务机构：60%最高补助限额：2000元元退休：起付标准：1000元补助比例：社区卫生服务机构：75%非社区卫生服务机构：65%最高补助限额：3000元元建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员：起付标准：800元补助比例：社区卫生服务机构：100%非社区卫生服务机构：95%最高补助限额：4000元元欣百达、择思达、百优解、再普乐（片剂、口崩片）支付(zhf)办法：支付方式支付方式 第四十一页，共五十三页。地市地市门特特报销待遇待遇门诊统筹待遇筹待遇门特特列名情况列名
24、情况苏州3000元以内全额给付职工：起付标准600元，补助比例60，最高支付限额2800元。退休：起付标准400元，补助比例70，最高支付限额3300元。百优解、再普乐片剂、无锡无精神类疾病门诊特殊待遇约定的社区卫生服务中心(站),或经批准转至其批准至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用,起付标准：300元。在职和退休人员统筹基金支付比例分别为70%和85%,年最高支付限额分别为4500元和5500元。-支付办法(bnf)：支付方式支付方式 第四十二页，共五十三页。总结总结(zngji)(zngji)与建议与建议共同推动各界对于精神类疾病的关注：与现有的PR活动的结合关注医生的另一面共同推动
25、政策执行：对门慢门特政策积极意义形成共识对已列名统筹地区推动执行：了解政策，运用政策关注医院执行未列名地区：重点目标确定，Access重点关注，各方配合，抓住/创造(chungzo)列名机会第四十三页，共五十三页。第四十四页，共五十三页。Hainan HeilongjiangJilin Liaoning HebeiShandong Fujian Jiangxi Anhui Hubei Hunan Guangdong Guangxi Shanghai Henan Shanxi Inner Mongolia Shaanxi Ningxia GansuQinghaiSichuan Guizhou Y
26、unnan Tibet Xinjiang Jiangsu Zhejiang Tianjin Taiwan Chongqing Beijing overall global budget with flexibilityNo pilot plan yetPilot,with expansion plansPilot,without expansion planPilot program coming soonAnOverviewoftheImplementationofGlobalBudget/VolumeControlinChinaAdopted across-the-board45Globa
27、lbudgetwillspreadtoallChinain2013第四十五页，共五十三页。Q309Q110Q2112012ShanghaiVolumeControlPolitin3HospitalsNo.1hospital,Renji,Huashan(alltier3)Expandedto8hospitalsNewadded:Zhongshan,Changhai,Xinhua,No.10,YueyangAccountable:EachhospitalspresidentGoal1:controltheGRofinsuranceexpenditure13%Goal2:controltheGRof
28、reimbursabledrugexpenditure7%Goal3:controlthedrugexpenditurepercentagePlantoexpandtoalltier3hospitalsandtier2hospitalsSHMOHRSSGlobalbudget+FeeforServiceRefusereimbursementpaymentbeyondceilingSavingswillbekeptbyhospitalSHMOHThepercentageoftotalreimbursabledrugexpenditure45%oftotalhealthcareexpenditur
29、eLimittotalhealthcareexpendituregrowthrateVolume control means two things:1,global budget2,drug expenditure percentage control 46第四十六页，共五十三页。CurrentMedicalReformPolicyTrendCountyLevelPublicHospitalReformCommercialMedicalInsuranceforurban&ruralresidents第四十七页，共五十三页。County-levelPublicHospitalReformMain
30、 tasks in 2012 to further deepen the medical reform 深化医药卫生体制改革2012年主要(zhyo)工作安排国办发201220号by focusing on the country-level public hospital,government plan to promote public hospitals reform on management system,subsidies mechanism,HR system,drug supply,pricing mechanism.Government will select around
31、300 country-level cities to pilot the reform 第四十八页，共五十三页。Guidelines on country-level public hospital reform pilot关于县级公立医院综合改革试点(sh din)的意见国办发201233号1.Main Objective:.to meet 90%medical needs&realize managing severe disease within the city(nearly all the rural population+majority resident,around 900m
32、illion population)3.Remove drug mark-up policy,pilot subsidy channels reforms in country-level hospital from service charge,drug mark up,govt.subsidy to service charge&govt.subsidy.encourage EDL usage.Country-level hospital should prioritize the purchase&usage of EDL drugs&raise usage ratio of EDL d
33、rugs.Country-levelPublicHospitalReform第四十九页，共五十三页。未来未来(wili)(wili)政策发展趋势政策发展趋势50第五十页，共五十三页。医保政策医保政策(zhngc)(zhngc)走势走势总额预付制：医保部门对基金管理的监控手段不断增强，再加上基金总量有限，目前医保部门针对医院的总额预付和人均次费用限定的要求非常严格，会促使医生更愿意选择价格便宜的药品，特别是国产仿制品，这对我们是一项不利的因素。这对我们是一项不利的因素。门慢（门特、门规）病种的办理：建议更多关注此项政策，引导医生建议病患办理门诊大病，会帮助患者在费用支付上得到更多基金支持，选择我
34、们药品的几率增大，这对我们是一项利好因素这对我们是一项利好因素。大额医疗补助：绝大部分地市(d sh)均有大额医疗补助，如果我们的患者花费比较巨大，可以建议申请大额医疗补助报销；虽然有一定的限制条件，但负担较重的患者可以尝试争取，会在医疗花费上得到基金支持，这对我们是一项利好因素。这对我们是一项利好因素。城乡居民大病保险：可以关注地市的进展，争取将精神障碍类疾病纳入，因为此类患者往往家庭困难，因病致贫的可能性最大。如果能够纳入城乡居民大病保险，也会帮助患者解决部分费用，这对我们是一项利好因素这对我们是一项利好因素。51第五十一页，共五十三页。卫生卫生(wishng)(wishng)政策走势政策
35、走势卫生系统的医政部门对“精神卫生”和“精神类疾病”的关注度不断增强，之后下发的“精神卫生法”和“治疗工作规范”会促进更多患者就医，得到规范良好的诊治，对我们这些正规，效果良好的药品带来更多患者，这对我这对我们是一项利好因素。们是一项利好因素。另外关注卫生系统医政部门制定的临床路径、诊疗规范和处方集，如果我们的药品能够纳入，将成为权威性的指导文件，规范医生的诊疗行为，这对我们是一项利好因素。这对我们是一项利好因素。关注新农合政策中重特大疾病保障基金的建立，关注“重性精神疾病”保障水平的提高和报销金额的增加(zngji)，会帮助患者减轻负担，选择更好的药品而不是更便宜的药品，这对我们是一项利好因
36、素。这对我们是一项利好因素。关注省级新农合药品目录中我们药品的纳入，可以帮助参保农民减轻治疗的经费负担，这对我们是一项利好因素。这对我们是一项利好因素。52第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结CNS医保卫生政策workshop。根据过去调整周期，每4-5年调整。（单位缴费基数(jsh)按单位内个人月缴费基数(jsh)之和确定）。省招标办:省采购价。2/27/2022。门诊大病（门诊特殊疾病）。全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病（门特）政策。也有疾病具体治疗项目或治疗方式（如：恶性肿瘤放化疗）。3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入。Adoptedacross-the-board。52第五十三页，共五十三页。